Hyperhomocysteïnemie als risicofactor voor veneuze trombose
Open

Stand van zaken
18-03-1999
H.P.J. Willems, M. den Heijer, H.J. Blom, W.B.J. Gerrits, F.R. Rosendaal en G.M.J. Bos

- Afgelopen jaren is er naast het onderzoek naar de relatie tussen een verhoogde homocysteïnewaarde in het bloed en het ontstaan van arteriële vaatziekte ook onderzoek gedaan naar de relatie tussen homocysteïne en veneuze trombose.

- Uit meerdere patiënt-controleonderzoeken is gebleken dat een verhoogde homocysteïnewaarde een onafhankelijke risicofactor is voor primaire en secundaire veneuze trombose.

- Onduidelijk is nog of verlaging van een verhoogde homocysteïnespiegel door middel van foliumzuur, al of niet in combinatie met vitamine B12 en vitamine B6, leidt tot een vermindering van primaire of secundaire vasculaire gebeurtenissen.

- Gerandomiseerde secundaire-preventieonderzoeken worden momenteel verricht. Het verdient aanbeveling om de uitkomsten van deze onderzoeken af te wachten alvorens personen met hyperhomocysteïnemie op te sporen en te behandelen.

Voor het ontstaan van veneuze trombose zijn er naast de klassieke risicofactoren als bedrust, operatie, kraambed en pilgebruik de laatste jaren diverse afwijkingen in het stollingssysteem beschreven die het risico vergroten. Sommige risicofactoren lijken karakteristiek voor veneuze trombose, andere hebben ook invloed op het ontstaan van arteriële vaatziekte. Dat er risicofactoren zijn voor zowel veneuze als arteriële ziekte maakt het interessant om na te gaan of reeds langer bekende risicofactoren voor arteriële ziekte wellicht ook invloed hebben op veneuze trombose. Onlangs is een aantal onderzoeken gedaan naar de rol van risicofactoren voor arteriële vaatziekte bij het ontstaan van veneuze trombose (factor VII, lipoproteïne(a)).1 2 In dit kader valt ook het onderzoek naar de relatie tussen veneuze trombose en hyperhomocysteïnemie.

Homocysteïne is een intermediair stofwisselingsproduct in de biosynthese van het aminozuur cysteïne uit methionine en serine (figuur).

In dit artikel beschrijven wij achtereenvolgens wat hyperhomocysteïnemie is, wat er bekend is over de relatie met veneuze trombose en wat de betekenis hiervan is voor de klinische praktijk.

hyperhomocysteïnemie

Homocystinurie.

De geschiedenis van het begrip ‘hyperhomocysteïnemie’ begint bij de ontdekking van de klassieke homozygote homocystinurie. Dit ziektebeeld werd in 1962 voor het eerst vastgesteld bij kinderen met mentale retardatie die een sterk verhoogde uitscheiding van homocystine (een dubbelsulfide van homocysteïne) in de urine hadden.3 Later bleek dat zich bij patiënten met een soortgelijke verhoogde homocystineuitscheiding vaak al op jonge leeftijd (20-30 jaar) ernstige vormen van vaatocclusie manifesteerden, zowel veneuze als arteriële. Andere klinische kenmerken van deze zeldzame en ernstige stofwisselingsafwijking zijn een luxatie van de ooglens (ectopia lentis), een Marfanoïde uiterlijk en mentale retardatie.4 Biochemisch bleek de stofwisselingsafwijking te berusten op een niet werkzaam enzym in het methionine-homocysteïnemetabolisme, namelijk het enzym cystathionine-?-synthase (CS).5 Dit enzym zorgt voor de afbraak van homocysteïne (zie de figuur); bij deficiëntie daarvan ontstaat een ophoping van homocysteïne in het lichaam.

De ouders van deze patiënten, de zogenaamde obligaat heterozygote dragers, bleken wel een verminderde enzymactiviteit te hebben (gemeten in fibroblasten), maar geen evident verhoogde uitscheiding van homocystine in de urine. Bij het meten van homocysteïne in het bloed bleek de nuchtere waarde vaak normaal. Als men echter een hoge dosis methionine in de voeding gaf (een precursor van homocysteïne) bleek de homocysteïneconcentratie hoger op te lopen dan bij controlepersonen. Zo is de methioninebelastingstest ontstaan als diagnostische test voor heterozygote CS-deficiëntie, die terminologisch gelijkgeschakeld werd met heterozygote homocystinurie.6

Wat de behandeling betreft, was al snel duidelijk dat bij patiënten met klassieke homocystinurie de homocystineuitscheiding kon worden verminderd door toediening van vitamine B6 dat als co-enzym functioneert voor het CS-enzym (dosering van vitamine B6: tot 1 g per dag). Tevens leek bij deze behandeling het aantal trombotische complicaties af te nemen.7

Heterozygote homocystinurie.

In de jaren zeventig van deze eeuw ontstond bij de onderzoekers Wilcken en Wilcken de briljante gedachte om in omgekeerde richting te kijken.8 Gegeven dat (ernstige) homocystinurie leidt tot vaatziekte op jonge leeftijd, komt (milde) homocystinurie dan ook vaker voor bij patiënten met vaatziekte op jonge leeftijd? Zij vergeleken een aantal patiënten met vroegtijdige coronaire atherosclerose en een aantal controlepersonen met de methioninebelastingstest en vonden een verhoogde frequentie van afwijkende testuitslagen bij de patiënten. De waargenomen verhoogde homocysteïneconcentraties in het serum kwamen overeen met de homocysteïnewaarden van obligaat heterozygote dragers voor homocystinurie. Dit onderzoek is later door anderen herhaald, met globaal dezelfde resultaten.9 10 Zo is het concept ontstaan dat heterozygote homocystinurie, gedefinieerd als een afwijkende uitslag bij de belastingstest, een oorzaak is voor vroegtijdige atherosclerose. Evenals de homozygote vorm werd de heterozygote vorm behandeld met vitamine B6, in hoge dosering (250 mg/dag).

Conceptuele verandering.

Het genoemde concept is door een aantal recentere bevindingen in een ander daglicht komen te staan:

- In de genoemde onderzoeken bleek dat de CS-enzymactiviteit bij vaatlijders met een afwijkende belastingstestuitslag verlaagd was. 910 Deze bevinding ondersteunde het concept dat een afwijkende belastingswaarde gelijk staat aan heterozygote homocystinurie. De bevinding kon echter in later onderzoek niet worden herhaald (er werden normale activiteiten van het CS-enzym gevonden bij patiënten met een afwijkende testuitslag), 1112 en is in tegenspraak met de resultaten van anderen, die geen verhoogde frequentie van vaatziekte vonden bij obligaat heterozygote dragers van CS-deficiëntie. 13

- Naast de afbraak van homocysteïne tot cysteïne (transsulfurering; zie de figuur), waarbij het CS betrokken is, speelt ook de remethylering een belangrijke rol in het homocysteïnemetabolisme. Bij de remethylering wordt het homocysteïne weer omgevormd tot methionine onder invloed van het enzym methioninesynthase. Bij deze reactie fungeert vitamine B12 als cofactor en 5-methyltetrahydrofolaat als cosubstraat. Deze actieve vorm van folaat wordt gevormd uit methyleentetrahydrofolaat door methyleentetrahydrofolaatreductase (MTHFR; zie de figuur). Mutaties in het gen dat codeert voor het MTHFR, een enzym dat een regulerende rol speelt bij de remethylering van homocysteïne, kunnen een afwijkende uitslag van de methioninebelastingstest teweegbrengen,12 en wellicht ook vroegtijdige vaatziekte bij een deficiëntie.14 Andersom leidt stimulatie van de remethylering door suppletie van vitamine B12 en met name van foliumzuur juist tot een verlaging van de homocysteïnespiegel.1516

- Een toenemend aantal onderzoeken laat zien dat ook de nuchtere plasmahomocysteïnewaarde een risicofactor is voor vaatziekte.1718

Samenvattend: heterozygote homocystinurie lijkt op zich nauwelijks of geen rol te spelen bij premature vaatziekte en is ook niet de enige oorzaak van een verhoogde homocysteïnewaarde in het bloed.

Hyperhomocysteïnemie.

Mede door de besproken ontwikkelingen verdient het de voorkeur om bij verhoogde homocysteïnewaarden te spreken van ‘hyperhomocysteïnemie’ als verzamelterm. Een verhoogde homocysteïnespiegel kan verband houden met voedingsfactoren (lage folaat-, vitamine-B6- of -B12-inname), 19 erfelijke factoren (mutatie in het MTHFR-gen), 20 en andere factoren (gestoorde nierfunctie, ziekten met hoge celvervanging, zoals kanker of psoriasis). 4 Of al deze vormen van hyperhomocysteïnemie leiden tot eenzelfde verhoogd risico voor vaatziekte is op dit moment niet duidelijk, maar de huidige gegevens wijzen erop dat hyperhomocysteïnemie onafhankelijk van de oorzaak een risicofactor is voor zowel arteriële vaatziekte,21 als veneuze trombose.22

Methioninebelastingstest.

De discussie over de zin van de methioninebelastingstest is nog niet gesloten. De belangrijkste vraag is of een afwijkende testuitslag een andere of betere schatting geeft van het vasculair risico dan alleen een nuchtere waarde. Een nuchtere homocysteïnemeting heeft niet dezelfde gevoeligheid als een methioninebelastingstest, waardoor het te overwegen is om een belastingstest te doen bij de diagnostiek van hyperhomocysteïnemie. Daarbij kan volstaan worden met een nuchtere homocysteïnemeting en een meting 6 uur na inname van 0,1 g L-methionine per kg lichaamsgewicht. Een eiwitarm dieet tijdens de test is daarbij niet noodzakelijk.23

veneuze trombose en hyperhomocysteïnemie

Hoewel bij de klassieke homocystinurie zowel arteriële vaatziekte als veneuze trombose wordt gevonden, heeft de relatie tussen geringe hyperhomocysteïnemie en veneuze trombose lange tijd niet op de voorgrond van de belangstelling gestaan. Vanaf 1991 verschenen publicaties over deze relatie. Brattström et al. onderzochten homocysteïneconcentraties voor en na methioninebelasting bij 42 patiënten met veneuze trombose en 42 controlepersonen en vonden geen significant verschil in gemiddelde concentraties.24 Wel was het aantal mensen met een verhoogde homocysteïnewaarde groter in de patiëntengroep dan in de controlegroep. Bienvenu et al. vonden een duidelijk verschil in homocysteïneconcentraties tussen patiënten met arteriële of veneuze trombose en gezonde controlepersonen.25 Omdat het in beide onderzoeken relatief kleine groepen betrof en de conclusies van beide artikelen tegengesteld waren, bleef de relatie tussen hyperhomocysteïnemie en veneuze trombose onduidelijk.

In een onderzoek met 85 patiënten met één of meer trombosen vóór het 40e levensjaar en 40 controlepersonen gerecruteerd uit ziekenhuispersoneel werd geconcludeerd dat hyperhomocysteïnemie een risicofactor is voor juveniele trombose.26 Wij onderzochten 185 patiënten met recidiverende veneuze trombose en 220 controlepersonen uit de algemene bevolking:27 voor degenen met de hoogste homocysteïnewaarden (hoogste 10 van de verdeling, dat is boven het 90e percentiel) was het risico op trombose met een factor 2 tot 3 toegenomen, zowel voor de nuchtere waarde als voor die na methioninebelasting.

De laatste twee onderzoeken,26 27 maken aannemelijk dat hyperhomocysteïnemie ook een rol speelt bij veneuze trombose. Omdat het in beide onderzoeken een geselecteerde patiëntengroep betreft (juveniele of recidiverende veneuze trombose), is het moeilijk om hier een precieze risicoschatting te geven voor een eerste trombotische gebeurtenis. Dit is wel mogelijk in de ‘Leiden thrombophilia study’; daarin werden patiënten met een eerste manifestatie van diepe veneuze trombose onderzocht.28 Aan elke patiënt werd gevraagd een controlepersoon mee te nemen. Dit onderzoek heeft onder meer antwoord gegeven op de vraag naar een kwantitatieve risicoschatting voor een aantal erfelijke tromboseneigingen die samenhangen met bijvoorbeeld defecten aan proteïne C of proteïne S, antitrombinedeficiëntie en resistentie tegen geactiveerde proteïne C. In spijtmateriaal van 269 Leidse patiënten en 269 Leidse controlepersonen werd homocysteïne gemeten. Daarbij werd een relatief risico gevonden van 2,5 voor een homocysteïneconcentratie boven het 95e percentiel van de controlegroep.28 Een opvallende bevinding was dat er met name een verhoogd risico was bij vrouwen (oddsratio: 7,0; bij mannen: 1,4) en dat er een toename was van het risico met het stijgen van de leeftijd. Het effect van homocysteïne kon niet verklaard worden door andere risicofactoren (proteïne C of antitrombinedeficiëntie, resistentie tegen geactiveerde proteïne C, pilgebruik).

Beide laatstbesproken Nederlandse onderzoeken,27 28 tonen dat het risico op trombose al begint bij homocysteïnewaarden boven respectievelijk het 60e en het 90e percentiel uit de controlegroep, waarden die doorgaans als nog normaal kunnen worden beschouwd, en dat het risico stijgt bij een toename van de homocysteïnewaarde.

Verhoogde homocysteïnespiegel is risicofactor voor veneuze trombose.

Inmiddels zijn meerdere patiënt-controleonderzoeken verricht, die alle de observatie bevestigen dat een verhoogde homocysteïnespiegel een risicofactor is voor veneuze trombose.29-33 In deze groep neemt de ‘Physicians health study’ een aparte plaats in. Dat is namelijk het eerste onderzoek dat prospectief is opgezet.33 Bij bijna 15.000 gezonde mannelijke artsen is bloed afgenomen. Vervolgens werden de deelnemers gecontroleerd op het ontstaan van hart- en vaatziekten. Hierbij werden in de 12 opeenvolgende jaren 158 veneuze trombosen geïdentificeerd; daarbij ging het om zowel trombosebenen als longembolieën. Van 145 van deze patiënten konden basale homocysteïneconcentraties worden bepaald en vergeleken met die van 646 controlepersonen uit dezelfde onderzoeksgroep. Hierbij werd geen statistisch significant risico gevonden voor het ontwikkelen van een veneuze trombose bij een homocysteïnewaarde boven het 95e percentiel uit de controlegroep als alle veneuze trombosen in de analyse werden meegenomen (relatief risico: 1,6 met 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 0,8-3,3), een bevinding die consistent is met het Leidse onderzoek,28 waarbij evenmin een significante relatie kon worden aangetoond tussen een hoge homocysteïnewaarde en veneuze trombose bij mannen. Echter, bij analyse van de homocysteïnewaarden van patiënten met een idiopathische trombose bleek er wel een relatie te zijn, met een relatief risico van 3,4.

Andere vormen van veneuze trombose.

De besproken onderzoeken zijn verricht bij patiënten met trombosebenen, al of niet in combinatie met longembolieën. Anderen onderzochten de relatie tussen hyperhomocysteïnemie en armvenetrombose bij 36 patiënten en 108 controlepersonen, doch konden geen samenhang aantonen (oddsratio: 0,8; 95-BI: 0,1-7,9).34 Over meer bijzondere vormen van veneuze trombosen, zoals niervenetrombose of centraalveneuze trombose, is weinig bekend. Het gebrek aan goede gegevens maakt het dan ook niet mogelijk om uitspraken te doen over een mogelijke samenhang tussen hyperhomocysteïnemie en deze vormen van trombose.

betekenis voor de praktijk

De resultaten van het hier gerefereerde onderzoek laten duidelijk zien dat er een samenhang is tussen hyperhomocysteïnemie en veneuze trombose. Een oorzakelijk verband staat echter vooralsnog niet vast: deze samenhang kan het resultaat zijn van een nog onbekende factor.35 Tevens ontbreekt een duidelijk inzicht in het pathofysiologische mechanisme waardoor hyperhomocysteïnemie leidt tot veneuze trombose.

Het potentieel klinische belang van de samenhang is dat een verhoogde homocysteïnewaarde gemakkelijk is te verlagen door middel van vitaminesuppletie.36 Tot dusver zijn er echter geen aanwijzingen dat dit ook daadwerkelijk trombose voorkomt. Hiervoor zijn resultaten nodig van gerandomiseerde onderzoeken met klinisch relevante uitkomsten.

Momenteel worden nationaal (met behulp van een aantal grote trombosediensten) en internationaal patiënten geselecteerd voor het ‘Vitamine- en trombose’(VITRO)-onderzoek. Dit is een gerandomiseerd, placebogecontroleerd en dubbelblind onderzoek naar het effect van foliumzuur 5 mg, vitamine B12 400 ?g en vitamine B6 50 mg als secundaire preventie van veneuze trombosen. Slechts patiënten met een eerste, idiopathische diepe veneuze trombose of longembolie komen in aanmerking voor deelname. Er zullen 300 patiënten met een verhoogde homocysteïnespiegel deelnemen. Tevens worden 300 patiënten met normale homocysteïnewaarden gerandomiseerd. Indien in de groep met hoge homocysteïnewaarden een effect van therapie aantoonbaar is, kan met deze normohomocysteïnemische groep tevens worden beoordeeld of er een drempelconcentratie is boven welke een vitamine-effect aantoonbaar is, dan wel of het verband tussen homocysteïne en het risico op veneuze trombose meer lineair van aard is en therapie ook bij lagere homocysteïnewaarden een vermindering van het risico geeft. De resultaten van het VITRO-onderzoek en andere interventieonderzoeken kunnen vanaf het jaar 2002 verwacht worden.

Het verdient aanbeveling om de resultaten van deze of andere klinische interventieonderzoeken af te wachten: iedere behandeling dient eerst geëvalueerd te worden alvorens deze op grote schaal wordt toegepast en bij iedere interventie moet het risico op onverwachte bijwerkingen in een besliskundige discussie worden meegenomen. Ons advies is dan ook om in afwachting van de resultaten van deze onderzoeken met diagnostiek en behandeling van hyperhomocysteïnemie terughoudend te zijn.

Literatuur

  1. Koster T, Rosendaal FR, Reitsma PH, Velden PA van der,Briët E, Vandenbroucke JP. Factor VII and fibrinogen levels as riskfactors for venous thrombosis. A case control study of plasma levels and DNApolymorphisms - the Leiden Thrombophilia Study (LETS). Thromb Haemost1994;71:719-22.

  2. Wersch JW van. The behaviour of lipoprotein(a) in patientswith various diseases. Scand J Clin Lab Invest 1994;54:559-62.

  3. Gerritsen T, Vaughn JG, Waisman HA. The identification ofhomocystine in the urine. Biochem Biophys Res Commun 1962;9:493-6.

  4. Ueland PM, Refsum H, Brattström L. Plasmahomocysteine and cardiovascular disease. In: Francis jr RB, editor.Atherosclerotic cardiovascular disease, hemostasis, and endothelial function.New York: Decker; 1993. p. 183-236.

  5. Mudd SH, Finkelstein JD, Irreverre I, Laster L.Homocystinuria: an enzymatic defect. Science 1964;143:1443-5.

  6. Fowler B, Sardharwalla IB, Robins AJ. The detection ofheterozygotes for homocystinuria by oral loading with L-methionine. Biochem J1971;122:23p-4p.

  7. Mudd SH, Skovby F, Levy HL, Pettigrwe KD, Wilcken B,Pyeritz RE, et al. The natural history of homocystinuria due tocystathionine-beta-synthase deficiency. Am J Hum Genet1985;37:1-31.

  8. Wilcken DEL, Wilcken B. The pathogenesis of coronaryartery disease. A possible role for methionine metabolism. J Clin Invest1976;57:1079-82.

  9. Boers GHJ, Smals AGH, Trijbels FJM, Fowler B, BakkerenJAJM, Schoonderwaldt HC, et al. Heterozygosity for homocystinuria inpremature peripheral and cerebral occlusive arterial disease. N Engl J Med1985;313:709-15.

  10. Clarke R, Daly L, Robinson K, Naughten E, Cahalane S,Fowler B, et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor forvascular disease. N Engl J Med 1991;324:1149-55.

  11. Engbersen AM, Franken DG, Boers GH, Stevens EM, TrijbelsFJ, Blom HJ. Thermolabile 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase as a causeof mild hyperhomocysteinemia. Am J Hum Genet 1995; 56:142-50.

  12. Kluijtmans LA, Heuvel LP van den, Boers GH, Frosst P,Stevens EM, Oost BA van, et al. Molecular genetic analysis in mildhyperhomocysteinemia: a common mutation in the methylenetetrahydrofolatereductase gene is a genetic risk factor for cardiovascular disease. Am J HumGenet 1996;58:35-41.

  13. Mudd SH, Havlik R, Levy HL, McKusick VA, Feinleib M. Astudy of cardiovascular risk in heterozygotes for homocystinuria. Am J HumGenet 1981;33:883-93.

  14. Skovby F. Inborn errors of metabolism causinghomocysteinemia and related vascular involvement. Haemostasis 1989;19(Suppl1):4-9.

  15. Ubbink JB, Vermaak WJ, Merwe A van der, Becker PJ.Vitamin B-12, vitamin B-6, and folate nutritional status in men withhyperhomocysteinemia. Am J Clin Nutr 1993;57:47-53.

  16. Heijer M den, Brouwer IA, Bos GMJ, Blom HJ, Spaans AP,Rosendaal FR, et al. Vitamin supplementation reduces blood homocysteinelevels: a controlled trial in patients with venous thrombosis and healthyvolunteers. Arterioscler Thromb Biol 1998; 18:356-61.

  17. Stampfer MJ, Malinow MR, Willett WC, Newcomer LM, UpsonB, Ullmann D, et al. A prospective study of plasma homocyst(e)ine and risk ofmyocardial infarction in US physicians. JAMA 1992;268:877-81.

  18. Malinow MR, Kang SS, Taylor LM, Wong PW, Coull B, InaharaT, et al. Prevalence of hyperhomocyst(e)inemia in patients with peripheralarterial occlusive disease. Circulation 1989;79:1180-8.

  19. Verhoef P, Stampfer MJ, Buring JE, Gaziano JM, Allen RH,Stabler SP, et al. Homocysteine metabolism and risk of myocardial infarction:relation with vitamins B6, B12, and folate. Am J Epidemiol1996;143:845-59.

  20. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA,Matthews RG, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: acommon mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet1995;10:111-3.

  21. Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motulsky AG. Aquantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vasculardisease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA1995;274:1049-57.

  22. D'Angelo A, Selhub J. Homocysteine and thromboticdisease. Blood 1997;90:1-11.

  23. Heijer M den, Bos GMJ, Brouwer IA, Gerrits WBJ, Blom HJ.Variability of the methionine loading test: no effect of a low protein diet.Ann Clin Biochem 1996;33:551-4.

  24. Brattström L, Tengborn L, Lagerstedt C, IsraelssonB, Hultberg B. Plasma homocysteine in venous thromboembolism. Haemostasis1991;21:51-7.

  25. Bienvenu T, Ankri A, Chadefaux B, Montalescot G, KamounP. Elevated total plasma homocysteine, a risk factor for thrombosis. Relationto coagulation and fibrinolytic parameters. Thromb Res1993;70:123-9.

  26. Falcon CR, Cattaneo M, Panzeri D, Martinelli I, MannucciPM. High prevalence of hyperhomocyst(e)inemia in patients with juvenilevenous thrombosis. Arterioscler Thromb 1994;14:1080-3.

  27. Heijer M den, Blom HJ, Gerrits WB, Rosendaal FR, Haak HL,Wijermans PW, et al. Is hyperhomocysteinaemia a risk factor for recurrentvenous thrombosis? Lancet 1995;345:882-5.

  28. Heijer M den, Koster T, Blom HJ, Bos GM, Briët E,Reitsma PH, et al. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-veinthrombosis. N Engl J Med 1996;334:759-62.

  29. Fermo I, Vigano’ D'Angelo S, Paroni R, MazzolaG, Calori G, D’Angelo A. Prevalence of moderate hyperhomocysteinemia inpatients with early-onset venous and arterial occlusive disease. Ann InternMed 1995;123:747-53.

  30. Amundsen T, Ueland PM, Waage A. Plasma homocysteinelevels in patients with deep venous thrombosis. Arterioscler Thromb Biol1995;15:1321-3.

  31. Cattaneo M, Martinelli I, Mannucci PM.Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis. N Engl J Med1996;335:974-5.

  32. Simioni P, Prandoni P, Burlina A, Tormene D, Sardella C,Ferrari V, et al. Hyperhomocysteinemia and deep-vein-thrombosis. ThrombHaemost 1996;76:883-6.

  33. Ridker PM, Hennekens CH, Selhub J, Miletich JP, MalinowMR, Stampfer MJ. Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor V Leiden,and risk of future venous thromboembolism. Circulation1997;95:1777-82.

  34. Martinelli I, Cattaneo M, Panzeri D, Taioli E, MannucciPM. Risk factors for deep venous thrombosis of the upper extremities. AnnIntern Med 1997;126:707-11.

  35. Heijer M den, Bos GMJ, Gerrits WBJ, Blom HJ. Will adecrease of blood homocysteine by vitamin supplementation reduce the risk forvascular disease? Fibrinolysis 1994;8(Suppl 2):91-2.

  36. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration.Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysisof randomised trials. BMJ 1998;316:894-8.