Intermitterend vasten in wetenschap en praktijk

Intermitterend vasten (‘intermittent fasting’, IF) krijgt veel aandacht in de media en daardoor in de spreekkamer. Is er al voldoende wetenschappelijk bewijs voor een advies? Om obesitas effectief aan te pakken, is het belangrijk om het gewichtsverlies langdurig vast te houden. Slechts de helft van de mensen weet het bereikte gewichtsverlies langer dan 1 jaar vol te houden. Dat ligt onder andere aan verminderde compliantie en metabole adaptatie.1 Kan de compliantie verbeterd worden en de metabole adaptatie voorkómen worden door de beperking van de voedselinname (calorische restrictie) een intermitterend karakter te geven? En heeft IF ook andere voordelen dan alleen gewichtsreductie?

In dit artikel beschrijven wij de huidige wetenschappelijke inzichten in de effecten van diverse vormen van IF op gewicht en cardiometabole gezondheid, vergeleken met continue calorische restrictie (CCR). Hiertoe hebben wij in oktober 2020 een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De volledige zoekopdracht staat in het supplement bij dit artikel.

Fysiologie van vasten

Na 8-12 uur vasten treedt bij een gebrek aan glucose en eiwit een fysiologische ketose op door de afbraak van vetzuren.2,3 De rol van ketonen tijdens vasten is veelzijdig: ze fungeren als brandstof voor bepaalde organen (met name de hersenen) en als moleculen die een signaal vormen voor de regulatie van bepaalde eiwitten en stoffen die betrokken zijn bij gezondheid en veroudering.4,5 Tijdens het vasten is de concentratie van ketonen hoog, maar zijn de concentraties van vetzuren, aminozuren, glucose en insuline juist laag. Deze metabole aanpassingen leiden tot een remming van anabole processen (synthese, groei en reproductie) en een stimulatie van processen die de cel beschermen (onderhoud, recycling en reparatie) (figuur). Het is van belang dat beide typen processen elkaar afwisselen (‘metabole switch’). Evolutionair gezien lijkt die afwisseling een reactie te zijn van het lichaam op stressvolle perioden van voedselschaarste en veel lichamelijke activiteit.5

Figuur

Fysiologische processen tijdens vasten en in gevoede toestand

Continue calorische restrictie

De meest onderzochte vorm van vasten is CCR, een continu 15-40% lagere energie-inname dan de dagelijkse behoefte, zonder deficiënties in macro- en micronutriënten. In verschillende diermodellen is aangetoond dat een CCR leidt tot een langere levensduur.5 Bij mensen zijn weinig langdurige gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT’s) uitgevoerd. Een uitzondering is de CALERIE-RCT, waarin bij 218 jongvolwassenen (BMI: 22-28 kg/m²) een CCR van 25% onderzocht werd. De intention-to-treat-analyse toonde aan dat na 2 jaar een gemiddelde CCR van 12% was bereikt, met als resultaat 10% gewichtsverlies en verbeterde uitslagen van cardiometabole parameters.6

Vaak wordt bij langdurige CCR een verlaging van de verzadigingshormonen leptine en glucagonachtig peptide 1 (GLP-1) gezien, die niet alleen de eetlust beïnvloeden – en daarmee de compliantie – maar ook het metabolisme.7,8 Deze metabole adaptatie kan ertoe leiden dat in het dagelijks leven het effect van CCR in de loop van de tijd afneemt.1 Mede hierdoor rees de vraag of een beperking van de tijd waarin gegeten wordt, in plaats van de hoeveelheid voedsel, leidt tot een betere compliantie en minder metabole adaptatie.

Vormen van intermitterend vasten

IF is een parapluterm voor verschillende vastenregimes. In de tabel staan de meest toegepaste vormen, naast een beschrijving van CCR. In een recente meta-analyse werden alle vormen van IF als één dieetgroep vergeleken met ofwel geen dieet, ofwel een CCR gedurende > 12 weken bij mensen met overgewicht.9 In vergelijking met geen dieet leidde IF tot méér gewichtsverlies (gewogen gemiddeld verschil: -4,83 kg; 95%-BI: -5,46- -4,21), minder vetmassa (-2,54 kg; 95%-BI: -3,78- -1,31), lagere triglyceridenconcentraties (-0,20 mmol/l; 95%-BI: -0,38- -0,03) en een lagere systolische bloeddruk (-6,11 mmHg; 95%-BI: -9,59- -2,64); er was geen verschil in middelomvang (-1,73 cm; 95%-BI: -3,69-0,24) en de LDL-cholesterolwaarde (-0,08 mmol/l; 95%-BI: -0,30-0,15).

IF leidde in vergelijking met CCR tot iets meer gewichtsverlies (verschil in gewicht: -0,55 kg; 95%-BI: -1,01- -0,09) en iets meer afname in vetmassa (verschil: -0,66 kg; 95%-BI: -1,14 - -0,19), zonder verschil in middelomvang (verschil: -0,57 cm; 95%-BI: -1,56-0,41), triglycerideconcentraties (verschil: -0,04 mmol/l; 95%-BI: -0,13-0,06), LDL-cholesterolwaarde (verschil -0,00 mmol/l; 95%-BI: -0,11-0,11) of systolische bloeddruk (verschil: 0,24 mmHg; 95%-BI: -2,08-2,55). Er waren geen relevante verschillen in compliantie met het voorgeschreven dieet.9

De meest onderzochte IF-regimes zijn ‘time restricted feeding/eating’ (TRF), ‘alternate-day fasting’ (ADF) en ‘5:2 periodic fasting’ (5:2-PF), die we achtereenvolgens bespreken.

Tabel

De meest voorkomende vormen van intermitterend vasten volgens de literatuur5

Time-restricted feeding

Bij TRF wordt gedurende 12-20 uur per dag gevast, hetgeen inhoudt: niet eten en alleen energie-vrije dranken drinken. In de overige uren kan vrijuit gegeten worden (‘ad libitum’). Er zijn twee vormen van TRF: ‘early-TRF’ en ‘late-TRF’, waarbij het eten wordt beperkt tot respectievelijk de ochtend en vroege middag óf de namiddag en avond (zie de tabel).

Uit een meta-analyse van 5 RCT’s bleek dat TRF, vergeleken met een eetpatroon zonder restrictie in eettijd en met een interventieduur van 4-8 weken,10 méér gewichtsverlies (verschil: -1,07 kg; 95%-BI: -1,74- -0,40) en lagere nuchter glucosewaarde gaf (verschil: -0,09 mmol/l; 95%-BI: -0,18- -0,01), maar dat er geen verschil was in andere cardiometabole variabelen. Daarbij moet wel de kanttekening gemaakt worden dat vooral early-TRF gunstige effecten heeft, terwijl late-TRF geen effect of zelfs negatieve effecten lijkt te hebben op de glucosehuishouding, bloeddruk en lipidewaarden.5 Dit werd ook gezien in een recente RCT waarin het effect van late-TRF gedurende 12 weken werd vergeleken met dat van normale eettijden bij 116 mensen met overgewicht. Er werden geen verschillen gevonden tussen de groepen.11

Observationele studies suggereren dat er een verband is tussen het overslaan van ontbijt enerzijds en obesitas en ongunstige cardiovasculaire parameters anderzijds.12 Mogelijk leidt late-TRF tot een desynchonisatie van de biologische klok.5 Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat het chronotype van de deelnemers invloed kan hebben op het effect van TRF, waardoor een zelfgekozen dagelijkse periode van vasten wellicht tot betere resultaten kan leiden.13

De gunstige effecten van early-TRF zijn recentelijk bevestigd in een 5-weekse ‘proof-of-concept’-studie bij 12 mannen met overgewicht (gemiddelde BMI: 32,2 kg/m²) en pre-diabetes.14 Alleen in de early-TRF-groep daalden de nuchtere insulinewaarde (-3,4 mU/l (SD: 1,6); p = 0,05), de systolische en diastolische bloeddruk (met respectievelijk 11 mmHg (SD: 4) en 10 mmHg (SD: 4); p = 0,03), en markers voor oxidatieve stress. Interessant was dat deze effecten niet verklaard werden door gewichtsverlies. De glucose- en lipidewaarden bleven onveranderd.14

Behoud van spiermassa is belangrijk bij gewichtsverlies, vooral in een oudere populatie. In de genoemde meta-analyse werd geen verschil in vetvrije massa gevonden.10 Ook in een recente RCT waarin late-TRF vergeleken werd met CCR, beide gecombineerd met krachttraining, werd geen verschil in lichaamssamenstelling gevonden.15 Dit suggereert dat de energiebeperking bepalend is voor het effect op gewicht en lichaamssamenstelling.

Gewichtsreductie leidt tot een compensatoire verlaging van het basale energieverbruik door een verlaging van de vetvrije massa en adaptieve thermogenese, naast een toename van honger, wat het langdurig behouden van gewichtsverlies bemoeilijkt.16 Wat de invloed is van IF op het energieverbruik, is nauwelijks onderzocht. Er lijkt geen verschil te zijn tussen TRF en CCR wat betreft veranderingen in leptine, een hormonale regulator van de energiebalans.17 Ook in basaal energieverbruik werd geen verschil gevonden wanneer late-TRF werd vergeleken met een normaal voedingspatroon of CCR, naast krachttraining.15,18

Alternate day fasting

Bij ADF wordt één dag met een inname van maximaal 25% afgewisseld met één dag van minimaal 100% van de energiebehoefte. In een recente meta-analyse werden 8 RCT’s geanalyseerd waarin ADF vergeleken werd met CCR bij volwassenen met overgewicht. De RCT’s duurden alle minder dan 6 maanden. ADF leidde tot een grotere afname van de BMI (-0,73 kg/m²; 95%-BI: -1,13- -0,34), de vetmassa (-1,27 kg; 95%-BI: -2,09- -0,46), en het totaal cholesterol (-0,21 mmol/l; 95%-BI: -0,38- -0,04).19 Een belangrijke bevinding hierbij was dat deelnemers in de ADF-groepen spontaan minder energie innamen tijdens de eetdagen. Wanneer zij volgens protocol op de eetdagen 100% van de energiebehoefte innamen, werd de insulinegevoeligheid negatief beïnvloed in vergelijking met de controlegroep, ondanks gewichtsverlies.20

Recentelijk werden 100 volwassenen met obesitas (gemiddelde BMI: 34 kg/m²) in een RCT gerandomiseerd in 3 groepen: ADF (25% van de energiebehoefte tijdens de vastendagen en 125% tijdens de eetdagen, gemiddeld 75%), CCR (iedere dag 75% van de energiebehoefte) of een controlegroep, gedurende 6 maanden.21 Zowel na 6 maanden als na 1 jaar bleek ADF niet superieur, maar wel gelijkwaardig aan CCR, wat betreft gewicht en cardiovasculaire risicofactoren.21

5:2 periodic fasting

5:2-PF betreft een regime waarbij 5 dagen per week ad libitum wordt gegeten en 2 dagen per week gevast wordt (met variabele energierestrictie). In een Amerikaanse studie werd bij 150 mensen (gemiddelde BMI: 32 kg/m²) het verschil onderzocht tussen een 5:2-PF- en een CCR-regime, bij gelijke netto energie-inname.22 Na 12 weken interventie bleek echter dat de daadwerkelijke energie-inname bij deelnemers in de 5:2-PF-groep 10% lager lag dan in de CCR-groep; de lichamelijke inspanning lag 13% lager. Zowel na 12 weken als na 50 weken (fase van gewichtsbehoud) werden geen verschillen gevonden tussen de twee dieetgroepen in gewichtsverlies (5:2-PF: -5,2% (SD: 1,2); CCR: -4,9% (SD: 1,1); p = 0,89).22 Ook een studie bij mensen met overgewicht en diabetes type 2 liet op de lange termijn geen verschil tussen 5:2-PF en CCR zien in gewicht en cardiometabole parameters.23

In de spreekkamer

In de praktijk kan het lastig zijn om mensen gedurende langere tijd een dieet, welk dan ook, te laten volgen. Hoe drastischer het gedrag aangepast wordt, des te moeizamer dit te bestendigen is. IF kan moeilijk zijn in sociale situaties. Zo kan het voor werkenden lastig zijn om overdag een warme maaltijd te gebruiken en voor ouders om niet met hun gezin mee te kunnen eten. De compliantie bij IF blijkt echter niet beter of slechter te zijn dan bij CCR en neemt net als bij CCR af in de loop van de tijd.9,22 Op korte termijn blijken mensen bij IF spontaan hun energie-inname tijdens de eetperioden te verminderen. Mogelijk is dit het gevolg van de beperkte periode waarin gegeten kan worden, of van verminderde eetlust door hogere ketonenspiegels.24 Het is onbekend of dit ook het geval is als mensen de IF-regimes jarenlang moeten volhouden.

Een ander aandachtspunt is dat er geen voorschriften zijn voor de soort voeding die mensen gebruiken tijdens de eetperioden. Alhoewel in de meeste studies een dieet volgens de geldende voedingsrichtlijnen werd geadviseerd, wordt in de praktijk vaak een voeding van lage kwaliteit gebruikt (‘westers dieet’ met ultra-bewerkte voedingsmiddelen), wat deficiënties of metabole ontregeling kan veroorzaken.25 Onbekend is wat de effecten zijn van ad libitum IF op dieetkwaliteit. Een verwijzing naar een diëtist kan overwogen worden voor advies over de dieetkwaliteit en praktische inpasbaarheid.

Verder is het onbekend hoe het gebruik van medicijnen waarvan de dosering samenhangt met voeding, aangepast moet worden bij IF. Als bijvoorbeeld iemand met diabetes mellitus insuline gebruikt, zal het insulineschema aangepast moeten worden aan het IF-patroon en regelmatig geëvalueerd moeten worden. Ook het gebruik van antidiuretica en ACE-remmers tijdens IF kan problemen geven, bijvoorbeeld wanneer tijdens een vastendag weinig tot geen natrium en kalium ingenomen wordt.

Er zijn nog een aantal vragen waarop de wetenschap in de komende jaren antwoord moet gaan geven:

(a) Hoe kunnen IF-regimes het beste worden op- en afgebouwd, met het oog op de compliantie en de metabole aanpassingen van het lichaam?

(b) Wat zijn de effecten van IF-regimes met en zonder beweeginterventies of psychologische interventies, ingekaderd in een gecombineerde leefstijlinterventie?

(c) Hoe veilig is IF, met name op de lange termijn en bij kwetsbare groepen – zwangere vrouwen, ouderen – met en zonder overgewicht, en wat zijn de effecten van IF op botmassa, cognitieve processen en de ontwikkeling van eetstoornissen?

Tot slot

Uit het beperkte aantal langetermijnstudies dat tot nu toe is gedaan, blijkt dat verschillende vormen van intermitterend vasten dezelfde gematigd gunstige effecten hebben als continue calorische restrictie op gewicht en op het cardiovasculaire risicoprofiel bij mensen met overgewicht. Er zijn aanwijzingen dat enige mate van calorische restrictie hierbij belangrijk is en compensatoir ‘over-eten’ voorkómen moet worden. Daarnaast lijkt het van belang dat de timing van de maaltijd samenvalt met het circadiane ritme, waarbij eten in de ochtend en middag de voorkeur geniet boven eten in de middag en avond of nacht. Een-op-een vergelijkingen tussen de verschillende vormen van IF ontbreken nog, evenals inbedding in een gecombineerde leefstijlinterventie.

De compliantieproblemen lijken dezelfde als bij elk ander dieet: in de loop van de tijd wordt het moeilijker om de gedragsverandering vol te houden, mogelijk ook doordat er hormonale en metabole adaptatie optreedt die vergelijkbaar lijkt te zijn met die bij CCR. Ook is er weinig bekend over de veiligheid, met name op de lange termijn en bij kwetsbare populaties.

Door de genoemde beperkingen kunnen we op dit moment nog geen aanbevelingen doen op het gebied van IF bij de behandeling van overgewicht en daaraan gerelateerde cardiometabole aandoeningen. In de toekomst zullen langdurige, gecontroleerde onderzoeken uitsluitsel moeten geven over de langetermijneffecten én de veiligheid van verschillende IF regimes bij diverse groepen mensen.

Zoals de casus aan het begin van dit artikel laat zien, zijn er patiënten die uit zichzelf besluiten een IF-regime te volgen. In dat geval is het aan te raden om bovenstaande kanttekeningen te bespreken, passende begeleiding te organiseren, hen te begeleiden bij de eventuele medicatieaanpassingen en hun gezondheidsstatus zo goed mogelijk te monitoren. Het is belangrijk hierbij aandacht te besteden aan de dieetkwaliteit – denk aan het gebruik van onbewerkte voedingsmiddelen – en andere leefstijlfactoren.