Implicaties van een totale laryngectomie

Door een totale laryngectomie veranderen de anatomie en fysiologie van het hoofd-halsgebied. Dat vereist kennis van specifieke aandachtspunten bij de zorgverleners die patiënten behandelen na een laryngectomie (gelaryngectomeerden of ‘stembandlozen’ genoemd). Omdat de meeste gelaryngectomeerden bij meer zorgverleners dan alleen de kno-arts onder behandeling zijn, is het van belang dat ook zorgverleners in andere disciplines van deze aandachtspunten op de hoogte zijn wanneer een gelaryngectomeerde patiënt op het spreekuur, de afdeling of de SEH komt.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 57-jarige man, onderging een totale laryngectomie vanwege een supraglottisch larynxcarcinoom. Tijdens de postoperatieve radiotherapie kreeg hij last van korsten in het tracheostoma en aanhoudend hoesten. Door het hoesten verdroeg de patiënt het niet om een siliconen tracheostomale tube te dragen, zoals wel gebruikelijk is tijdens radiotherapie. Bij poliklinische controle zagen wij bij flexibele scopie in het tracheostoma een uitgebreide acute tracheïtis met korsten (figuur 1). De patiënt werd twee dagen opgenomen voor behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur en adequate verzorging, die bestond uit overdag sprayen en ’s nachts druppelen met NaCl 0,9%.

Figuur 1

Enkele maanden na het afronden van de radiotherapie kwam de patiënt voor reguliere controle op het spreekuur. Er was sprake van een rustig tracheostoma zonder tracheïtis of korsten. Wel viel het op dat het tracheostoma fors gekrompen was (figuur 2). Na consequent dragen van de siliconen tube nam de diameter van het tracheostoma weer langzaam toe.

Figuur 2

Vernauwd tracheostoma bij patiënt A

Patiënt B, een 75-jarige man onderging een totale laryngectomie vanwege een recidief van larynxcarcinoom. Na deze ingreep gaf de patiënt bij de huisarts aan dat hij last ervoer van slijm in de luchtweg. Het slijm was ingedikt en het lukte hem niet goed dit op te hoesten. Acetylcysteïne per os gaf geen verbetering. Ondanks adequate bevochtiging van de trachea bleef het ingedikte secreet in wisselende mate aanwezig.

Enkele maanden later kwam de patiënt naar de SEH in verband met dyspneu die sinds enkele dagen toenam. Bij onderzoek was sprake van een verhoogde ademfrequentie en een hoorbare ademhaling. Het tracheaslijmvlies was uitgedroogd en het tracheostoma was deels geoccludeerd door korsten en sputumpluggen. De patiënt kreeg verneveling met NaCl 0,9% en met een paktang werden de grootste korsten verwijderd. De dyspneu nam af en de patiënt kon na één nacht observatie ontslagen worden.

Patiënt C, een 65-jarige man, onderging een totale laryngectomie vanwege een supraglottisch larynxcarcinoom. In de eerste weken na de operatie was er sprake van redelijk goede stem, maar in de maanden hierna moest hij steeds meer druk zetten om te spreken. Ondanks wisselen van de stemprothese en relaxatieoefeningen was er geen verbetering in de stemgeving. Ook kreeg de patiënt moeite met het doorslikken van vaste voeding. Er werd een slikvideo verricht waarop een stenose van de keelholte werd gezien. Na dilatatie onder narcose kon hij vaste voeding doorslikken en verbeterde de stem.

Beschouwing

Ieder jaar wordt er in Nederland bij ongeveer 700 mensen een larynxcarcinoom en bij 200 mensen een hypofarynxcarcinoom vastgesteld.1 In een vroeg stadium is de behandeling orgaansparend met therapeutische microlaryngoscopie of (chemo)radiotherapie. Bij een lokaal agressief groeiende tumor, een afunctionele larynx of een residu of recidief na (chemo)radiotherapie is totale laryngectomie de aangewezen behandeling. Naar schatting kent Nederland enkele duizenden mensen die een laryngectomie hebben ondergaan.

Bij een totale laryngectomie wordt het strottenhoofd (larynx) verwijderd (figuur 3). Als gedeeltelijke of volledige excisie van de keelholte ook noodzakelijk is, spreekt men aanvullend van een partiële of totale faryngectomie.

Figuur 3

Na de totale laryngectomie zijn de lucht- en voedselweg blijvend van elkaar gescheiden. Er wordt altijd een eindstandig tracheostoma laag in jugulo in de hals aangelegd. Het tracheostoma is vanaf dat moment de enige toegang tot de longen. Een tracheostoma is wezenlijk anders dan een tracheotomie, waarbij alleen een opening in de trachea wordt gemaakt. De term ‘tracheostoma’ wordt echter ook regelmatig abusievelijk voor een tracheotomie gebruikt, wat tot verwarring kan leiden.

Bij veel zorgverleners ontbreekt kennis en zelfvertrouwen ten aanzien van de zorg voor gelaryngectomeerden. In een vragenlijststudie onder Amerikaanse arts-assistenten werd door slechts 20% herkend dat afsluiten van een tracheostoma gedurende 10 minuten tot verstikking zal leiden.2 Ook gelaryngectomeerden ervaren dat zorgverleners in de eerste lijn en op de SEH slecht geïnformeerd zijn over de aspecten van een totale laryngectomie.3 Denk hierbij aan een zuurstofbrilletje op de neus of mond-op-mondbeademing, terwijl een gelaryngectomeerde ademt via een eindstandig tracheostoma in de hals.

Hoewel gelaryngectomeerden zich bij problemen meestal tot hun kno-arts zullen wenden, is het voor elke zorgverlener belangrijk op de hoogte te zijn van de veranderde anatomie en fysiologie.

Functies na totale laryngectomie

Ademen

Na een totale laryngectomie wordt het slijmvlies van de lagere luchtwegen direct blootgesteld aan ongefilterde, koude en droge lucht. Door verlies van trilharen en verminderde mucociliaire klaring neemt de sputumproductie toe. Om de functies van de bovenste luchtwegen (filteren, verwarmen en bevochtigen) over te nemen dragen gelaryngectomeerden een ‘heat and moisture exchanger’(HME)-filter. Tevens beschermt het HME-filter de opening van de luchtweg.

Het HME-filter wordt door de meeste gelaryngectomeerden gedragen op een stomapleister. Als een pleister niet goed verdragen wordt of het tracheostoma de neiging tot krimpen heeft, wordt een zachte siliconen tracheostomale tube met HME-filter gedragen. Naast het dragen van een HME-filter wordt gelaryngectomeerden geadviseerd het slijmvlies van de trachea regelmatig te bevochtigen met NaCl 0,9%.

Spreken

De meest toegepaste techniek voor spraakrevalidatie is een stemprothese in een trachea-oesofageale fistel (figuur 4). De stemprothese is een siliconen eenrichtingsventiel dat passage van lucht van trachea naar oesofagus mogelijk maakt. Andersom is er geen passage door of langs de prothese naar de trachea mogelijk. Om te spreken sluit de gelaryngectomeerde na inademing het tracheostoma af door het HME-filter in te drukken of een vinger op het tracheostoma te houden. Bij uitademing stroomt de lucht vervolgens via de stemprothese naar de oesofagus. De wanden van de oesofagus en keelholte worden in trilling gebracht, wat leidt tot stemgeluid. Als spraakrevalidatie met een stemprothese niet mogelijk is, zijn slokdarmspraak of een elektrolarynx (mechanische trillingsbron) nog een optie.

Figuur 4

Stemprothese

Slikken

De keelholte is bij de meeste gelaryngectomeerden voldoende ruim voor passage van voedsel. Vanwege de scheiding van lucht- en voedselweg kunnen gelaryngectomeerden zich niet verslikken, maar er is wel risico op aspiratie als er lekkage optreedt door of langs de stemprothese.

Ruiken

Na een laryngectomie is er geen luchtstroom meer door de neusholte. Revalidatie van reuk is mogelijk via de zogeheten ‘polite yawning’-techniek. Door met gesloten mond de kaak naar beneden te bewegen, ontstaat er onderdruk in de mond- en keelholte waardoor lucht de neusholte in wordt gezogen en de gelaryngectomeerde kan ruiken. Het is goed om te bedenken dat reuk behalve een aangename functie ook een alarmfunctie heeft; denk bijvoorbeeld aan bedorven voedingsmiddelen of een gaslek.

Complicaties

Na een totale laryngectomie kunnen specifieke complicaties optreden. De tabel geeft een overzicht van deze complicaties.

Tabel

Complicaties na totale laryngectomie

Sputumpluggen, korsten en tracheïtis

Door de veranderde anatomie en fysiologie is overmatig slijm een veelvoorkomend probleem, dat ook bij adequate verzorging – HME-filter en sprayen – regelmatig optreedt. Een mucolyticum als acetylcysteïne geeft soms verlichting van deze klacht. Bij onvoldoende of inadequate verzorging van het tracheostoma treedt uitdroging van het slijmvlies van de trachea op. Hierdoor kan zich een tracheïtis ontwikkelen en is er risico op het ontstaan van korsten en sputumpluggen.4 Een korst of sputumplug kan levensbedreigend zijn als deze tot volledige obstructie van de luchtweg leidt. Onder ‘Acute dyspneu door obstructie’ staat hoe in deze situatie gehandeld moet worden.5

Huidirritatie en -dehiscentie rondom het tracheostoma

De huid rondom het tracheostoma is vatbaar voor irritatie en dehiscentie door de stomapleister. Adequate zelfzorg is essentieel om huidproblemen zo veel mogelijk te voorkomen.

Stenose van het tracheostoma

Een stenose van het tracheostoma treedt op bij tot wel 22% van gelaryngectomeerden en wordt voornamelijk gezien wanneer de patiënt met radiotherapie behandeld wordt.6 Doordat het tracheostoma de enige toegang voor ademhaling is, is een stenose een potentieel levensbedreigende complicatie. Het is van belang om bij een stenose een siliconen tracheostomale tube te dragen, zodat het tracheostoma een adequate maat behoudt.

Stenose van de keelholte

Een stenose van de keelholte leidt tot verminderde voedselpassage en soms ook slechtere stemgeving. Uit retrospectief onderzoek blijkt dat bijna een kwart van de gelaryngectomeerden in de loop van de tijd ten minste eenmaal een dilatatie ondergaat.7 Als dilatatie herhaaldelijk nodig is, kan de gelaryngectomeerde zelfdilatatie aangeleerd worden.

Lekkage of dislocatie van stemprothese

Na verloop van tijd treedt er lekkage door het ventiel van de stemprothese op. De levensduur van een stemprothese wisselt per gelaryngectomeerde en per stemprothese.8 Als de fistel te ruim is, kan er ook lekkage rond de stemprothese optreden. In beide gevallen ontstaat er risico op een aspiratiepneumonie en de meeste gelaryngectomeerden zullen zich tot hun behandelend kno-arts wenden voor een poliklinische stemprothesewissel.

Als er op korte termijn geen toegang is tot specialistische zorg, kan de gelaryngectomeerde zelf tijdelijk een afsluitend plugje in de stemprothese plaatsen om lekkage door de prothese te voorkomen. Bij dislocatie van de stemprothese is er een risico dat de prothese in de trachea valt en luchtwegobstructie geeft. Directe verwijzing naar de SEH is dan geïndiceerd.

Acute dyspneu door obstructie

Bij acute dyspneu moet altijd gecontroleerd worden of het tracheostoma doorgankelijk is. Als dit niet het geval is, moet de obstruerende oorzaak worden weggenomen met een pincet, Blakesly-paktang of een zuigcatheter. Ook kan worden verneveld met NaCl of acetylcysteïne.5

Spoedsituaties

Het is belangrijk te beseffen dat het tracheostoma de enige toegang tot de longen is. Toediening van zuurstof of medicatie voor verneveling is alleen mogelijk via het tracheostoma. Bij een reanimatie is het belangrijk dat er ‘mond-op-stoma’-beademing plaatsvindt. Voor non-invasieve beademing kan gebruik worden gemaakt van een mondkapje van kinderformaat. Voor invasieve beademing kunnen gelaryngectomeerden via het tracheostoma geïntubeerd worden met een normale endotracheale tube, een tracheacanule of een speciale Montandon-tube. Een gelaryngectomeerde patiënt kan niet via de mond of neus geïntubeerd worden (zie figuur 3).

In spoedsituaties kunnen gelaryngectomeerden die niet kunnen spreken via hun smartphone chatten met nooddiensten via de 112NL-app. Ook heeft de Patiëntvereniging Hoofd-Hals (PvHH) een website en app ontwikkeld met informatie over spoedsituaties bij mensen met een tracheostoma (www.tracheostoma.nl, in Nederlands, Engels, Spaans en Duits).

Als een gelaryngectomeerde te water raakt, zal direct verdrinking optreden omdat het tracheostoma zich onder water bevindt. Als vrijetijdsbesteding is zwemmen wel mogelijk met behulp van een ‘larkel’. Dat is een snorkel die speciaal voor mensen met een tracheostoma is ontwikkeld (zie www.pvhh.nl voor meer informatie).

Beste collega’s, zoals u heeft gelezen is specifieke kennis vereist voor de zorg voor gelaryngectomeerde patiënten. Kennis van de anatomie kan hun levens redden in noodsituaties. Het is daarom voor alle zorgverleners van belang te begrijpen hoe gelaryngectomeerden ademen, spreken, slikken en ruiken.