Informatiebehoefte van mannen met prostaatkanker en hun partners
Open

Onderzoek
03-03-2000
Y. Krol, F.S.A.M. van Dam, S. Horenblas, W. Meinhardt en M.J. Muller

Doel.

Het bepalen van de informatiebehoefte van mannen met prostaatkanker en hun partners.

Opzet.

Descriptief.

Methode.

In de periode februari-maart 1998 werden in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam 3 vragenlijsten, ontwikkeld voor dit onderzoek, afgenomen bij 40 behandelde prostaatkankerpatiënten en 24 partners. De vragenlijsten hadden betrekking op de behoefte aan informatie en kennis over de ziekte.

Resultaten.

Over het algemeen gaven patiënten en partners aan zoveel mogelijk informatie over ziekte en behandeling te willen. De informatiebehoefte bleek af te nemen met het toenemen van de leeftijd. De behoefte aan medisch-technische informatie was het grootst. Partners hadden een significant grotere behoefte aan informatie dan patiënten. Dit verschil in behoefte was groter voor psychosociale informatie dan voor medisch-technische informatie, en hing voor een deel samen met leeftijd. Aan de informatiebehoefte van patiënten werd voor een groot deel voldaan. Bij partners daarentegen bleek het verschil tussen de informatiebehoefte en het daadwerkelijk verkrijgen van informatie veel groter. De algemene kennis van patiënten en partners over prostaatkanker was goed te noemen.

Conclusie.

Mannen met prostaatkanker en hun partners bleken een grote behoefte te hebben aan vooral medisch-technische informatie. De behoefte nam af met leeftijd. Partners hadden een grotere informatiebehoefte dan patiënten. Aan de informatiebehoefte van patiënten werd voor een groot deel voldaan, aan die van partners niet altijd. Vooral informatie over psychosociale gevolgen van ziekte en behandeling schoot tekort.

Inleiding

Prostaatkanker is de op één na meest voorkomende vorm van kanker bij mannen. In 1995 werden in Nederland 5600 gevallen gediagnosticeerd, terwijl in dat jaar 2900 mannen stierven ten gevolge van deze ziekte.1 Onder mannen van 75 jaar en ouder is prostaatkanker zelfs de meest voorkomende vorm van kanker.

In Nederland is weinig onderzoek gedaan naar de informatiebehoefte van mannen met prostaatcarcinoom. In een Amerikaans onderzoek onder 256 patiënten met kanker in het algemeen gaf meer dan de helft aan geïnformeerd te willen worden over: (a) het wel of niet hebben van kanker, (b) de kans op genezing, (c) eventuele uitzaaiingen, (d) wat de behandeling precies doet in het lichaam en (e) het effect van de behandeling.2 Onderzoek bij 57 mannen met prostaatkanker toonde echter aan dat de meeste patiënten uiteindelijke beslissingen over de behandeling aan de specialist over willen laten.3 Het merendeel van de 200 urologen die meewerkten aan een ander onderzoek was ervan overtuigd dat zij belangrijke overwegingen, zoals behandelingsopties, levensverwachting met en zonder behandeling, voorkeur van de patiënt, nadelen van de behandeling en verandering in seksueel functioneren altijd bespraken met de prostaatkankerpatiënt.4 Slechts eenvijfde van de 1000 ondervraagde patiënten herinnerde zich echter dergelijke gesprekken. Opvallend was dat patiënten en urologen verschillende behandelingsdoelen hadden. De urologen bleken overwegend gericht op het verlengen van de verwachte levensduur, terwijl de helft van de patiënten behoud van kwaliteit van leven als belangrijkste behandelingsdoel aangaf. Slechts eenderde van de patiënten hechtte het meeste belang aan verlenging van de verwachte levensduur. De diagnose ‘kanker’ heeft niet alleen invloed op de patiënt zelf, ook het effect op zijn of haar gezin, met name op de partner, is groot.5 Desondanks blijken zorgverleners weinig aandacht te hebben voor de noden van de partners.5 6

Bij het verwerken van spanningen en problemen omtrent de ziekte en behandeling vormt de partner verreweg de belangrijkste bron van steun voor de kankerpatiënt.57 8 Bovendien lijkt de partner een belangrijke taak op zich te nemen wat betreft het verkrijgen van informatie. De partner stelt vaak vragen en zorgt dat informatie duidelijk is voor de patiënt.59 Daarnaast blijken specialisten meer informatie te verschaffen wanneer de partner bij een consult aanwezig is.10 Uiteraard is de kennis die patiënt en partner hebben van de ziekte en behandeling van belang bij de voorlichting. De voorlichting moet immers aansluiten bij hun beider kennisniveau. Uit onderzoek blijkt dat veel artsen medische termen gebruiken die niet bekend zijn bij de patiënt.11-13

In dit artikel beschrijven wij de kennis over ziekte en behandeling bij mannen met prostaatkanker en bij hun partners. Daarnaast onderzochten wij de informatiebehoefte van patiënten en partners, de hoeveelheid informatie die in het ziekenhuis werd gegeven en de mondigheid van patiënten en partners.

patiënten en methoden

Patiënten.

Alle patiënten met prostaatcarcinoom die in de periode februari-maart 1998 een bezoek brachten aan de polikliniek van de afdeling Urologie van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam werd gevraagd samen met hun partner, indien zij deze hadden, deel te nemen aan het onderzoek. Inclusiecriteria waren: (a) behandeld prostaatcarcinoom en (b) voldoende beheersing van de Nederlandse taal. Direct na het consult vulden de deelnemers, in aanwezigheid van één van de onderzoekers, een aantal vragenlijsten in. Omdat een aantal deelnemers niet de tijd had om in het ziekenhuis vragenlijsten in te vullen, werden zij thuis geïnterviewd.

Bij de patiënten werd een aantal speciaal voor dit onderzoek ontwikkelde vragenlijsten afgenomen. Daarnaast werd een vraag gesteld over het contact met de huisarts.

De ‘Informatiebehoeftevragenlijst prostaatkanker’.

Bij het ontwikkelen van deze vragenlijst werd gebruikgemaakt van een reeds bekende vragenlijst.2 De 22 items die voor de vragenlijst werden geselecteerd beoogden voldoende gegevens te verschaffen omtrent de informatiebehoefte van prostaatkankerpatiënten en hun partners. De items staan genoemd in de 1e kolom van tabel 1. Ze werden gegroepeerd rond twee onderwerpen: medisch-technische informatie en informatie over psychosociale aspecten van ziekte en behandeling. Aan patiënten en partners werd gevraagd voor elk item aan te geven of zij de betreffende informatie ‘absoluut noodzakelijk’ vonden om te krijgen, ‘wel interessant’ of ‘niet nodig’. De bedoeling was hierbij terug te denken aan de periode kort na de diagnose. Vervolgens werd patiënten en partners gevraagd uit de lijst met 22 items de voor hen 3 belangrijkste te kiezen en deze te nummeren in volgorde van belangrijkheid (1-3; 3 = belangrijkste item). Om uiteindelijk een overzicht te krijgen van de belangrijkste onderwerpen van informatie voor zowel de groep patiënten als de groep partners, werden de aan elk onderwerp toegekende punten opgeteld. Tenslotte gaven patiënten en partners voor elk van de 22 items aan of zij de betreffende informatie gekregen hadden. Antwoordmogelijkheden waren: ‘ja’, ‘te weinig’, ‘weet niet’ of ‘nee’.

De kennisvragenlijst.

In samenwerking met de afdeling Urologie van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis werd een korte kennisvragenlijst samengesteld tabel 2, met als doel inzicht te krijgen in de mate van algemene kennis van patiënten en hun partners over prostaatkanker. De kennisvragenlijst bestond uit 5 stellingen die betrekking hadden op prostaatkanker in het algemeen. Patiënten en partners werd gevraagd bij elke stelling het naar zijn of haar idee juiste antwoord in te vullen. Antwoordcategorieën waren: ‘waar’, ‘weet niet’ en ‘niet waar’.

De ‘Omgaan met informatie over ziekte en behandeling-vragenlijst’ (OIZBV).

Deel I van de OIZBV bestaat uit 8 verschillende uitspraken tabel 3. Voornaamste doel van deze vragenlijst was om inzicht te krijgen in het vraaggedrag van zowel patiënten als partners en de hoeveelheid informatie die men wenste. De patiënt/partner werd gevraagd op een 5-puntsschaal (0 = helemaal oneens; 1 = tamelijk oneens; 2 = niet eens/niet oneens; 3 = tamelijk eens; 4 = helemaal eens) aan te geven in hoeverre elke uitspraak op hem of haar van toepassing was. Drie vragen van deel I van de OIZBV zijn ontleend aan de ‘Amsterdam preoperatieve angst en informatie’-schaal, ontwikkeld door Moerman et al.14 Deel II van de OIZBV bestaat uit 4 mondigheidsvragen tabel 4. Deze vragen werden ontwikkeld door Eekhof et al., die mondigheid definieerden als ‘het voor zichzelf opkomen in het gesprek met de (huis)arts’.15 Patiënten en partners werd gevraagd hun antwoord aan te geven op een 4-puntsschaal (1 = altijd; 2 = vaak; 3 = soms; 4 = nooit). De mondigheidsvragen werden op een later tijdstip binnen het onderzoek toegevoegd aan de vragenlijst; daardoor was het aantal respondenten kleiner dan bij de overige vragen.

Na het invullen van de beschreven vragenlijsten werd patiënten en partners gevraagd of zij regelmatig contact hadden met de huisarts over de ziekte en behandeling, om inzicht te krijgen in de behoefte aan en het gebruik van overige informatiebronnen.

Statistische bewerking.

Het ‘Statistical package for the social sciences’ voor Windows 6.0 werd gebruikt voor de statistische analysen. Descriptieve statistiek werd uitgevoerd voor alle variabelen. Verschillen met betrekking tot sociodemografische en klinische gegevens en verschillen op de kennisvragenlijst en de ‘Informatiebehoeftevragenlijst prostaatkanker’ werden geanalyseerd met behulp van de ?2-toets, de t-toets en eenzijdige variantieanalyse. De toets van Tukey werd gebruikt om vervolgens te kunnen bepalen welke groepen significant van elkaar verschilden (met deze toets wordt de kans verkleind dat een werkelijk verschil tussen groepen wordt gemist). Om te kunnen bevestigen dat deze vragenlijst bestaat uit een medisch-technische en een psychosociale schaal, werd een factoranalyse (principalecomponentenanalyse met varimaxrotatie) uitgevoerd over de items van de ‘Informatiebehoeftevragenlijst prostaatkanker’. Gekozen werd voor inclusie van items met een factorlading van boven de 0,50. Betrouwbaarheid van de twee schalen werd uitgedrukt in Cronbach-?. Met lineaire regressie werden de factoren bepaald die samenhingen met het kennisniveau van patiënten en partners en hun behoefte aan informatie. Alle in het artikel gebruikte statistische toetsen werden tweezijdig toegepast. Een uitkomst werd statistisch significant genoemd bij p < 0,05.

resultaten

In totaal werden 45 patiënten met prostaatcarcinoom en de aanwezige partners gevraagd aan het onderzoek deel te nemen. Er weigerden 5 patiënten, van wie 2 wegens tijdgebrek en 1 omdat hij geen heil zag in het doen van onderzoek; van de overige 2 patiënten was niet duidelijk om welke reden zij deelname weigerden. Er was geen partner die weigerde deel te nemen. Uit de uiteindelijke groep van 40 hadden 32 patiënten een partner. Niet alle partners waren bij het consult van de patiënt in het ziekenhuis aanwezig. De onderzoeksgroep bestond uiteindelijk uit 64 personen: 40 patiënten en 24 partners.

Met betrekking tot de sociodemografische en klinische gegevens werden geen significante verschillen gevonden tussen de patiënten van wie ook de partner geïnterviewd werd en de patiënten van wie de partner niet werd geïnterviewd. De meesten (37; 92,5) waren voor deze ziekte nooit in een ander ziekenhuis dan het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis behandeld tabel 5. Van de patiënten ondergingen 13 (32,5) radiotherapie. De gemiddelde leeftijd was 69,3 jaar (SD: 10,1), en van de partners 62,9 jaar (SD: 11,1). Patiënten waren significant ouder dan hun partners (p = 0,021; t-toets; zie tabel 5).

Informatiebehoefte.

Met behulp van een factoranalyse werd bevestigd dat de ‘Informatiebehoeftevragenlijst prostaatkanker’ gesplitst kon worden in een categorie medisch-technische (13 items) en een categorie psychosociale informatie (7 items) (zie tabel 1). Deze twee factoren verklaarden 64,4 van de variantie, respectievelijk 53,7 en 10,7. De betrouwbaarheid van beide schalen bleek hoog (Cronbach-? = 0,96 voor de medisch-technische informatie en 0,86 voor psychosociale informatie).

Patiënten en partners bleken een grote behoefte te hebben aan informatie. Het merendeel wilde zoveel mogelijk informatie over ziekte en behandeling. Vooral medisch-technische informatie vonden zowel patiënten als partners zeer belangrijk. Partners hadden over het algemeen een grotere behoefte aan informatie dan patiënten, met name waar het de psychosociale aspecten betrof (p = 0,039 voor medisch-technische informatie en p = 0,012 voor psychosociale informatie; t-toets). Zo had bijvoorbeeld 37,5 van de patiënten behoefte aan informatie over psychosociale ondersteuning, tegen 58,3 van de partners. Leeftijd was de belangrijkste voorspellende variabele van informatiebehoefte voor zowel medisch-technische als psychosociale informatie (respectievelijk p = 0,001 en p < 0,001, lineaireregressieanalyse). De oudste groep patiënten (75-86 jaar) had minder behoefte aan informatie dan de jongere groepen (61-74 en 45-60 jaar) (p = 0,028 voor medisch-technische informatie en 0,031 voor psychosociale informatie; t-toets). De oudste groep partners had minder behoefte aan psychosociale informatie dan de jongere groepen (p = 0,014; t-toets). Het verschil in behoefte aan psychosociale informatie tussen partners in de verschillende leeftijdsgroepen was niet significant.

Uit de ‘Informatiebehoeftevragenlijst prostaatkanker’ werden door zowel patiënten als partners de 3 belangrijkste onderwerpen van informatie gekozen en genummerd in volgorde van belangrijkheid (1-3; 3 = belangrijkste nummer). De meeste patiënten en partners bleken informatie over de kans op genezing en informatie over eventuele uitzaaiingen het belangrijkst te vinden (tabel 6).

Met betrekking tot de hoeveelheid informatie die men had gekregen, werden geen significante verschillen gevonden tussen patiënten en partners (zie tabel 1). Dit gold voor zowel medisch-technische informatie als voor psychosociale informatie. Ongeveer tweederde van patiënten en partners gaf aan medisch-technische informatie gekregen te hebben, terwijl minder dan eenderde van patiënten en partners aangaf psychosociale informatie te hebben gekregen. Er bestond een grote discrepantie tussen de informatiebehoefte van partners en de hoeveelheid informatie die zij daadwerkelijk zouden hebben ontvangen. Partners gaven aan met name psychosociale informatie vaak niet gekregen te hebben.

Kennis.

Patiënten en partners bleken wat betreft algemene kennis over prostaatkanker goed op de hoogte (zie tabel 2). Tussen patiënten en partners werd geen significant verschil gevonden in de mate van algemene kennis. Opleiding kwam naar voren als belangrijkste voorspellende variabele van algemene kennis over prostaatkanker en verklaarde 22 van de variantie (p < 0,001; lineaireregressieanalyse). Patiënten met een laag opleidingsniveau hadden minder kennis over prostaatkanker dan patiënten met een gemiddeld of hoog opleidingsniveau (p = 0,001; t-toets). Gezien het kleine aantal partners werd voor deze groep geen verband aangetoond tussen opleidingsniveau en kennis.

Omgaan met informatie over ziekte en behandeling.

Antwoorden op de vragen van deel I van de OIZBV worden weergegeven in tabel 3. Bij geen van deze vragen werden significante verschillen gevonden tussen patiënten en partners. Bijna tweederde van de partners gaf aan dat zij over de ziekte en behandeling veel zelf hadden moeten vragen. Patiënten en partners gaven aan vaak vragen te stellen aan de specialist. Ongeveer eenderde van zowel patiënten als partners voelde zich niet gesteund door de huisarts.

Eenderde van de patiënten (n = 14) en partners (n = 8) gaf aan regelmatig contact met de huisarts te hebben omtrent de ziekte en behandeling. Ook bij de mondigheidsvragen (zie tabel 4.) werden geen significante verschillen gevonden tussen patiënten en partners. Ongeveer 75 van hen vergat bij een bezoek aan de behandelend specialist vragen te stellen en 71 gaf aan alle beslissingen omtrent de behandeling aan de specialist over te laten.

beschouwing

In dit onderzoek keken wij naar de informatiebehoefte van 40 mannen met prostaatkanker en 24 partners. Uit de resultaten komt duidelijk naar voren dat er een zeer grote behoefte aan informatie bestond. Vrijwel alle patiënten en partners wilden zoveel mogelijk weten over de ziekte en behandeling. Vooral medisch-technische informatie werd als belangrijk ervaren. Zowel patiënten als partners gaven aan in ieder geval geïnformeerd te willen worden over de kans op genezing, eventuele uitzaaiingen van de kanker in het lichaam en de verschillende behandelingsmogelijkheden. Eerder onderzoek onder kankerpatiënten in het algemeen toonde al aan dat vrijwel alle patiënten volledig geïnformeerd willen worden over hun ziekte en behandeling.1617 Uit ons onderzoek bleek dat partners over het algemeen een nog grotere informatiebehoefte hebben dan patiënten, met name waar het psychosociale informatie betrof.

Hoewel de meeste patiënten en partners in dit onderzoek volledig geïnformeerd wilden worden, bleek meer dan 70 uiteindelijk alle beslissingen omtrent de behandeling aan de specialist over te laten. Eerder onderzoek toonde al aan dat de meeste patiënten met prostaatkanker geen actieve rol willen spelen in hun eigen medische behandeling.3 Ander onderzoek geeft aan dat een actieve rol van patiënten met prostaatkanker bij het nemen van beslissingen omtrent hun ziekte uitermate belangrijk is:18 hierdoor worden misverstanden en angst weggenomen. Wanneer patiënten op een adequate manier voorgelicht worden over hun ziekte en behandeling, zijn zij in staat een meer actieve rol aan te nemen.19

In ons onderzoek bleek dat de informatiebehoefte afnam met het toenemen van de leeftijd. Patiënten en partners boven de 75 jaar hadden over het algemeen minder behoefte aan informatie dan patiënten en partners beneden de 75 jaar. Ook eerder onderzoek toonde aan dat oudere patiënten minder behoefte hebben aan informatie dan jongere.20 21 Het verschil in informatiebehoefte tussen patiënten hangt dan ook voor een deel samen met leeftijd. De patiënten die deelnamen aan het onderzoek waren allemaal ouder dan hun partners.

Aan de informatiebehoefte van patiënten werd voor een groot deel voldaan: 90 van de patiënten gaf bijvoorbeeld aan in het verleden behoefte te hebben gehad aan informatie over de kans op genezing en ruim 77 van deze patiënten gaf aan die informatie ook daadwerkelijk te hebben ontvangen (zie tabel 1). Bij partners bleek het verschil tussen de informatiebehoefte en het daadwerkelijk ontvangen van informatie veel groter te zijn en met name gold dit voor psychosociale informatie. Zo gaf 91,3 van de partners aan behoefte te hebben gehad aan informatie over het omgaan met de ziekte, terwijl slechts 38,1 van hen aangaf deze informatie ook daadwerkelijk te hebben gekregen (zie tabel 1). In het verkleinen van deze discrepantie ligt een belangrijke taak voor behandelend specialisten.

De meerderheid van patiënten en partners in ons onderzoek bleek over elementaire kennis van prostaatkanker te beschikken. Toch was eenderde van hen niet goed op de hoogte van de rol van het prostaatspecifiek antigeen (PSA). Wat betreft de mate van kennis bleek er geen significant verschil tussen patiënten en partners te bestaan. De huisarts speelde bij eenderde van de patiënten een rol in de begeleiding.

Bij het interpreteren van de resultaten van dit onderzoek moet rekening gehouden worden met een aantal tekortkomingen. Uit de literatuur is bekend dat vrouwen over het algemeen een grotere informatiebehoefte hebben dan mannen. De grotere informatiebehoefte van partners, zoals die werd gevonden in dit onderzoek, zou dus voor een deel verklaard kunnen worden uit het feit dat alle partners in dit onderzoek vrouw waren. Een tweede tekortkoming is het relatief kleine aantal partners dat aan het onderzoek heeft deelgenomen. Het is denkbaar dat de partners die de patiënt niet vergezelden naar het ziekenhuis en die om die reden niet aan het onderzoek deelnamen, een minder grote informatiebehoefte hebben dan de partners die de patiënt wel vergezelden. Het zou tenslotte ook zo kunnen zijn dat de meeste patiënten die in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis behandeld worden een grotere informatiebehoefte hebben dan patiënten in andere ziekenhuizen. Veel patiënten komen als gevolg van het aanvragen van een tweede mening terecht in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Wellicht hebben mensen die een tweede mening aanvragen in een ander ziekenhuis een grotere behoefte aan informatie dan mensen die dit niet doen.

Literatuur

  1. Meinhardt W, Horenblas S, Newling DWW. Het beloop vanprostaatcarcinoom. Ned TijdschrGeneeskd 1995;139:1271-5.

  2. Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V.Information and participation preferences among cancer patients. Ann InternMed 1980;92:832-6.

  3. Davison BJ, Degner LF, Morgan TR. Information and decisionmaking preferences of men with prostate cancer. Oncol Nurs Forum1995;22:1401-8.

  4. Crawford ED, Bennett CL, Stone NN, Knight SJ, DeAntoni E,Sharp L, et al. Comparison of perspectives on prostate cancer: analyses ofsurvey data. Urology 1997;50:366-72.

  5. Sales E. Psychosocial impact of the phase of cancer on thefamily: an updated review. J Psychosoc Oncol 1991;9:1-18.

  6. Northouse LL. Social support in patients' andhusbands’ adjustment to breast cancer. Nurs Res 1988;37:91-5.

  7. Jensen AB, Madsen B, Andersen P, Rose C. Information forcancer patients entering a clinical trial - an evaluation of an informationstrategy. Eur J Cancer 1993;29A:2235-8.

  8. Geelen KRJ, Pruyn JFA, Borne HW van den, Brunschot CJMvan. Het verwerken van levensbedreigende ziekten: aangrijpingspunten voorpatiëntenvoorlichting en -ondersteuning. Tilburg: IVA, Instituut voorSociaal-Wetenschappelijk Onderzoek van de Katholieke Hogeschool Tilburg;1984.

  9. Heyman EN, Rosner TT. Prostate cancer: an intimate viewfrom patients and wives. Urol Nurs 1996;16:37-44.

  10. Labrecque MS, Blanchard CG, Ruckdeschel JC, Blanchard EB.The impact of family presence on the physician-cancer patient interaction.Soc Sci Med 1991;33:1253-61.

  11. Chaitchik S, Kreitler S, Shaked S, Schwartz I, Rosin R.Doctor-patient communication in a cancer ward. J Cancer Educ1992;7:41-54.

  12. Bourhis RY, Roth S, MacQueen G. Communication in thehospital setting: a survey of medical and everyday language use amongstpatients, nurses and doctors. Soc Sci Med 1989;28:339-46.

  13. Ong LML, Haes JCJM de, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patientcommunication: a review of the literature. Soc Sci Med1995;40:903-18.

  14. Moerman N, Dam FSAM van, Muller MJ, Oosting H. TheAmsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS). Anesth Analg1996;82:445-51.

  15. Eekhof JAH, Vreugt-Gronloh FC de, Springer MP. Welkemedische kennis verwachten huisartsen bij patiënten. Mod Med1997;9:64-8.

  16. Reynolds PM, Sanson-Fisher RW, Poole AD, Harker J, ByrneMJ. Cancer and communication: information-giving in an oncology clinic. BrMed J (Clin Res Ed) 1981;282:1449-51.

  17. Brandt B. Informational needs and selected variables inpatients receiving brachytherapy. Oncol Nurs Forum 1991;18:1221-7.

  18. Kaps EC. The role of the support group ‘ustoo’. National conference on cancer and the older person, Atlanta, Ga.Cancer 1994; 74:2188-9.

  19. Davison BJ, Degner LF. Empowerment of men newly diagnosedwith prostate cancer. Cancer Nurs 1997;20:187-96.

  20. Plagge IMCM, Rijken PM, Borgers MThA, Visser APh. Devoorlichting aan oudere kankerpatiënten op de polikliniek. Maastricht:Rijksuniversiteit Limburg, vakgroep gezondheidsvoorlichting en opvoeding;1990.

  21. Ganz PA, Schag CC, Heinrich RL. The psychosocial impactof cancer on the elderly: a comparison with younger patients. J Am GeriatrSoc 1985;33:429-35.