Hypovolemische shock door ovariële bloeding

Inleiding

Ovulatie is een veelvoorkomende oorzaak van acute buikpijn. Ovulatiepijn zien we bij ongeveer 6% van de vrouwen in de fertiele levensfase.1 Deze klacht verdwijnt in de meeste gevallen spontaan binnen enkele uren tot dagen. De ovulatie kan echter ook gepaard gaan met een intra-abdominale bloeding. Het ovariële litteken van een ovulatie, het corpus rubrum of corpus luteum, kan op een later moment in de cyclus tot een ovariële bloeding leiden. Een hypovolemische shock door een spontane ovariële bloeding, zoals in dit artikel gepresenteerd, is echter zeldzaam.

Ziektegeschiedenis

Een 30-jarige vrouw kwam met de ambulance naar de SEH vanwege acute progressieve buikpijn in de onderbuik en recidiverend bewustzijnsverlies. In de voorgeschiedenis had zij een laparoscopische appendectomie, een uterus myomatosus en een abortus provocatus een jaar eerder.

Enkele uren voordat patiënte op de SEH kwam was de pijn acuut ontstaan na coïtus, waarna zij thuis viermaal het bewustzijn verloor. Patiënte gebruikte geen anticonceptie. Zij had een regelmatige menstruatiecyclus van 35 dagen. Wij zagen haar op dag 35 van de cyclus; zij had op dat moment geen vaginaal bloedverlies. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleke en onrustige patiënte met veel pijn. Het abdomen was slank, er was spaarzame peristaltiek en de gehele onderbuik was drukpijnlijk. Bij binnenkomst was de bloeddruk 148/96 mmHg, de hartfrequentie 84 slagen/min, de ademhalingsfrequentie 8 keer/min en de temperatuur 36,5 °C. Het hemoglobinegehalte 5 minuten na binnenkomst was 7,1 mmol/l. De uitslag van de zwangerschapstest in urine was negatief (tabel 1).

Tabel 1

Uitslagen van het laboratoriumonderzoek van patiënte

Ook op de SEH verloor patiënte meermaals het bewustzijn. Haar bloeddruk daalde geleidelijk naar 87/50 mmHg; haar hartfrequentie bleef onveranderd. Wij verrichtten een echografisch onderzoek van de buik waarbij we vrij vocht in de buik zagen, wijzend op een hemoperitoneum. Door een sterk vermoeden van een intra-abdominale bloeding overwogen wij een aantal andere diagnosen die staan vermeld in tabel 2.

Tabel 2

Differentiaaldiagnose van een hemoperitoneum

Vanwege een sterk vermoeden van een gynaecologische oorzaak van de intra-abdominale bloeding consulteerden wij met spoed de gynaecoloog. Bij transvaginale echografie zagen wij op stolsels lijkende structuren rond de uterus en veel vrij vocht in het cavum Douglasi. Het endometrium was streepvormig met een dubbele endometriumdikte van 17 mm. Beide ovaria hadden een normaal aspect. Kort daarna daalde de bloeddruk verder naar 76/41 mmHg en bleef de hartfrequentie nog steeds onveranderd. Daarop besloten wij om een spoedlaparoscopie uit te voeren. Peroperatief zagen wij 2,5 liter vrij bloed in het abdomen en een actief druppelende bloeding vanuit een corpus rubrum in het rechter ovarium (figuur). De bloeding werd operatief gecoaguleerd en uiteindelijk effectief gestelpt met hemostatisch gaas. Het hemoglobinegehalte daalde postoperatief naar 3,6 mmol/l waarvoor wij tweemaal een transfusie met erytrocytenconcentraat uitvoerden. Na 2 dagen kon de patiënte naar huis worden ontslagen.

Figuur

Ovariële bloeding

Beschouwing

Symptomatologie

Acute buikpijn bij vrouwen in de fertiele levensfase heeft meestal een gynaecologische oorzaak, zoals een extra-uteriene graviditeit, een torsio ovarii of een ovariële bloeding. Daarbij treedt doorgaans een kleine hoeveelheid intra-abdominaal bloedverlies op. In zeldzame gevallen kan een gynaecologische aandoening leiden tot een significante daling van het hemoglobinegehalte of shock.2,3 Bij een hypovolemische shock verwacht men dat een tachycardie optreedt ter compensatie van de lage bloeddruk, wat niet het geval was bij onze patiënte. Het ontbreken van een tachycardie wordt vaker gezien bij patiënten met een bloeding en is ook binnen de obstetrie een bekend fenomeen.4 Dit fenomeen kan worden veroorzaakt door een vasovagale reactie door de pijn of door de minder bekende depressorreflex, ook wel Barcroft-reflex genoemd.5,6,7

Pathogenese

De ovulatie is een fysiologisch proces in het ovarium waarbij een dominante follikel ruptureert om een oöcyt vrij te laten komen. Ovulatiepijn, van oudsher ook wel middenpijn of ‘mittelschmerz’ genoemd, komt bij ongeveer 6% van alle vrouwen voor. De pijn wordt veroorzaakt door de toenemende rek van het folliculaire kapsel voorafgaand aan de ovulatie. Daarnaast kan een doorgaans lichte ovariële bloeding leiden tot peritoneumprikkeling en pijn. Ook later in de cyclus kan een vergelijkbaar beeld ontstaan als gevolg van een spontane ovariële bloeding vanuit het litteken dat na een ovulatie in het ovarium achterblijft. Een spontane bloeding kan optreden vanuit het litteken dat direct na de ovulatie ontstaat, het corpus rubrum, of vanuit het corpus luteum, dat ongeveer 24 uur na de ovulatie wordt gevormd in datzelfde litteken. Wat de spontane ovariële bloeding veroorzaakt is onduidelijk, maar coïtus is beschreven als mogelijke aanleiding. Andere mogelijke oorzaken zijn het gebruik van een oraal anticonceptivum en een persisterende follikel.

Een ovulatie of ovariële bloeding komt zelden voor bij patiënten die een oraal anticonceptivum gebruiken. Een bloeding als gevolg van een persisterende follikel leek bij onze patiënte minder waarschijnlijk, doordat zij een regelmatige cyclus had. Bij een bloeding uit een persisterende follikel vindt juist geen ovulatie plaats. Daarnaast hield patiënte een temperatuurcurve bij voor anticonceptiedoeleinden (periodieke onthouding); deze curve liet zien dat de ovulatie waarschijnlijk al eerder had plaatsgevonden. Theoretisch kan een progesteronbepaling in het bloed helpen om te differentiëren tussen de verschillende oorzaken van de ovariële bloeding. Gezien het acute ziektebeeld zou de uitslag van een progesteronbepaling echter geen consequenties hebben gehad voor het beleid.

Diagnostiek

Bij een vrouw in de fertiele levensfase met acute pijn in de onderbuik, zonder inflammatie en met een hemoperitoneum, moet altijd aan een gynaecologische oorzaak worden gedacht. Een spontane ovariële bloeding is in de acute situatie een diagnosis per exclusionem. Een extra-uteriene graviditeit moet eerst worden opgespoord met een bepaling van de hCG-concentratie in het bloed en een echo van de buik.8,2 Bij acute pijn in de onderbuik en bij tekenen van hemodynamische instabiliteit is een spoedecho gerechtvaardigd. Bij het vermoeden van een gynaecologische oorzaak moet de gynaecoloog worden geconsulteerd. Aanvullend kan een transvaginale echo worden gemaakt om een eventuele gynaecologische aandoening aan te tonen; gynaecologische afwijkingen kunnen hiermee niet worden uitgesloten. Het is af te raden om een CT-scan van de buik te maken vanwege de stralingsbelasting en omdat het een tijdrovend onderzoek is; een echo kan vaak sneller worden gerealiseerd.9

Behandeling

Bij een ovariële bloeding zonder hemodynamische instabiliteit kan een conservatief beleid worden overwogen. Toediening van tranexaminezuur is veilig en kan de hemostase bevorderen.2 Bij hypotensie kan er intraveneuze vochtsuppletie of een erytrocytentransfusie worden uitgevoerd volgens de Nederlandse standaarden, maar met het oog op hemostase moet men hiermee terughoudend zijn. Hemodynamische instabiliteit of een significante daling van het hemoglobinegehalte zijn indicaties voor een chirurgische behandeling.

Conclusie

De ziektegeschiedenis van onze patiënte illustreert dat artsen bij een hypovolemische shock bij een vrouw in de fertiele levensfase aan een ovariële bloeding moeten denken. De gynaecoloog moet vroegtijdig worden geconsulteerd en een spoedecho is geïndiceerd. Een leerpunt voor ons is dat patiënte met tranexaminezuur behandeld had kunnen worden zodra wij hadden vastgesteld dat er sprake was van een hemoperitoneum.