Initiële verschijnselen bij de post-streptokokkenglomerulonefritis
Open

Klinische les
04-03-1989
J. van der Poel en R.N. Sukhai

Dames en Heren,

Acute glomerulonefritis bij kinderen komt regelmatig voor.Dit ziektebeeld is dan ook niet onbekend bij huisarts en kinderarts.

Aan de hand van twee ziektegeschiedenissen willen wij de wisselende presentatie van deze aandoening illustreren.

Patiënt A, een 3½-jarig Surinaams meisje van Hindoestaanse afkomst, werd in het ziekenhuis opgenomen vanwege sedert 1 dag bestaande macroscopische hematurie, koorts en algemene malaiseklachten; bovendien had het meisje last van geïnfecteerde muggebeten, die zij tijdens een verblijf in Suriname had opgelopen. Tevoren was zij altijd gezond geweest; de laatste tijd had zij geen KNO-infecties doorgemaakt.

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet ziek, bleek, tenger kind gezien met multipele huidlaesies, op zowel armen als benen, en met een vergrote lymfklier onder de linker kaakhoek. Bij inspectie van de mondholte werden forse tonsillen geconstateerd. Onderzoek van hart, longen en abdomen leverde geen bijzonderheden op en er was geen slagpijn in de nierstreek. De bloeddruk bij opname bedroeg 10050 mmHg (normaal), en bleef daarna binnen de normale grenzen (figuur 1). De gegevens van laboratoriumonderzoek zijn samengevat in de tabel. Echografisch onderzoek van de nieren gaf geen afwijkingen te zien.

Binnen 2 weken na opname waren de waarden van urine en bloed weer volledig normaal en kon het meisje in goede conditie het ziekenhuis verlaten. Uit de ziektegeschiedenis van patiëntje blijkt hoe eenvoudig de diagnostiek en hoe betrekkelijk mild het verloop van een post-streptokokkenglomerulonefritis is. Er ontstaat snel verbetering en er doen zich geen ernstige complicaties voor.

Patiënt B, een 6½-jarig Marokkaans meisje, werd de avond vóór opname ziek. Ze moest frequent braken, had verschijnselen van rinitis en koorts (rond 38°C). 's Nachts verslechterde de algemene conditie en ontwikkelden zich verschijnselen van encefalopathie; patiëntje raakte in coma en kreeg convulsies. Bij opname 's ochtends werd het kind in allerijl geïntubeerd. Na toediening van anticonvulsiva trad een belangrijke verbetering in de neurologische toestand op, waarna extubatie volgde. In de loop van de eerste opnamedag verslechterde het klinische beeld echter opnieuw; dit uitte zich in een dalend bewustzijn, meningeale prikkeling, nekstijfheid, hemiparese rechts, verhoogde centraal-veneuze druk en ademhalingsinsufficiëntie. Intubatie en mechanische ventilatie waren opnieuw noodzakelijk. Bovendien bleek er nu macroscopische hematurie te bestaan en bleek de bloeddruk (die toen voor het eerst werd gemeten) verhoogd te zijn: 135100 mmHg (P95-waarde voor de leeftijd: systolisch 115 mmHg, diastolisch 80 mmHg).

Patiëntje was altijd gezond geweest. Wel dient te worden opgemerkt dat 5 maanden tevoren een ziekenhuisopname had plaatsgevonden in verband met een kaakabces, waarbij een hemolytische streptokok van groep A werd geïsoleerd.

Bij lichamelijk onderzoek werd een ziek kind met oedeem in het gelaat waargenomen. In de oogfundi werden geen afwijkingen gezien. De mondholte toonde een carieus gebit en rode tonsillen; er bestond een foetor ex ore. Bij auscultatie van de longen werden geen afwijkingen gehoord. Onderzoek van hart en abdomen leverde geen bijzonderheden op; de nierloges waren niet slagpijnlijk. Voor laboratoriumgegevens zie de tabel. Echografisch onderzoek van de nieren liet beiderzijds echorijke nieren zien, zoals wel past bij acute glomerulonefritis ten gevolge van oedeem. In verband met de meningeale prikkelingsverschijnselen werd een lumbaalpunctie verricht; het onderzoek van de liquor cerebrospinalis liet geen afwijkingen zien. Op de CT-scan van de hersenen werd beiderzijds occipitaal een minder contrastrijk (hypodens) gebied gezien, dat zou kunnen wijzen op een infarcering van het cerebrum in het stroomgebied van de A. basilaris.

Na enkele dagen werd de bloeddruk normaal (figuur 2) met behulp van antihypertensiva en vochtbeperking en herstelde patiënt zodanig dat besloten kon worden tot extubatie. De nierfunctie was na een paar dagen normaal, de hematurie was na enkele weken verdwenen. Patiëntje kon het ziekenhuis na 3 weken verlaten; poliklinisch werd de toediening van antihypertensiva geleidelijk gestaakt. Het C3-gehalte en de CH50-waarde in het bloed werden eveneens weer normaal in de poliklinische fase. Herhaling van CT-scan-onderzoek van de hersenen werd achterwege gelaten vanwege het voortreffelijk neurologisch herstel.

BESCHOUWING

Acute post-streptokokkenglomerulonefritis is een ziekte die voornamelijk bij kinderen voorkomt; de ziekte is zeldzaam bij kinderen onder de 3 jaar en de piekleeftijd ligt rond de 7 jaar. Jongens krijgen de aandoening tweemaal zo vaak als meisjes.1 Nefritis ontstaat steeds 1 tot 4 weken na een primaire streptokokkeninfectie, bijvoorbeeld angina tonsillaris (vooral in koude klimaten), impetigo (vooral in warme klimaten volgend op scabies of insektebeten en openkrabben van de huid), roodvonk, otitis media, etc.1 Alleen bepaalde, zogenaamde nefritogene stammen van de ?-hemolytische streptokok groep A zijn in staat om een glomerulonefritis te veroorzaken. In geval van angina tonsillaris, gevolgd door acute post-streptokokkenglomerulonefritis betreft het vooral streptokokken met M-proteïne type 12, soms echter ook type 1, 3, 4, 18 of 25; bij een huidinfectie is het vooral type 49, maar soms de typen 2, 55, 57 of 60.1

Hiernaast bepalen factoren bij de gastheer het al of niet ontstaan van glomerulonefritis, omdat gebleken is dat slechts 10 van de mensen die met een bepaald type nefritogeen streptokok zijn geïnfecteerd, later ook werkelijk een post-streptokokkenglomerulonefritis krijgen.2 Na een latente periode van 1-4 weken, met een gemiddelde van 10 dagen, ontstaat dan de glomerulonefritis met een klinisch beeld dat gekenmerkt wordt door algemene malaise, lichte koorts, misselijkheid, hematurie, afgenomen diurese en soms lichte buikpijn en dysurie. De hematurie is in twee derde van de gevallen microscopisch en wordt dus gemakkelijk over het hoofd gezien.1 De verminderde diurese, die zich voordoet bij 15 van de patiënten en waarbij minder dan 200 ml per dag wordt geplast, kan leiden tot een zich in enkele dagen ontwikkelende toestand van overvulling met als kenmerken oedeem van oogleden, handen, enkels en voorkant van tibiae, toenemend lichaamsgewicht en stiiging van de bloeddruk. Bij 82 van deze patiënten ontstaan hierbij complicaties als hoofdpijn, duizeligheid, convulsies, braken, rusteloosheid, diplopia en neurologische uitvalsverschijnselen. Deze verwikkelingen kunnen bij 5-10 van alle patiënten worden waargenomen.1 Ook kan er decompensatio cordis ontstaan waarbij verschijnselen als tachycardie, systolische souffle, galopritme, longstuwing of -oedeem, verhoogde centraal-veneuze druk en leververgroting voorkomen.

De pathologische afwijkingen van de glomeruli zijn direct verantwoordelijk voor de afname van de glomerulaire filtratiesnelheid en filtratiefractie. De antistreptolysine-titer (AST) begint 1-3 weken na de infectie te stijgen en bereikt een maximum na 3-5 weken; een titerstijging tot 500 E maakt een doorgemaakte streptokokkeninfectie waarschijnlijk, een stijging tot 800 E maakt dit vrijwel zeker. De AST kan soms nog meer dan 1 jaar verhoogd blijven.23 Bepaling van het gehalte van de complementfactoren is ook van groot belang omdat deze reeds gedurende de eerste 2 weken na de infectie dalen, met andere woorden nog voordat de AST-stijging plaatsvindt. De belangrijkste bepalingen zijn die van de totale complementactiviteit CH50 en die van de complementfactor C3.

Kenmerkend voor glomerulonefritis is de aanwezigheid van erytrocyten-, leukocyten-, korrel- en hyaliene cilinders in de urine. Bovendien kunnen erytrocyten, leukocyten en tubulusepitheelcellen worden aangetoond. De pH van de urine is laag en het soortelijk gewicht hoog. Er bestaat een proteïnurie waarbij meestal minder dan 3 g eiwit per dag wordt uitgescheiden, soms echter oplopend tot meer dan 5 g eiwit per dag, zodat een hypoproteïnemie ontstaat en van een bijkomend nefrotisch syndroom kan worden gesproken.12

De juiste pathogenese van de post-streptokokkenglomerulonefritis is nog niet bekend. Op het ogenblik is men ertoe geneigd om de acute post-streptokokkenglomerulonefritis te beschouwen als een autologe immuuncomplex-ziekte; hierbij stelt men zich voor dat sommige streptokokstammen van groep A in staat zijn om autoloog IgG te veranderen. De gewijzigde vorm wordt auto-immuun en geeft aanleiding tot vorming van antiglobulinen, die samen autologe immuuncomplexen vormen. Dergelijke complexen zijn zowel dierexperimenteel als bij patiënten in het glomerulaire systeem aangetroffen.134 De aandoening in de nier, die van deze vorming van immuuncomplexen het gevolg is, wordt enerzijds gekenmerkt door diffuse opzwelling en proliferatie van endotheliale, epitheliale en mesangiale cellen en door infiltratie van neutrofiele cellen, anderzijds door aanwezigheid bij elektronenmicroscopie van dichte ‘humps’ op de epitheliale zijde van de basaalmembraan van de glomerulus.124 Dit alles leidt tot beschadiging van de glomerulus met alle (klinische) gevolgen van dien.

De prognose van de ziekte bij kinderen is goed. Zelden blijft herstel van de nierfunctie in de acute fase uit; slechts bij 2-3 van alle kinderen blijkt zich een snel progressie ve glomerulonefritis of een chronische nierziekte te ontwikkelen.14 Vaak blijven geringe sedimentsafwijkingen van de urine nog lange tijd bestaan. Het is van belang kinderen na genezing gedurende 1 jaar poliklinisch te controleren om eventuele late complicaties op te sporen.

Keren wij nu terug naar onze patiëntjes dan zien wij dat bij beide kinderen de diagnose acute poststreptokokkenglomerulonefritis kon worden gesteld, maar dat het tijdstip waarop dit door ons gebeurde nogal van elkaar verschilt.

De klachten van patiëntje A wezen direct in de richting van een nieraandoening. Hierop gericht onderzoek maakte een snelle diagnose mogelijk. Patiëntje B daarentegen presenteerde zich met veel moeilijker te interpreteren klachten, die snelle behandeling noodzakelijk maakten. Hierbij werd verzuimd direct bij opname de bloeddruk te meten, zodat pas in een veel later stadium aan een nierafwijking werd gedacht en diagnostiek in die richting dus ook pas later werd verricht.

Dames en Heren, uit het voorgaande moge duidelijk geworden zijn dat er verschillende klinische beelden zijn bij acute glomerulonefritis. Het meten van de bloeddruk is bij ieder kind en zeker bij het comateuze kind, van groot belang en kan onnodig uitstel van behandeling voorkomen.

Literatuur

  1. Barratt TM, Holliday MA, Vernier RL. Pediatric nephrology.2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987: 407-19.

  2. Purley LE, Gottschalk CW. Diseases of the kidney. 3rd ed.Boston: Little, Brown, 1979: 585-602, 691-708.

  3. Couser WG. Mechanisms of glomerular injury inimmune-complex disease (clinical conference). Kidney Int 1985; 28:569-83.

  4. Vogl W, et al. Long term prognosis for endocapillaryglomerulonephritis of poststreptococcal type in children and adults. Nephron1986; 44: 55-6.