Huisarts: acrobaat of lokettist?

Klinische praktijk
J.A. Mazel
S. Flikweert
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2401-3
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 2404.

Dames en Heren,

Met het verschijnen van de eerste standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in 1989 zette het NHG een belangrijke stap om het handelen van de Nederlandse huisarts meer wetenschappelijke onderbouwing te geven. Begin 1999 zijn er bijna 70 NHG-standaarden, waarvan een ruim aantal inmiddels een herziening heeft ondergaan. In februari 1999 verscheen in dit tijdschrift een verslag van de 2e internationale conferentie ‘Scientific basis of health services’ en van de 5e jaarvergadering van de Cochrane Collaboration.1 Op beide bijeenkomsten werd van gedachten gewisseld over de vraag in welke mate de kennis over wat wel en wat niet werkt, toepasbaar is in de dagelijkse zorg voor patiënten. Deze vraag doet zich ook voor in en met betrekking tot de NHG-standaarden en houdt waarschijnlijk ook veel huisartsen bezig; want hoewel zij, soms zuchtend onder de enorme hoeveelheid nieuwe informatie die de NHG-standaarden bieden, hun beleid op grond van deze standaarden wel willen wijzigen, merken zij in de praktijk vaak dat de patiënt iets anders wil, ongeïnteresseerd als deze is in statistisch wel of niet aangetoonde werkzaamheid van een therapie of in ‘evidence-based medicine’. Uit de enquête ‘Huisarts en zinvol handelen’ van het NHG en het Nederlands Instituut voor de Publieke Opiniepeiling (NIPO) blijkt dat de opvattingen van de bevolking over richtlijnen van NHG-standaarden nogal eens verschillen van het beeld dat de huisarts van die opvattingen heeft.2

Aan de hand van 4 voorbeelden, afkomstig uit de praktijk van een van ons (J.A.M.), willen wij er de aandacht op vestigen dat richtlijnen, zoals gegeven in NHG-standaarden, spanningen kunnen geven in de arts-patiëntrelatie. Daarnaast doen wij voorstellen vanuit de dagelijkse praktijk ter verbetering van de ontwikkeling en de implementatie van richtlijnen.

Patiënt A, een vrouw van 56 jaar, gezinsverzorgster, komt op het spreekuur met als enige vraag: ‘Wilt u mijn cholesterol eens laten bepalen?’ Zij heeft, voorzover ik weet, geen risicofactoren voor hart- en vaatziekten: zij rookt niet, heeft geen overgewicht, doet veel aan sport en fietst elke dag naar haar werk. Haar bloeddruk is een paar jaar geleden bij het begin van het gebruik van hormoonsuppletietherapie gemeten; deze bedroeg toen 120/70. Alleen haar bloedglucoseconcentratie ken ik niet. Haar beide volwassen zonen zijn gezond en wonen zelfstandig. Haar man is 4 jaar geleden aan de gevolgen van een hartritmestoornis overleden. Haar ouders leven nog en zijn ruim tachtig jaar oud. Enkele broers en zusters zijn ook bij mij in de praktijk en er is mij geen optreden van hart- en vaatziekten op een leeftijd beneden de 60 jaar bij hen bekend. Op mijn vraag waarom zij nu met dit verzoek komt, antwoordt zij dat ze ‘het gewoon wil weten’. Op verjaardagen wordt erover gesproken en iedereen lijkt zijn cholesterolconcentratie te kennen. Ik bespreek met haar het in de NHG-standaard ‘Cholesterol’,3 en in de consensus ‘Cholesterol’,4 ingenomen standpunt dat het bepalen van cholesterol bij personen zonder risicofactoren voor hart- en vaatziekten niet zinvol is en leg haar ook uit waarom dat zo is. Tevens ga ik na of er wellicht een andere reden is waarom zij haar cholesterolwaarde wil weten. Heeft zij hierover onlangs gelezen? Was er een televisieprogramma over cholesterol? Speelt de plotselinge dood van haar man, 4 jaar geleden, een rol? Patiënte herhaalt dat zij het gewoon wil weten en dat de dokter niet zo moeilijk moet doen. De huisartsen van haar vrienden hebben gewoon een laboratoriumbriefje gegeven. Nadat ik nogmaals heb uitgelegd dat het bepalen van haar cholesterol echt geen zin heeft, verlaat patiënte, zichtbaar ontevreden, de spreekkamer. Een week later vertelt een broer van patiënte mij dat zij inderdaad zeer ontevreden was over het consult en overwoog naar een andere dokter te gaan ‘die wel cholesterolbepalingen laat doen’. Ik neem contact op met patiënte en zij verzoekt mij alsnog om een briefje voor het laboratorium, hetgeen ik haar nu wel geef.

Patiënt B, een jongeman van 17 jaar, verstuikt tijdens een voetbalwedstrijd zijn linker enkel. Hij wordt, ondersteund door twee verzorgers, naar de praktijk gebracht. Bij onderzoek kan hij zijn linker voet - zij het met enige pijn - wel belasten. Er is een zwelling rond de laterale malleolus, maar er zijn geen aanwijzingen voor een fractuur. Ik geef hem - conform de aanbevelingen van de NHG-standaard ‘Enkeldistorsie’,5 en de CBO-richtlijn6 - een steunende zwachtel, het advies de voet zoveel mogelijk normaal te belasten en over 3 dagen terug te komen voor herbeoordeling. Op de vraag van de patiënt en zijn verzorgers of er geen foto moet worden gemaakt, antwoord ik dat dat niet nodig is omdat er geen aanwijzingen voor een botbreuk zijn. Mochten deze er bij controle over 3 dagen wel zijn, dan kan alsnog röntgenonderzoek worden verricht. Een dag later vind ik in mijn elektronisch medisch dossier een röntgenuitslag van patiënt B: ‘Linker enkel: geen fractuur.’ Op aandringen van de verzorgers, die dramatische gevallen van verbrijzelde enkels met blijvende ernstige gevolgen hadden meegemaakt, was patiënt op eigen gelegenheid naar de eerstehulpafdeling gegaan.

Patiënt C, een man van 43 jaar, is sinds kort bij mij in de praktijk. Hij komt iets scheef lopend van de rugpijn de spreekkamer binnen. Enkele uren geleden is het hem ‘in de rug geschoten’. Omdat hij tweemaal eerder dezelfde klachten heeft gehad en beide keren door zijn huisarts naar een fysiotherapeut is verwezen, heeft hij nu ook maar naar de praktijk gebeld en aan de assistente een verwijsbriefje gevraagd. De assistente heeft hem, na overleg met mij, verzocht naar het spreekuur te komen, waarvoor enige overredingskracht nodig was. De diagnose ‘aspecifieke lage rugpijn’ wordt gesteld op grond van de adviezen voor anamnese en onderzoek van de NHG-standaard ‘Lage-rugpijn’,7 en het in deze standaard voorgestelde beleid wordt met de patiënt besproken. Mijn mening dat de fysiotherapeut in deze fase geen rol speelt, stelt hem teleur, maar hij kan zich toch verenigen met het gegeven advies. Een week later is hij klachtenvrij.

Patiënt D, een vrouw van 39 jaar, is in de winter altijd een paar keer verkouden. Zelf zegt zij dan: ‘Alles zit weer vast in mijn hoofd’; zij spreekt van een voorhoofdsholteontsteking en wil daarvoor antibiotica hebben omdat die haar altijd in een week van haar klachten hebben afgeholpen. Ook nu is zij weer sinds twee dagen verkouden en zij vraagt om penicilline om geen problemen te krijgen tijdens de voor de volgende week geplande wintersportvakantie. Volgens de NHG-standaard ‘Sinusitis’,8 is deze aandoening zelflimiterend en is er alleen plaats voor antibiotica bij ernstige klachten die langer dan 5 dagen bestaan. Bovendien is de diagnose ‘sinusitis’ bij patiënte niet waarschijnlijk. Ik adviseer haar voorlopig af te wachten en beloof haar bij aanhoudende klachten die op een sinusitis wijzen, alsnog vóór haar vertrek naar de wintersport een recept voor antibiotica te zullen verstrekken. Dit blijkt achteraf niet nodig te zijn.

In onze omgang met patiënten, waarbij voorlichting en informatie een belangrijke rol spelen, is er behoefte aan richtlijnen. Deze richtlijnen dienen zoveel mogelijk een brug te slaan tussen wetenschappelijk onderzoek en de dagelijkse praktijk. De wetenschappelijk ontwikkelde richtlijn is vaak moeilijk te implementeren in het dagelijkse werk van de huisarts: er komen jaarlijks nogal wat - al dan niet geactualiseerde - richtlijnen op de huisarts af. Richtlijnen worden beter geïmplementeerd als deze de huisarts bij zijn dagelijkse werk ondersteunen. Wanneer de dokter een richtlijn niet als steun ervaart, schiet deze richtlijn tekort. Richtlijnen worden primair gemaakt door en voor medische beroepsgroepen en kunnen nooit de opvattingen van alle individuele patiënten bevatten. Dit zorgt ervoor dat het huisartsenvak zo boeiend blijft, maar kan tevens spanning geven in de huisarts-patiëntrelatie. Als een richtlijn indruist tegen de bestaande opvattingen van de patiënt, wordt de implementatie van die richtlijn nog moeilijker. De huisarts moet bij het hanteren van richtlijnen zoveel mogelijk rekening houden met de opvattingen en wensen van de patiënt; hierbij ontstaan regelmatig botsingen. In de hiervóór beschreven gebeurtenissen, die iedere huisarts zal herkennen, gaat het steeds over een in de huisartspraktijk veelvuldig voorkomend medisch probleem of een hulpvraag waarvoor een NHG-standaard richtlijnen geeft en over een patiënt die daarover een geheel andere opvatting of gedachte heeft. Hierdoor verlopen de consulten zowel voor de patiënt als voor de dokter niet naar wens.

Patiënt A wil een laboratoriumbriefje omdat zij ‘gewoon’ haar cholesterolwaarde wil weten. Zij is ongevoelig voor het feit dat bij primaire preventie slechts een klein aantal personen achteraf gezien baat heeft bij de medicamenteuze verlaging van een verhoogde cholesterolconcentratie, terwijl de overgrote meerderheid van personen die worden behandeld, ook zonder deze behandeling geen coronaire hartziekten krijgt. De acrobatiek van de huisarts heeft als uitkomst dat hij alsnog een laboratoriumbriefje verstrekt om de arts-patiëntrelatie geen deuken te laten oplopen.

Patiënt B wil een foto van zijn verstuikte enkel omdat zijn verzorgers daarop aandringen en hem bang hebben gemaakt voor invaliditeit. Zij gaan voorbij aan het feit dat de huisarts heel goed in staat is te beoordelen of er aanwijzingen voor een fractuur zijn. De patiënten C en D hadden eerdere prettige ervaringen met fysiotherapie bij lage rugklachten respectievelijk antibiotica bij verkoudheid, maar hadden geen ervaring kunnen opdoen met een gunstig verloop zonder deze behandelingen. De patiënten A en B waren ontevreden; bij de patiënten C en D was er ook eerst weerstand tegen het voorgestelde beleid, maar zij gaven de dokter het voordeel van de twijfel. Als de huisarts vermoeid is, bestaat het gevaar dat hij niet meer de richtlijn uitlegt, maar op het dringende en soms dwingende verzoek van de patiënt ingaat. Overwegingen om het geweten te sussen en toch maar aan de wens van de patiënt te voldoen, kunnen zijn dat ‘Chol’ aanstrepen op een laboratoriumformulier voor patiënt A minder tijd kost dan een gesprek en daarenboven een tevreden patiënt oplevert.

Hetzelfde geldt voor het schrijven van een recept voor antibiotica en van een verwijsbriefje voor de fysiotherapeut of de radioloog. Bovendien: het is toch ook niet zo erg schadelijk als patiënt A haar cholesterolwaarde laat bepalen, als patiënt B een foto van zijn enkel laat maken of als patiënt C zich door een fysiotherapeut laat behandelen? Bij iedere patiënt met een enkelletsel die rechtstreeks naar de eerstehulpafdeling van een ziekenhuis gaat, wordt immers in de regel röntgenonderzoek verricht, en een kuurtje van een week met antibiotica of enkele behandelingen door een fysiotherapeut kunnen toch ook geen kwaad?

Dames en Heren, wij willen erop wijzen dat het niet meer uitleggen van bestaande richtlijnen die indruisen tegen de opvattingen van patiënten schade kan toebrengen aan de huisarts-patiëntrelatie. Zowel patiënt C als patiënt D heeft de verkeerde richtlijn in een voorgaande situatie als gangbare richtlijn ervaren; in de nieuwe situatie zijn deze patiënten moeilijker te overtuigen van de juistheid van de goede richtlijn. Daarnaast zijn wij van mening dat men bij het opstellen van richtlijnen rekening moet houden met het voorkómen van deze schade door in te schatten hoe de opvattingen van patiënten over de opgestelde richtlijnen zullen luiden. Berg et al. menen dat het wetenschappelijk vaststellen van evidence-based richtlijnen voor goede medische zorg niet genoeg is; daarnaast moet er een procedure worden ontwikkeld voor het opstellen van richtlijnen voor passende zorg, waarbij patiënten, verzekeraars en overheid verplichtingen aangaan.9

Wellicht kan in de deskundigheidsbevorderings(DKB)-pakketten voor nascholing meer aandacht worden besteed aan het fenomeen van botsingen tussen de opvattingen van de patiënt en de uitvoering van de richtlijnen door de huisarts. Een apart onderdeel van elk DKB-pakket zou een hoofdstuk kunnen zijn met de titel: ‘Hoe overtuigt de huisarts zijn patiënt van de juistheid van de richtlijn?’ Tenslotte: zonder verandering van de opvattingen van de patiënt door middel van publieksvoorlichting en met behulp van patiëntenverenigingen zal de huisarts die niet als lokettist wenst te werken acrobatische toeren moeten uithalen om de huisarts-patiëntrelatie zuiver te houden, op het gevaar af dat patiënten toch de voorkeur geven aan de huisarts-lokettist.

Met deze klinische les hebben wij een dilemma voor de huisarts willen beschrijven. Op grond van onze ervaring kiezen wij ervoor om als acrobaat bezig te blijven. Een goede acrobaat komt immers meestal weer met beide benen op de grond terecht.

F.Meulenberg, coördinator Standaardenontwikkeling van het NHG, las het manuscript en voorzag het van kritische opmerkingen.

Literatuur
  1. Spanjer JM. Een op wetenschappelijke kennis gebaseerdegezondheidszorg, kan dat? Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:419-23.

  2. Voort HPM van der, Grundmeijer HGLM, Hendrick JMA.NHG-NIPO-enquête ‘Huisarts en zinvol handelen’. HuisartsWet 1995;38:351-4.

  3. Thomas S, Weijden T van der, Drenth BB van, Haverkort AFM,Hooi JD, Laan JR van der. NHG-Standaard Cholesterol (eerste herziening).Huisarts Wet 1999;42:406-17.

  4. Simoons ML, Casparie AF. Behandeling en preventie vancoronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie;derde consensus ‘Cholesterol’. Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2096-2101.

  5. Bosch WJHM van den, Coumans RHM, Verkerk S, Weert H van,Sips AJBI. NHG-Standaard Enkeldistorsie. Huisarts Wet1989;32:523-6.

  6. Dijk CN van. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandelingvan het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2097-2101.

  7. Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Hoogen JMM van den, MensJMA, Smeele LJM, et al. NHG-Standaard Lage-Rugpijn. Huisarts Wet1996;39:18-31.

  8. Bock GH de, Duijn NP van, Dagnelie CF, Geijer RMM, Hell RJvan der, Labots-Vogelesang SM, et al. NHG-Standaard Sinusitis. Huisarts Wet1993;36:255-7.

  9. Berg M, Klazinga N, Hout B van. Goede zorg is niet altijdpassende zorg. Med Contact 1999;54:1040-3.

Auteursinformatie

Dr.J.A.Mazel, arts, Prins Bernhardlaan 43, 7622 BE Borne.

S.Flikweert, huisarts, Nijkerk.

Contact dr.J.A.Mazel

Gerelateerde artikelen

Reacties

D.J.
van Geel

Brunssum, november 1999,

Ik ben het met Mazel en Flikweert eens dat de huisarts beter enige acrobatiek kan bedrijven dan uitsluitend fungeren als lokettist (1999:2401-3). Onderdeel van die acrobatiek moet echter zijn dat de huisarts tevoren taxeert of de informatie ook door de patiënt begrepen kan worden. Met andere woorden: het is niet zo dat alle kunstjes aan eenieder besteed zijn.

D.J. van Geel
P.
Leusink

Gouda, december 1999,

De door Mazel en Flikweert opgenoemde casussen maken wekelijks deel uit van mijn praktijk. Treffend wordt geschilderd hoe de richtlijnen uit de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een bron van spanning kunnen zijn in de arts-patiëntrelatie.

In hun beschouwing verduidelijken de auteurs de bedoeling van hun betoog en tegen dat gedeelte maak ik grote bezwaren. Er wordt opeens (en dat in één alinea) gesproken van ‘bestaande’, ‘verkeerde’, ‘gangbare’, ‘goede’ en ‘evidence-based’ richtlijnen. Kennelijk weten de schrijvers wat goed en fout is. In het artikel worden de criteria daarvoor niet aangedragen. Bovendien leert de geschiedenis dat wat nu goed is, over 10 jaar (5 jaar?) weer fout is. Wij kunnen niet van patiënten verlangen dat zij weten wat gangbaar, goed, fout of evidence-based is (wij weten het zelf niet eens); dit beseffen de schrijvers ook wel en daarom wordt alvast een voorschot genomen op ‘het opstellen van richtlijnen voor passende zorg’. Ook dit moet kennelijk al aangestuurd worden: door patiënten (wie zijn dat?), verzekeraars en overheid. Is het niet zo dat de passende zorg in de spreekkamer thuishoort en gebaseerd is op de samenspraak tussen de (huis)arts met zijn kennis en ervaring en de patiënt met zijn vragen en behoeften? Zouden de schrijvers kunnen aangeven wat passende zorg is en voor wie deze zorg passend is? Erkennen zij niet dat er nu eenmaal verschillen bestaan en dat dit niet erg is? Het vervolg van hun tekst laat zien dat zij niet goed met verschillen kunnen leven; de schrijvers wensen een hoofdstuk in het deskundigheidsbevorderingspakket met de titel: ‘Hoe overtuigt de huisarts zijn patiënt van de juistheid van de richtlijn?’ Met andere woorden, als de patiënt nu maar doet wat de dokter wil, is er ook geen conflict. Bedoelen de schrijvers dat met ‘zuiver houden van de arts-patiëntrelatie’? Ik meen dat een relatie van twee kanten moet komen en zeker een arts-patiëntrelatie is altijd gebaseerd op verschillen. Sterker nog: deze verschillen horen er te zijn. Een ouder met een kind met hoge koorts hoort ongerust te zijn en hoeft er zich geen zorgen over te maken of de NHG-standaard wel evidence-based of passend is. De huisarts hoort zich te buigen over de uitgangspunten van zijn medisch handelen. Samen in de spreekkamer komen arts en patiënt er dan uit - of niet, en dat is niet erg. Soms gaan patiënten ontevreden weg en soms blijft de huisarts ontevreden achter. Heeft de huisarts daar last van, dan zal deze toch bij zichzelf te rade dienen te gaan.

P. Leusink
A.
Romeijnders

Steensel, december 1999,

De klinische les van Mazel en Flikweert is helder en duidelijk in de probleemstelling: de uitvoering van evidence-based richtlijnen door (huis)artsen kan zeer verschillen van het beleid dat een individuele patiënt voor ogen staat en kan zo tot spanningen in de huisarts-patiëntrelatie leiden.

Dienen (huis)artsen ervoor te zorgen dat álle patiënten het beleid in de richtlijnen volgen? Er kunnen wel richtlijnen voor (huis)artsen zijn gemaakt, maar dat wil nog niet zeggen dat patiënten daar op alle onderdelen gehoor aan willen geven. Individuele patiënten kunnen om hen moverende redenen te allen tijde van artsenrichtlijnen willen afwijken. Artsen mogen adviseren, maar niet zomaar ‘beschikken’. Als patiënten een irrationele behandeling voor ogen staat, helpt daaraan soms de overtuigingskracht van geen enkele dokter en geen enkel deskundigheidsbevorderingspakket. Een alternatieve opstelling die de arts-patiëntrelatie niet hoeft aan te tasten kan zijn dat de arts de zin en onzin van het verlangde beleid vanuit de eigen deskundigheid benoemt, zo mogelijk schriftelijke patiënteninformatie geeft en vervolgens de patiënt zijn of haar gang laat gaan - duidelijk tegen het professionele advies in, maar met behoud van een respectvolle relatie.

Wij leven in een opportunistische medische cultuur met grote industriële belangen waarin veel verwachtingen in allerlei media worden gewekt. Daardoor kan gemakkelijk de schijn ontstaan dat een terughoudend beleid niet in het belang van een patiënt is. De huisarts hoeft echter van zijn of haar hart geen moordkuil te maken en mag rustig en zelfverzekerd voor een mening uitkomen, zeker wanneer die inhoudelijk goed is onderbouwd. Enkele factoren zullen de huisarts wel voorzichtig kunnen maken. Bij aanvang van ziekteverschijnselen kunnen huisartsen in het individuele geval niet zeker zijn van het ziektebeloop en de waarde van interventies. De huisarts leeft op het snijvlak van patiëntenbelangenbehartiging, professionele kennis, gebrekkige prognostiek, commercie en een gezondheidszorgbudget. Op de achtergrond spelen rationele en financiële paradoxen: wat voor de overgrote meerderheid van de patiënten onverstandig, ondoelmatig of onbetaalbaar is, zal mogelijk subjectief of achteraf toch voor één bepaalde patiënt juist blijken te zijn. Op het jongste NHG-congres in Amsterdam leerden wij echter uit de laatste enquête van het Nederlands Instituut voor de Publieke Opiniepeiling (NIPO) dat de huisarts - met alle onzekerheden - wel degelijk zijn of haar mening mag geven. De patiënt zou dit bovendien veel meer op prijs stellen dan algemeen werd aangenomen.

Het is een misverstand te denken dat uitleg meer tijd kost dan maar klakkeloos ingaan op verzoeken van de patiënt; denk bijvoorbeeld aan de tijd die gepaard gaat met de consequenties van een verzoek om meting van de cholesterolwaarde. Bij honorering van dit verzoek zal de patiënt in tweede instantie opbellen voor de uitslag; vervolgens dient die uitslag weer geïnterpreteerd te worden met het oog op het totale risicoprofiel. Waarschijnlijk ‘moet’ de bepaling worden herhaald, wordt opnieuw gebeld en volgt een weloverwogen persoonlijk advies. Na 3, 6 en 12 maanden volgt herhaling om de beloning van alle inspanningen te visualiseren en 2 jaar later gebeurt dit opnieuw, met vergelijkende interpretaties.

De patiënt mag weten dat de huisarts afwijzend tegenover het verlangde beleid staat; dat geeft duidelijkheid en vermindert mogelijke irritaties bij de huisarts. Men kan de patiënt, nadat die goed is geïnformeerd en voorzien is van huisartsadvies, het best zelf laten kiezen. Tegelijkertijd mag de huisarts zijn grenzen met betrekking tot de uitvoering van ondoelmatig werk duidelijk aangeven en trekken.

A. Romeijnders
J.A.
Mazel

Borne, januari 2000,

De talrijke mondelinge en schriftelijke reacties op ons artikel tonen aan dat veel huisartsen (en specialisten) de door ons beschreven problematiek herkennen. Ook Van Geel werkt liever als acrobaat dan als lokettist, maar waar hij het heeft over ‘kunstjes’ zouden wij toch liever willen spreken van vaardigheden in het voeren van een gesprek, waarbij zeker de bij de patiënt aanwezige mate van begrip moet worden betrokken.

Leusink schrijft dat hij ook (wekelijks) spanningen ervaart bij het uitvoeren van de NHG-standaarden. Helaas hebben wij hem niet duidelijk kunnen maken dat wij er niet op uit zijn ons gelijk te krijgen in de discussie met de patiënt, maar dat wij willen proberen een manier te vinden om ondoelmatig onderzoek te vermijden. Als uitgangspunt dienen daarbij in deze klinische les inderdaad de NHG-standaarden. Standaarden geven echter richtlijnen die alleen kunnen worden toegepast als telkens opnieuw met de verschillen tussen patiënten rekening wordt gehouden. Dat is ook vanaf het begin van het standaardenbeleid van het NHG uitdrukkelijk gesteld en het wordt aan het begin van iedere standaard vermeld. Wij lezen uit de woorden van Leusink dat hij niet veel opheeft met standaarden en evidence-based richtlijnen. Als wij zouden zeggen: ‘Dat is zijn goed recht’, zouden wij voorbijgaan aan de werkelijkheid van de hedendaagse gezondheidszorg, waarin prioriteiten moeten worden gesteld en waarin rekening moet worden gehouden met limieten. Hierbij spelen ook de beschikbare middelen een rol. De patiënt kan niet in alle gevallen die diagnostische of therapeutische middelen opeisen waarvan hij denkt dat ze voor hem van belang zijn. Hier kan de huisarts een belangrijke rol spelen in het gesprek met de patiënt en de NHG-standaarden kunnen hem daarbij behulpzaam zijn. Soms is daar acrobatiek bij nodig; dat hebben wij willen overbrengen. Enige voorkennis die de patiënt zou kunnen verkrijgen uit de door ons voorgestelde voorlichting kan daarbij nuttig zijn.

De reactie van Romeijnders is een waardevolle aanvulling op ons artikel. Ook hij is liever acrobaat dan lokettist en hij geeft aan dat dat niet altijd even gemakkelijk is. Hij pleit eveneens voor goede voorlichting aan de patiënt. Zijn methode staat dicht bij de onze. Gelukkig heeft iedere huisarts zijn eigen manier van omgaan met patiënten en hun verlangens; anders gezegd: acrobatiek kan op verschillende manieren, maar met hetzelfde doel - namelijk optimale kwaliteit van zorg voor de patiënt - worden uitgevoerd.

J.A. Mazel
S. Flikweert