Insturen of niet

Maandagochtend. Het eerste wat ik te horen krijg is dat de 89-jarige meneer Van Dijl zich gisteren al niet lekker voelde en nu amper nog plast. Hoelang deze revalidant niet meer plast is niet helemaal duidelijk. De laatste weken was zijn reden van opname – een collumfractuur – steeds meer op de achtergrond gedrongen door jichtaanvallen, diarree en decompensatio cordis. Daarbij speelde een bekende nierinsufficiëntie een beperkende rol in de behandelopties. Ik overleg met mijn opleider. We sluiten een verstopte urinecatheter uit. Vervolgens voer ik een slechtnieuwsgesprek met patiënt. Ik vertel dat zijn nieren niet meer werken en dat hij, als hij hier op de revalidatieafdeling blijft, zeer waarschijnlijk niet lang meer te leven heeft. Hij trekt zijn wenkbrauwen op en zegt zich al een stuk beter te voelen dan gisteren. En als de dokter denkt dat het moet, wil hij nog wel naar het ziekenhuis. Ik maak duidelijk dat de kansen in het ziekenhuis ook zeer gering zijn en dat het daar niet bepaald de fijnste plek is om je laatste dagen door te brengen. Meneer Van Dijl wil het een kans geven. Ik bied hem bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis aan voor rehydratie.

Mijn promotieonderzoek van een paar jaar geleden ging ook over behandelingen met een kleine kans op effect en waarom zowel arts als patiënt vaak tegen beter weten in vasthouden aan behandeling. Nu beschouw ik de praktijk niet van buitenaf als onderzoeker maar reflecteer ik op mijn eigen handelen als arts. Hoe komt het dat ik meneer Van Dijl niet heb kunnen overtuigen om bij ons in het verpleeghuis te blijven? Daarin spelen meerdere overwegingen mee. Allereerst een soort bescheidenheid: wie ben ik om als beginnende dokter en zonder aanvullende diagnostiek, te zeggen dat er nagenoeg geen kansen meer zijn? Daarnaast wil ik ruimte bieden aan de behoefte van patiënt en zijn familie om achteraf te kunnen zeggen ‘we hebben er alles aan gedaan’. En misschien wel het belangrijkste: hoeveel makkelijker is het om iets te doen dan iets te laten?

Tijdens het onderwijs spelen we het slechtnieuwsgesprek na. Het wordt mij duidelijk dat de discrepantie tussen hoe relatief goed patiënt zich voelde (waarschijnlijk al verdoofd door de uremie) en mijn boodschap van het nabije einde erg groot was en in het gesprek aandacht verdiend had. Wellicht had dat wel ingang gegeven tot een begrenzing van de behandelneiging. Overigens is meneer Van Dijl diezelfde nacht nog overleden aan zijn nierinsufficiëntie, maar zelfs die kennis achteraf is niet doorslaggevend voor wat ik het beste had kunnen doen en vooral kon laten voor deze man. Goede zorg is iets wat steeds opnieuw gedaan en bijgeschaafd moet worden. Dat alles maakt het vak zo leerzaam en boeiend.