Implementatie van innovaties in de zorg

De ziekenhuiszorg staat voor de complexe taak om tegelijkertijd drie doelstellingen te realiseren: (a) het vergroten van de gezondheidswinst en de kwaliteit van leven voor de patiënt, (b) het verhogen van de service en (c) het verlagen van de kosten. Verschillende studies hebben de afgelopen jaren laten zien dat deze uitdagingen weliswaar vaak via innovaties succesvol zijn opgepakt, maar dat er ook nog veel te verbeteren valt.1

Dat er nog veel te verbeteren valt geldt zowel voor innovaties die de kliniek wél bereiken, als voor innovaties die de kliniek niet of te traag bereiken. Innovaties die de kliniek bereiken, zijn vooraf niet altijd geëvalueerd op hun waarde voor de patiënt of op kosteneffectiviteit. In de radiotherapie kwam dit bijvoorbeeld sterk naar voren in de discussie rond de invoering van protonentherapie en ook de snelle opkomst van de MRI-versneller roept vragen op. Vergelijkbare discussies deden zich onder andere voor bij de computerondersteunde vaststelling van borstkanker en de invoering van de robotchirurgie.2,3

Wanneer innovaties de kliniek niet of te traag bereiken, kan de patiënt verstoken blijven van de beste behandeling. Mede om deze reden is onlangs het Oncode Instituteopgericht, een onderzoeksinstituut waarin onderzoekers uit verschillende instellingen samenwerken om resultaten van kankeronderzoek snel naar de klinische praktijk te brengen. In de literatuur wordt het probleem van de lage implementatiecijfers veelvuldig gesignaleerd en worden barrières genoemd die daarbij aan de orde zijn, zoals de kloof tussen onderzoekers en clinici, werkdruk en ineffectief leiderschap.4,5

Een ander probleem doet zich voor bij organisatorische innovaties, zoals de implementatie van nieuwe organisatievormen en ICT-systemen. Deze kunnen grote invloed hebben op de patiëntomgeving, maar het onderzoek naar de effecten van organisatorische innovaties heeft vaak lagere bewijskracht, waardoor de implementatie van deze innovaties ook minder goed kan worden geëvalueerd.

In deze bijdrage geven wij inzicht in onze ervaringen op dit vlak, die zijn gebaseerd op onderzoek in 15 van de 20 Nederlandse radiotherapiecentra. De onderzoeksresultaten werden verkregen door onder andere systematische reviews, een Delphi-onderzoek, een transversaal onderzoek, casestudies en een prospectieve evaluatie van een organisatorische interventie. Op basis van de verkregen inzichten reiken we een stappenplan aan om de implementatie van innovaties in de zorg te verbeteren.

Innovaties in de radiotherapie

Innovaties die de kliniek weten te bereiken

In Nederlandse radiotherapiecentra worden indrukwekkend veel klinische innovaties geïmplementeerd: gemiddeld 12 per jaar in de periode 2011-2013.6 In minimaal 64-92% was voorafgaand aan de implementatie bewezen dat de innovatie leidde tot betere uitkomsten voor de patiënt. Er bleken echter ook technologisch betere technieken te zijn ingevoerd die niet vooraf waren geëvalueerd op patiëntuitkomsten, zoals intensiteitsgemoduleerde radiotherapie bij longkanker en stereotactische bestraling bij pancreascarcinoom.1

Bij niet-geëvalueerde technieken is de vraag of er voldoende zekerheid is dat de patiënt geen schade oploopt – bijvoorbeeld een lagere kans op tumorcontrole of een hoger risico op bijwerkingen – en of de kosten voor de invoering van de innovatie gerechtvaardigd zijn. In reviews van radiotherapeutische innovaties bleek de kosteneffectiviteit bij minder dan 10% gerapporteerd te zijn.1 Verdere verbetering lijkt hier dus mogelijk.

Bijna alle innovaties bleken incrementeel te zijn: kleine stapsgewijze vernieuwingen van bestaande behandelingen, technologieën of organisatorische processen en systemen.6 Radicale en volledig nieuwe innovaties waren in enkele academische ziekenhuizen wel in voorbereiding, maar nog niet in de klinische praktijk. Het maken van onderscheid tussen innovatietypes is belangrijk omdat elk type andere eisen stelt aan de organisatie en de leiding.

Innovaties die de kliniek niet of te traag bereiken

Veel onderzoeksresultaten bereiken de klinische praktijk überhaupt niet. In het bestralingsinstituut MAASTRO clinic bleek bijvoorbeeld dat 51% van de innovaties waarover het instituut zelf gepubliceerd had in de periode 2008-2011, in 2015 niet geïmplementeerd was in de eigen klinische praktijk of dat er geen vervolgonderzoek naar gedaan werd.7 In de literatuur is dit percentage vaak nog veel hoger, maar dit blijkt dan te verklaren te zijn door bijvoorbeeld de verhouding basaal onderzoek en klinisch toegepast onderzoek. Artsen en fysici bij MAASTRO clinic noemden in interviews diverse barrières voor implementatie die oplosbaar zijn, zoals de werkdruk en de kloof tussen onderzoekers en clinici.

Een belangrijke indicator voor de toepassing van innovaties in onderzoeksverband, en daarna in de klinische routine, is het percentage patiënten dat geïncludeerd is in studies. Van de 15 centra die wij in 2015 bekeken hebben – waaronder academische centra – konden er 6 geen gegevens aanleveren over voorgaande jaren omdat er geen studieregistratie was. Bovendien was er maar 1 centrum dat een inclusiepercentage van meer dan 5% aangaf. Vergeleken met het buitenland, bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk, is dit geen goede score.8

Als innovaties wel worden geïmplementeerd, dan loopt dat niet bij elk radiotherapiecentrum even vlot: het aantal jaarlijks geïmplementeerde innovaties per centrum varieert namelijk tussen de 5 en 25. Hoewel meer dan 70% van de geïmplementeerde innovaties in meer dan 7 centra worden toegepast, wordt er nauwelijks systematisch samengewerkt en van elkaar geleerd.

Organisatorische innovaties

Omdat organisatorische innovaties de klinische omgeving beïnvloeden, is het belangrijk de effecten daarvan vooraf te onderzoeken. Dat gebeurt echter te weinig. In MAASTRO clinic is aangetoond dat een organisatorische innovatie vooraf onderzocht kan worden met de opzet van een prospectieve klinische studie.9 Zulk onderzoek leverde meer transparantie en vertrouwen op, ook bij artsen en fysici, over de relatie tussen de interventie en de beoogde resultaten.

Implementatie in 6 stappen

Uit de literatuur blijkt dat er niet één beste manier van innoveren is, omdat van veel omgevingsfactoren afhangt wat de beste manier is. Wel zijn er een aantal algemene principes te noemen die altijd gelden. Hier beschrijven wij de 6 stappen die, op basis van ons onderzoek, voor de hand liggen om effectiever en efficiënter te kunnen innoveren in de radiotherapie. Waarschijnlijk gelden deze stappen ook voor andere vakgebieden, al hebben wij dat niet onderzocht.

1 Voor innovaties die men wil implementeren is het belangrijk dat ze goed zijn geëvalueerd op verbeterde patiëntuitkomsten en/of op kosteneffectiviteit.

2 Als deze evaluatie niet heeft plaatsgevonden en men de innovatie toch wil implementeren, moet gestreefd worden naar toepassing van de innovatie in onderzoeksverband. Dit principe zou ook moeten gelden voor organisatorische innovaties die de patiëntomgeving beïnvloeden.

3 Voorts is een verkenning op mogelijke samenwerking met andere ziekenhuizen zinvol. Hoewel niet helemaal gebruikelijk, kunnen wetenschappelijke verenigingen hier een faciliterende rol spelen die vergelijkbaar is met de samenwerking op het vlak van onderzoek, educatie en protocolontwikkeling.

4 Omdat elk type innovatie andere eisen stelt aan organisatie en leiding, is het belangrijk om na te gaan of er sprake is van:

(a) een radicale innovatie, of

(b) een incrementele innovatie die een vaststaande uitkomst, een strakke tijdslijn en een gefixeerd budget heeft, of

(c) een incrementele innovatie die een bepaalde koers ondersteunt en nog niet helemaal vastomlijnd is.

5 Vervolgens moeten de organisatievoorwaarden en de leiding zo worden ingericht dat de implementatiesturing past bij het type innovatie.10

(a) Radicale innovaties steunen, zeker in de beginperiode, vaak op een beperkt aantal individuele projectdragers die van de leiding veel vrijheid moeten krijgen. Een sterk visionaire leiding geeft richting aan de activiteiten van de medewerkers en voorkomt dat er ineffectief hobbyisme ontstaat.

(b) Bij incrementele innovaties zijn daarentegen juist aandacht voor het team en een cultuur van continu verbeteren van belang. Dit kan via de traditionele manier van projectmanagement als de uitkomst, het budget en de opleverdatum van het project vaststaan en de uit te voeren activiteiten, gekoppeld aan tijdslijnen, vooraf zijn uitgeschreven en volgens plan doorlopen worden.

(c) Bij projecten die minder vastomlijnd zijn, is ‘agile werken’ een veelbelovende methode. Bij ‘agile werken’ worden in korte cycli van enkele weken concrete resultaten opgeleverd. Na iedere oplevering wordt afgesproken wat in de volgende cyclus gebeurt. Het management moet hiervoor een coachende, flexibele leiderschapsstijl hanteren, het project nauwgezet volgen en snel handelen als dat vanuit medewerkers gewenst wordt.

6 Het identificeren en oplossen van barrières en het inzetten van ondersteuningsmiddelen is vervolgens een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle implementatie. Hierbij kan gedacht worden aan het normaliseren van werkdruk, het introduceren van integratievormen tussen onderzoekers en clinici en het toewijzen van budget.

Tot slot kan het systematisch meten van innovatie-implementatie belangrijke sturingsinformatie opleveren. Via een Delphi-studie zijn hiervoor een aantal indicatoren benoemd bij de radiotherapie die goed vertaalbaar zijn naar andere disciplines (tabel).11 De meting van het percentage publicaties dat daadwerkelijk in de kliniek is geïmplementeerd, is eveneens een belangrijke indicator.

Tabel

Indicatoren voor innovatie

Deze indicatoren zijn ontleend aan een Delphi-studie naar innovaties in de radiotherapie.11 Elke indicator betreft de aantallen, frequentie of percentages in een periode van 3 jaar.

Conclusies

Om effectief en efficiënt innovaties te implementeren moet voor elke innovatie een strategie op maat worden gemaakt, rekening houdend met de aard van de geplande innovatie en de organisatorische randvoorwaarden. De stappen die wij in dit artikel beschreven hebben, kunnen helpen om dit vorm te geven, zodat de context voor implementatie optimaal is. Door innovatie-indicatoren op te nemen in de landelijke sets van kwaliteitsindicatoren kan vervolgens gerichter gestuurd worden op de realisatie van deze innovatiestrategie.