Initiatieven tot verhoogde doelmatigheid van de dermatologische patiëntenzorg

Klinische praktijk
P.C.M. van de Kerkhof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1873-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De afgelopen 10 jaar is het takenpakket van de dermatoloog aanzienlijk uitgebreid. Besproken worden mogelijkheden om de doelmatigheid van de dermatologische patiëntenzorg te vergroten en een capaciteitsprobleem te voorkomen.

- In een Brits experiment bleek dat, voor de top 10 van huidaandoeningen, de toegankelijkheid van huisartsen met speciale expertise in dermatologie beter was dan van de polikliniek Dermatologie en dat de wachttijd bij de huisartsen aanzienlijk korter was. Wel was de zorg door deze huisartsen duurder. Voor deze huidaandoeningen waren de uitkomstmaten in termen van ziektespecifieke kwaliteit van leven vergelijkbaar. Het onderzoek laat geen uitspraak toe over de feitelijke diagnostische vaardigheden van de gespecialiseerde huisartsen.

- Teledermatologie kan het aantal verwijzingen naar de dermatoloog met de helft reduceren. Echter, voor een aanzienlijk percentage van de teledermatologische consultaties wordt een andere diagnose gesteld dan bij een gebruikelijke ‘in vivo’-consultatie. Voor de follow-up van patiënten met ulcus cruris kan teledermatologie een belangrijke mogelijkheid zijn.

- Dermatologische zorg kan doelmatiger worden door in teams te gaan werken. Dermatologische verpleegkundigen kunnen worden opgeleid en eigen spreekuren houden, onder supervisie van de dermatoloog. Ook kan dermatologische zorg worden georganiseerd in regionale samenwerkingsverbanden met huisarten, waarbinnen de opleiding van huisartsen met speciale expertise in dermatologie en teledermatologie belangrijke innovaties zijn.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1873-6

Het laatste decennium is het takenpakket van de Nederlandse dermatoloog aanzienlijk uitgebreid. De diagnostische onderzoeksmogelijkheden strekken zich uit van moleculaire technieken en functieonderzoek van de huid tot beeldvormende onderzoekstechnieken. De operatieve dermatologie met verschuiving van weefsel is thans onderdeel van de algemene dermatologie. Innovaties in de medicamenteuze therapie, bijvoorbeeld behandeling met fusie-eiwitten en antilichamen (‘biologicals’), maken deel uit van de dermatologische patiëntenzorg.

Met de sterke ontwikkeling van de dermatologie kan er een capaciteitsprobleem ontstaan. Hoe kunnen de sterk toegenomen mogelijkheden in de dermatologische diagnostiek en therapie worden gerealiseerd door de medische professie? In dit kader is het van belang na te gaan in hoeverre optimalisering van taakverdelingen met de huisartsgeneeskunde mogelijkheden biedt. Het verdient aanbeveling om na te denken over meer geformaliseerde samenwerkingsverbanden tussen de tweede en de eerste lijn. De vraag doet zich voor of het Britse experiment van ‘de huisarts met speciale expertise’ aanbeveling verdient en vervolgens de vraag welke andere initiatieven kunnen leiden tot hogere doelmatigheid in de dermatologische patiëntenzorg.

huisarts met speciale expertise in dermatologie

De National Health Service heeft in Groot-Brittannië het concept gepropageerd dat huisartsen een speciale expertise kunnen ontwikkelen en daarvoor ook een certificering kunnen verkrijgen; het achterliggende idee is dat een ‘gewone’ huisarts naar hen kan verwijzen dan wel naar het ziekenhuis. De huisartsen met speciale belangstelling voor dermatologie werken 2 jaar als assistent-geneeskundige in de dermatologie in een opleidingskliniek. Men beoogt hiermee de capaciteit van de dermatologische zorg te vergroten zonder het aantal dermatologen te hoeven uitbreiden en verder was het idee dat de zorg door deze gespecialiseerde huisartsen laagdrempeliger en patiëntvriendelijker zou zijn.

Ziektegerelateerde kwaliteit van leven en kosten

Een van de eerste huisartspraktijken met ‘special interest service’ voor dermatologie was in Bristol gevestigd. Daar werden 2 studies verricht naar kwaliteit van leven, toegankelijkheid en patiëntvriendelijkheid respectievelijk kosten van de zorg geleverd door de gespecialiseerde huisartsen dan wel een dermatoloog op een standaardpolikliniek Dermatologie van het ziekenhuis.1 2 De patiënten met een frequent voorkomende dermatose (uit de ‘top 10’) die wensten deel te nemen aan het onderzoek, werden gerandomiseerd voor onderzoek door de huisartsen of de dermatoloog.

Voor de kwaliteit van leven, die werd gemeten met een dermatologische index en met een index die de door de patiënt ervaren verbetering aangaf, was er geen verschil tussen de groepen.1 De patiënten hadden het gevoel dat de huisartsen beter de tijd namen dan de dermatoloog. Verder waren de patiëntenzorgfaciliteiten, zoals de spreek- en onderzoekskamers en de wachtruimten, van de huisartsen beter dan die van de dermatoloog, was de gemiddelde wachttijd tot de eerste afspraak bij de huisartsen 72 dagen en bij de dermatoloog 113 dagen, en waren er bij de huisartsen minder patiënten die niet verschenen op een afspraak. Ook bleek dat 59 van de patiënten die een huisarts bezochten een vervolgafspraak kreeg (12 van hen kwam bij de dermatoloog), terwijl 44 van de patiënten die de dermatoloog bezocht een vervolgafspraak kreeg.

De kosten van de zorg door de huisartsen bedroegen £ 208,– (€ 308,–) en die van de zorg door de dermatoloog £ 118,– (€ 175,–).2 De kosten voor patiënten en hun begeleiders die een huisarts bezochten, waren £ 48,– (€ 71,–) en voor degenen die de dermatoloog bezochten £ 51,– (€ 76,–). De kosten betreffende werkverzuim waren £ 27,– (€ 40,–) respectievelijk £ 34,– (€ 50,–).

De auteurs concludeerden dat de huisartsen met speciale expertise in dermatologie weliswaar duurder waren dan de dermatoloog, maar dat dit afgewogen moet worden tegen de betere toegankelijkheid en de over het geheel vergelijkbare aan gezondheid gerelateerde uitkomstmaten.

Medische kwaliteit

Niet onderzocht is de feitelijke medische kwaliteit. Waar het uiteindelijk om gaat, is in hoeverre de diagnostiek en het therapiebeleid correct waren. Dat de verbetering in kwaliteit van leven vergelijkbaar is in beide groepen, betekent niet dat de diagnostiek en het therapiebeleid optimaal waren. Verder dient in acht te worden genomen dat de top 10 van dermatosen is onderzocht. De vraag blijft hoe goed de huisarts met speciale belangstelling voor dermatologie is als het gaat om het onderkennen van zeldzamere dermatosen. Dit luistert met name nauw bij zeldzame huidmaligniteiten of paraneoplastische syndromen. Immers, het fout diagnosticeren van huidmaligniteiten bij enkele patiënten kan ernstige gevolgen hebben en dit komt in een dergelijke grove kwaliteitsmeting van de totale populatie niet aan het licht. Een snelle en correcte diagnostiek voor zeldzame huidaandoeningen is geborgd door opleiding, postacademisch onderwijs en ervaring van de specialist-dermatoloog. De adequate zorg op basis van de correcte diagnose behoort het belangrijkste criterium te zijn waarop de kwaliteit van de gezondheidszorg wordt beoordeeld.

In het genoemde onderzoek hadden de patiënten het gevoel dat de consulten bij de gespecialiseerde huisartsen langer duurden. De dermatologische zorg voor de gemiddelde patiënt, dat wil zeggen alle aan de behandeling gebonden kosten, was 76 duurder bij de huisartsen dan bij de specialist. Hierbij dient aangetekend te worden dat de lagere kosten bij de dermatoloog voor een belangrijk deel te verklaren zijn doordat in het genoemde onderzoek assistent-geneeskundigen in opleiding een aanzienlijk deel van de zorg verlenen. De wachttijd van 72 dagen bij de huisarts in plaats van 113 dagen bij de dermatoloog is een verbetering, maar nog steeds onacceptabel lang.

Ik concludeer dat de huisarts in het Britse ‘special interest’-programma vooral patiënten met chronische huidaandoeningen zorg biedt en dat dit een relatief duur alternatief is.

teledermatologie

Dermatologie is een vakgebied waarbij beelden en beeldvormende technieken centraal staan.

Onderzoeksresultaten

Als grote voordelen van de teledermatologische consultatie noemen Nederlandse onderzoekers dat de diagnose en therapie sneller kunnen plaatsvinden dan bij de klassieke wijze van consultatie.3 4 Terecht stelden deze onderzoekers dat de verantwoordelijkheid van de dermatologische patiëntenzorg berust bij de arts die de patiënt ziet. Teledermatologisch onderzoek kan immers bij een aantal patiënten tot een andere diagnose leiden dan gesteld zou zijn na het gebruikelijke ‘in vivo’-onderzoek, waarbij de dermatoloog de patiënt zelf ziet.

Met de beschikbare technieken van teledermatologische consultatie is ervaring opgedaan in Friesland tussen huisarts en dermatoloog.3 4 Gedurende een periode van 2 jaar werden 505 consulten teledermatologisch aangevraagd door 29 huisartsen in Friesland.4 Twee digitale opnamen en klinische informatie volgens een standaardformaat werden gestuurd naar de dermatoloog. Na een mediane follow-upduur van 1,5 jaar werden interviews afgenomen van de verwijzende huisartsen. Bij de patiënten die de huisarts in eerste instantie had willen verwijzen, had de teledermatologische consultatie het aantal verwijzingen naar de dermatoloog met maar liefst 51 gereduceerd.

In een ander onderzoek werd de waarde van teledermatologie onderzocht bij afwijkingen waarbij een huidmaligniteit werd vermoed.5 Bij 163 patiënten werden de teledermatologische beelden en het klinische beeld bij inspectie van de patiënt vergeleken. Bij 48 van de patiënten waren de diagnosen identiek. Bij 17 van de teledermatologische consulten was de juiste diagnose als één van de mogelijkheden genoemd. Bij 20 was de diagnose niet correct of de diagnose kon niet gesteld worden. Bij de resterende 15 was het beeld van onvoldoende kwaliteit om de diagnose te stellen.5

Bij het aansturen van het beleid bij het behandelen van ulcus cruris blijkt teledermatologie bruikbaar te zijn, met een concordantie tussen teledermatologisch onderzoek en klinische inspectie van tenminste 76.6

Waarde in de praktijk

De vraag doet zich voor wat de waarde is van teledermatologische consultatie als de gestelde diagnosen maar in 76-90 van de gevallen overeenkomen met de diagnosen gesteld in het ‘in vivo’-contact. Het missen van de aandoening bij teledermatologische consultatie is dus bepaald geen zeldzaamheid. Hoe is dit te verklaren? Het klinisch-dermatologisch onderzoek bij de patiënt maakt een inspectie onder variabele belichtingscondities noodzakelijk. Bij de klassieke consultatie worden de microverschijnselen van de huid met een loupe of met diascopie geïnspecteerd, en een al of niet glanzend karakter van de huid kan men alleen waarnemen en goed beoordelen onder variabele lichtinval. De derde dimensie, de diepte en hoogte, wordt bij teledermatologie gemist, maar ook induraties worden alleen waargenomen door palpatie. Omdat huidmaligniteiten geen zeldzaamheid zijn, is teledermatologie een gevaar voor een kwalitatief goed dermato-oncologisch onderzoek. Ook een gemiste chronische huidaandoening kan de kwaliteit van leven voor een aanzienlijke tijd verminderen.

Teledermatologie heeft een functie als voortgangscontrole bij een reeds gestelde diagnose, namelijk als een hulpmiddel bij tussentijdse evaluaties waarbij de verantwoordelijkheid terecht blijft liggen bij de collega die de patiënt ziet. Ook bij de follow-up van wondgenezing lijkt teledermatologie een toegevoegde waarde te hebben.6 Teledermatologie kan ook als ‘second best’ functioneren als de patiënt geen dermatoloog kan consulteren, omdat er geen dermatoloog is, de afstand te groot is of de patiënt te ziek is om naar de dermatoloog te komen. Een nadere analyse is aangewezen voor plaatsbepaling van teledermatologie in Nederland.

regionale dermatologische zorg

Met de toenemende dermatologische zorgvraag biedt een dermatologisch teamconcept belangrijke kansen. Een goede uitwerking en organisatie van de regionale dermatologische zorg zijn van groot belang om de toenemende dermatologische zorg te kunnen organiseren. De volgende kansen kunnen geoptimaliseerd worden.

Gespecialiseerde verpleegkundigen

Terwijl in het klassieke concept de specialist ondersteund wordt door de praktijkassistentes, biedt een dermatologisch team met gespecialiseerde verpleegkundigen met verschillende functieniveaus belangrijke kansen. Een gerandomiseerd onderzoek naar de meerwaarde van een verpleegkundig spreekuur voor patiënten met eczeem en psoriasis werd uitgevoerd te Nottingham.7 Een groep van 33 patiënten die een extra consult kregen op het verpleegkundig spreekuur werd vergeleken met 33 patiënten die dit extra consult niet kregen. De verbetering in termen van kwaliteit van leven was vergelijkbaar in beide groepen. Echter, gedurende een follow-upperiode van 6 weken bleek dat 33 van de controlebezoeken bij de dermatoloog kon vervallen voor de groep patiënten die het verpleegkundig spreekuur hadden bezocht. Ook bleken de patiënten na het verpleegkundig consult daadwerkelijk beter geïnformeerd te zijn over het vervolgbeleid.7 Een ander voorbeeld van efficiencywinst is de ‘nurse-led biopsy service’, waarmee de wachttijd in het Queen’s Medical Centre in Nottingham voor huidbiopsie van afwijkingen waarbij aan een maligniteit gedacht werd verlaagd kon worden van 8 tot 0 weken.8

Inhoudsdeskundige verpleegkundigen kunnen niet alleen de spreekuren ondersteunen, maar zij kunnen ook met een belangrijke mate van zelfstandigheid actief zijn op diverse expertisegebieden binnen de dermatologie.9 Hierbij valt te denken aan de allergologie, laserbehandelingen, lichttherapie, topische behandelingen in de dagbehandelingsunit en aan patiëntenzorg met biologische middelen. In dit kader is het van belang om gecertificeerde verpleegkundige vervolgopleidingen te realiseren die gericht zijn op deze deelgebieden in de dermatologie. De dermatoloog stuurt het team inhoudelijk aan, niet alleen door protocollen, maar ook door scholing en individuele coaching. De dermatoloog blijft direct verantwoordelijk voor de zorg die het team realiseert voor de behandeling van veelvoorkomende huidaandoeningen.

Kwaliteitsgroepen met interactie tussen eerste en tweede lijn

Het is in Nederland een belangrijke verworvenheid dat de NHG richtlijnen heeft ontwikkeld waarbij ook criteria voor de verwijzing zijn opgenomen. Een regionale kwaliteitsgroep gaat een stap verder. Hierbij is aan de orde een continu scholingsprogramma door de dermatoloog voor de huisartsen in de regio, waarbij afspraken over verwijzing en terugverwijzing worden verfijnd. Kenmerkend van een kwaliteitsgroep is het over en weer geven van terugkoppeling over het medisch handelen in de eerste en tweede lijn. In dit teamconcept kunnen initiatieven als hiervóór besproken – huisartsen met bijzondere dermatologische expertise en teledermatologie – hun plaats vinden.

conclusie

Het teamconcept waarbij de dermatoloog binnen het ziekenhuis de zorg organiseert met een team van dermatologische verpleegkundigen in het dermatologisch samenwerkingsverband van het ziekenhuis, is een belangrijke mogelijkheid kwaliteit en doelmatigheid van dermatologische zorg te verbeteren. Verbetering van doelmatigheid betreft hierbij reductie van vervolgafspraken en van wachttijden bij de dermatoloog. De dermatoloog is verantwoordelijk voor een regionale kwaliteitsgroep en bevordert de doelmatigheid van innovatieve dermatologische zorg in de regio. De waarde van teledermatologie in dit concept dient nader onderzocht te worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Salisbury Ch, Noble A, Horrocks S, Crosby Z, Harrison V, Coast J, et al. Evaluation of a general practitioner with special interest service for dermatology: randomised controlled trial. BMJ. 2005;331:1441-4.

  2. Coast J, Noble S, Noble A, Horrocks S, Asim O, Peters T, et al. Economic evaluation of a general practitioner with special interests led dermatology service in primary care. BMJ. 2005;331:1444-8.

  3. Knol A, Damstra RJ, Akker ThW van den, Haan J de. Teledermatologische consultatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:314-8.

  4. Knol A, Akker ThW van den, Damstra RJ, Haan J de. Teledermatology reduced the number of patient referrals to a dermatologist. J Telemed Telecare. 2006;12:75-8.

  5. Mahendran R, Goodfield MJ, Sheehan-Dare RA. An evaluation of the role of a store-and-forward teledermatology system in skin cancer diagnosis and management. Clin Exp Dermatol. 2005;30:209-14.

  6. Salmhofer W, Hofmann-Wellenhof R, Gabler G, Rieger-Engelbogen K, Gunegger D, Binder B, et al. Wound teleconsultation with chronic leg ulcers. Dermatology. 2005;210:211-7.

  7. Gradwell C, Thomas KS, English JSC, Williams HC. A randomized controlled trial of nurse follow-up clinics: do they help patients and do they free up consultants’ time? Br J Dermatol. 2002;147:513-7.

  8. Godsell GA. The development of the nurse biopsy role. Br J Nurs. 2005;14:690-2.

  9. Lawton S. The nurse’s contribution to the care of dermatology patients. Community Nurse. 2000;6:35-6.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Dermatologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Hr.prof.dr.P.C.M.van de Kerkhof, dermatoloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.
Knol

Groningen, september 2006,

Collega Van de Kerkhof bespreekt in zijn artikel (2006:1873-6) de teledermatologie. Hij beschrijft onder andere dat bij een door ons verricht onderzoek standaard twee digitale opnamen van de patiënt worden gemaakt. In ons artikel wordt echter duidelijk vermeld dat er tenminste drie opnamen werden gemaakt, namelijk een overzichtsfoto en twee detailfoto’s uit twee richtingen.1

Van de Kerkhof citeert het artikel van Mahendran et al.2, waarin een lage concordantie wordt genoemd tussen teledermatologische diagnose en ‘live’-diagnose. Recente grotere onderzoekingen gaven voor oncologische problematiek een overeenstemming van ruim 90%.3 4 De gouden standaard voor dermatologen bestaat niet.5 Het is daarom gebruikelijk om de interobserverovereenstemming te vermelden,6 hetgeen Van de Kerkhof nalaat. Deze bedroeg 92% in het onderzoek van Whited et al.7 Als we de intraobserverovereenstemming vergelijken met de waarden van Pak et al.,3 namelijk 90,6%, dan zien wij een vergelijkbare concordantie.

De opmerkingen over het dermatologisch onderzoek worden niet cijfermatig onderbouwd. Bij gebruikmaking van een korte film, via een digitale camera of webcam, kan de overeenstemming tussen een teledermatologische diagnose en een live-diagnose toenemen.8 Van de Kerkhof wijkt in zijn caput af van de Nederlandse richtlijnen, gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie,9 en schetst een onvolledig beeld van de mogelijkheden van teledermatologische consultatie. Deze vorm van consultatie kan wel degelijk en in toenemende mate worden toegepast bij diagnostiek en behandeling en niet alleen als voortgangscontrole bij een reeds gestelde diagnose.

A. Knol
R.J. Damstra
Th.W. van den Akker
J. de Haan
Literatuur
  1. Knol A, Damstra RJ, Akker ThW van den, Haan J de. Teledermatologische consultatie. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="314-8"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:314-8.[/LITREF]

  2. Mahendran R, Goodfield MJD, Sheehan-Dare RA. An evaluation of the role of a store-and-forward teledermatology system in skin cancer diagnosis and management. Clin Exp Dermatol. 2005;30:209-14.

  3. Pak HS, Harden D, Cruess D, Welch ML, Poropatich R. Teledermatogy: an intraobserver diagnostic correlation study, part I. National Capital Area Teledermatology Consortium. Cutis. 2003;71:399-403.

  4. Moreno-Ramirez, Ferrandiz L, Bernal AP, Duran RC, Martin JJ, Camacho F. Teledermatology as a filtering system in pigmented lesion clinics. J Telemed Telecare. 2005;11:298-303.

  5. Pak HS, Harden D, Cruess D, Welch ML, Poropatich R. Teledermatogy: an intraobserver diagnostic correlation study, part II. National Capital Area Teledermatology Consortium. Cutis. 2003;71:476-80.

  6. Salmhofer W, Hofmann-Wellenhof R, Gabler G, Rieger-Engelbogen K, Gunegger D, Binder B, et al. Wound teleconsultation in patients with chronic leg ulcers. Dermatology. 2005;210:211-7.

  7. Whited JD, Hall RP, Simel DL, Foy ME, Stechuchak KM, Drugge RJ, et al. Reliability and accuracy of dermatologists’ clinic-based and digital image consultations. J Am Acad Dermatol. 1999;41(5 Pt 1):693-702.

  8. Baba M, Seckin D, Kapdagli S. A comparison of teledermatology using store-and-forward methodology alone, and in combination with web camera videoconferencing. J Telemed Telecare. 2005;11:354-60.

  9. Damstra RJ, Akker ThW van den. Werkboek teledermatologische consultatie. Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. 2002;12:379-85.

P.C.M.
van de Kerkhof

Nijmegen, september 2006,

Collega’s Knol et al. wijzen erop dat teledermatologische consultatie in toenemende mate toepasbaar is voor diagnostiek en behandeling. Echter, op dit moment zijn er onvoldoende argumenten om te mogen concluderen dat de teledermatologische consultatie de ‘face to face’-consultatie kan vervangen zonder in te leveren op de kwaliteit van de diagnostiek. Natuurlijk is het zo dat de interobserveranalyse waar zij over spreken, steun geeft aan de mogelijke validiteit van teledermatologie bij de diagnostiek van huidaandoeningen. Maar voordat teledermatologie gepositioneerd kan worden als regulier onderdeel in de diagnostiek van huidaandoeningen, dient vastgesteld te worden dat het aantal gemiste aandoeningen bij teledermatologie niet groter is dan het aantal gemiste aandoeningen bij het face-to-facecontact met de dermatoloog. In het door Knol et al. geciteerde onderzoek van Pak et al. bleek dat teledermatologie een ‘lower diagnostic certainty level’ had.1 Ik blijf dan ook van mening dat ‘een nadere analyse is aangewezen voor plaatsbepaling van teledermatologie in Nederland’.

P.C.M. van de Kerkhof
Literatuur
  1. Pak HS, Harden D, Cruess D, Welch ML, Poropatich R. Teledermatogy: an intraobserver diagnostic correlation study, part II. National Capital Area Teledermatology Consortium. Cutis. 2003;71:476-80.