Horen tijdens narcose

Patiënten die geopereerd moeten worden, hebben vaak angst voor de mogelijke gevolgen van de narcose. Eerder is in dit tijdschrift een artikel gepubliceerd waarin met de vooroordelen betreffende de gevolgen van narcose kon worden afgerekend.1 De conclusies van dit artikel dat ‘complicaties na een operatie niet louter aan de anesthesie kunnen worden toegeschreven want een veelheid van factoren is hierbij van invloed’ en dat ‘in het algemeen kan worden gezegd dat de gevolgen van de anesthesie bij een “alledaagse” operatieve ingreep na drie à vier dagen volledig zijn verdwenen’, zijn inmiddels in een aantal onderzoekingen in binnen- en buitenland bevestigd.

De meest indringende vragen die bij patiënten bestaan zijn: ‘Word ik na de operatie nog wel wakker?’ en ‘Ik kom tijdens de operatie toch zeker niet bij?’. Hieruit blijkt dat de patiënt bang is voor de narcose en minder inzit over het welslagen van de operatie. Wellicht is de oorzaak hiervan gelegen in de onevenredig grote publiciteit die altijd wordt gegeven aan complicaties tijdens narcose en aan narcosefouten in vergelijking met andere medische complicaties en fouten. Wat betreft het weer wakker worden na een operatie kan worden gesteld dat de sterfte als gevolg van narcose uitermate laag is. Hoewel geen absolute getallen voor de Nederlandse situatie bekend zijn, wordt de directe en indirecte sterfte als gevolg van narcose geschat op 0,00017 op een totaal van 1,2 miljoen narcosen. Hieruit volgt dat men de patiënten beter kan garanderen dat ze weer wakker worden na een operatie dan dat ze veilig met de auto thuis komen na het verblijf in het ziekenhuis.

Door gebrek aan betrouwbare informatie is de vraag over het wakker worden tijdens de narcose moeilijker te beantwoorden; de door patiënten gemelde voorvallen zijn namelijk moeilijk te interpreteren en te evalueren. Hoewel een groot aantal publikaties over dit onderwerp is verschenen, betreft het merendeel retrospectieve waarnemingen die niet in prospectieve onderzoekingen konden worden bevestigd. Dit kan veroorzaakt worden door het in verhouding weinig voorkomen van bewustzijnservaringen tijdens narcose. Het aantal patiënten dat retrospectief wordt bestudeerd, zou groter moeten zijn.2 In het algemeen wordt aangenomen dat 1 van alle operatiepatiënten bewustzijnservaringen tijdens narcose heeft;34 bij patiënten die een keizersnede ondergaan is dit 4-6.56

Bewustzijnservaringen tijdens narcose doen zich al sinds de invoering van de narcose voor. In 1847 werd het voor het eerst gerapporteerd in de Lancet en in 1908 werd een geval van herinnering tijdens een lachgas-zuurstofnarcose gemeld;78 in 1950 werd dit bij narcose met thiopental en een spierverslappend middel beschreven.9 Daarna nam het aantal meldingen snel toe.

Om het probleem duidelijk te kunnen stellen is afbakening van begrippen noodzakelijk en dient een aantal algemeen ermee verband houdende zaken aan de orde te worden gesteld: (1) De patiënt maakt een deel van de gebeurtenissen in de operatiekamer bewust mee, herinnert ze zich later en kan ze beschrijven: ‘herinnering’. In dat geval is de narcose niet diep genoeg geweest, hetgeen door de anesthesioloog niet is opgemerkt. (2) De anesthesioloog maakt de patiënt doelbewust wakker tijdens de operatie om diens functioneren te controleren (bijv. tijdens een orthopedische of neurochirurgische ingreep): ‘wakker zijn’. (3) Door de patiënten worden bepaalde delen van het gebeuren in de operatiekamer in het geheugen opgenomen waarna deze later spontaan of onder bijzondere omstandigheden (hypnose) tot uiting worden gebracht: ‘bewustzijn’. De anesthesioloog heeft tijdens de narcose geen aanwijzingen gehad dat de patiënt bij bewustzijn was, omdat alle meetbare en waarneembare functies op een voldoende diepte van de narcose hebben gewezen.

Het zal duidelijk zijn dat voor herinnering en wakker zijn ook bewustzijn noodzakelijk is. In de literatuur wordt niet altijd een duidelijk onderscheid tussen herinnering (recall) en bewustzijn (awareness) gemaakt. Zo zijn nogal wat gevallen van bewustzijn beschreven die eigenlijk herinnering zijn. Dit heeft zich met name voorgedaan bij narcose tijdens open-hartchirurgie, traumatologische ingrepen en sectiones caesareae. Bij alcoholici en andere patiënten met een sterke leverenzyminductie doet zich dit probleem eveneens voor. Bij al deze patiënten is de anesthesie te oppervlakkig geweest, samenhangend met onvoldoende dosering van anesthetica. De lichamelijke toestand van ernstige hart- of traumapatiënten is dusdanig dat bij een normale dosering van de anesthetica hevige cardiovasculaire instabiliteit met gevaar voor het leven van de patiënt kan ontstaan. Het gevolg is dat deze middelen over het algemeen in lagere doseringen worden toegediend dan bij soortgelijke (gewicht, lengte, leeftijd, geslacht) patiënten het geval is. Dit bleek o.a. in een onderzoek waarbij aan een groep van ernstige traumapatiënten minder anesthetica werd gegeven; daarbij werden bij 43 van de patiënten herinneringen aan de operatie gevonden ten opzichte van 11 bij een minder ernstig gewonde groep patiënten bij wie meer anesthetica werden toegediend.10

Een soortgelijke situatie bestaat ook bij patiënten die een sectio caesarea ondergaan. Daarbij worden om depressie van de vitale functies van de pasgeborene te voorkomen, vaak minimale hoeveelheden anesthetica toegediend. Er blijkt een duidelijk verband te bestaan tussen de herinneringen van de patiënt en de hoeveelheid anesthetica die worden gegeven, terwijl er geen verschil bestaat tussen de gebruikte anesthetica (gegeven in equipotente doseringen) onderling. In veel gevallen blijken er herinneringen aan de periode rond de geboorte van het kind voor te komen.11 In deze periode is het namelijk gebruikelijk om de toediening van lachgas te staken en zuivere zuurstof te geven om het kind een betere start te garanderen. Dit gaat zonder enige twijfel gepaard met een vermindering van de diepte van de narcose bij de moeder.

In de hartchirurgie wordt tegenwoordig veelvuldig gebruik gemaakt van een narcosemethode met hoge doseringen morphinomimetica gecombineerd met spierverslappende middelen. Daarbij wordt regelmatig gewag gemaakt van bewustzijn (terwijl men eigenlijk herinnering bedoelt); deze analgetische middelen zijn immers geen anesthetica. Toevoegen van bijvoorbeeld benzodiazepines heeft het vóórkomen van dergelijke herinneringen sterk verminderd, hoewel dit geen zekerheid in het voorkómen ervan biedt.12 Door een versnelde afbraak van farmaca wordt ook bij alcoholici en patiënten met leverenzyminductie vaker herinnering gevonden dan bij andere patiënten, omdat er bij hen sprake is van een relatieve onderdosering.13

Herinnering en bewustzijn betreffen relatief vaak de periode kort na de inleiding en vlak voor de uitleiding van de narcose. Op deze momenten is de narcose meestal oppervlakkig en zijn er onvoldoende verschijnselen hiervan omdat door het ontbreken van chirurgische stimuli het somatische en (of) autonome zenuwstelsel niet genoeg reageert.14

Voor herinnering en bewustzijn van gebeurtenissen tijdens de operatie is een geheugen voor deze gebeurtenissen noodzakelijk; hieruit volgt dat de diepte van de narcose een belangrijke rol speelt. Men moet zich realiseren dat amnesie niet hetzelfde is als bewusteloosheid en dat het bestaan van amnesie de gevolgen van een tijdens de narcose opgetreden bewustzijn niet weg kan nemen. Het tijdens de narcose ontbreken van sympathische en (of) hemodynamische verschijnselen van bewustzijn wil niet zeggen dat de patiënt ‘slaapt’ of bewusteloos is; verder kan de toediening van o.a. spierrelaxantia de somatische tekenen van ontwaken (arousal) en bewustzijn opheffen. Opgevangen informatie (auditieve of andere stimuli) wordt opgeslagen in het korte-termijngeheugen en daarna geconsolideerd in het lange-termijngeheugen. Of een dergelijke consolidatie daadwerkelijk plaatsvindt, is afhankelijk van enerzijds de sterkte en inhoud van de informatieprikkel en anderzijds van de drempel van het sensorische systeem op dat bepaalde moment. Onder algehele narcose wordt de drempel van het sensorische systeem meestal zodanig verhoogd dat er geen consolidatie en opslag in het lange-termijngeheugen zullen plaatsvinden.15 Als een verlaging van de drempel van het sensorische systeem door het oppervlakkiger worden van de narcose samenvalt met een sterke auditieve prikkel met een hoge emotionele lading (bijv. iemand maakt de opmerking: ‘het gaat niet goed met patiënt’), kunnen opneming en consolidatie van deze prikkel in het lange-termijngeheugen wel plaatsvinden; bewustzijn of herinnering zijn dan wel mogelijk. Het gevolg ervan is dat bij die narcosemethoden waarbij sprake is van sterke en veelvuldige schommelingen in de diepte van de narcose, de kans op herinnering en bewustzijn het grootst is.16 Het maakt daarbij niet uit of het gaat om narcose door intraveneus toegediende middelen of om een inhalatienarcose.4

Waarom nu worden herinnering aan, en het zich bewust zijn van de operatie door de patiënten zo negatief ervaren? De oorzaak daarvan kan niet louter in de herinnering en het bewustzijn liggen, omdat talloze patiënten onder regionale of lokale verdoving (epiduraal, spinaal, plexusblokkade) operaties ondergaan en niet deze gevoelens kennen. De oorzaak is, zoals uit een aantal onderzoekingen is gebleken, meer in de passieve ervaring ervan gelegen. Meestal bestaat een volledige spierrelaxatie, zodat de patiënt niet in staat is om de anesthesioloog door een beweging of gebaar op zijn toestand opmerkzaam te maken. Daardoor ontstaat een gevoel van machteloosheid, van verlies van controle over en beheersing van het eigen lichaam, terwijl de patiënt sterk de indruk krijgt dat de dingen niet zo gaan als ze zouden moeten gaan. Heel treffend werd dit door een arts die gedurende een operatie een dergelijke periode meemaakte beschreven: ‘My first reaction to this was an irrational surge of fear and panic and the absolute desperate necessity to move. I felt I had to insert some of my own will on the situation. The closest parallel I can think of is of being in a coffin, having been burried alive’.17 Door het gevoel dat er misschien iets mis is, wil de patiënt om hulp vragen; juist daartoe is men niet in staat. Als de operatie voorbij is durven veel patiënten, bewust of onbewust, niet over hun ervaringen te praten omdat, nu zij de operatie hebben ‘overleefd’, kennelijk alles toch naar verwachting is verlopen. De patiënt vraagt zich dan af of de ervaringen wel werkelijkheid zijn geweest en of de doktoren en verpleegkundigen het verhaal wel zullen geloven.18 Bewustzijn tijdens en herinnering na de narcose geeft mede daardoor later aanleiding tot een syndroom van traumatische neurose met angst en geïrriteerdheid, herhaaldelijk optreden van nachtmerries, een sterke preoccupatie met de dood en tegenstand bij de patiënt om over deze symptomen te spreken, omdat men verwacht niet toerekeningsvatbaar te worden verklaard.19

Een belangrijke vraag is, of het mogelijk is dat patiënten in diepe narcose tot waarneming en verwerking van omgevingssignalen in staat zijn. Uit onderzoek naar auditieve evoked responses op het EEG tijdens toediening van klinisch werkzame hoeveelheden inhalatie-anesthetica is gebleken dat auditieve prikkels in bepaalde narcosestadia wel degelijk tot de hersenen kunnen doordringen.2021 Door anderen werd aangetoond dat toenemende concentraties van halothaan en enfluraan een afnemende hersenstamoverdracht van het signaal te zien geven;2223 daarbij is halothaan krachtiger dan enfluraan.24 De conclusie hieruit moet zijn dat tot een bepaalde diepte van de narcose auditieve prikkels tot de hersenschors kunnen doordringen. Door een aantal auteurs wordt gesteld dat vooral de intraveneuze anesthetica (etomidaat, alfadolon, fentanyl) en lachgas naast een remmende werking op de subcorticale overdracht een versterkend effect op de amplitude van de corticale auditieve golven hebben.25 Op grond van deze waarnemingen moet worden geconcludeerd dat het zenuwstelsel onder algehele narcose in ieder geval reageert op auditieve signalen zonder dat het daarbij altijd tot verbale herinnering komt.26 Dit is een vorm van ‘onbewust bewustzijn’, waarbij sterke stimuli door de hersenen worden verwerkt en in het onderbewuste geheugen worden opgeslagen; zij kunnen niet in het werkende geheugen worden opgeroepen maar wel aanleiding tot gedragsveranderingen geven.25 Verdieping van de narcose gaat een dergelijke responsie van de hersenen tegen; dit heeft echter tot nadeel dat cardiovasculaire en respiratoire dysregulaties optreden. Daarom geeft de anesthesioloog de narcose ‘titrerend’. Daarbij zijn bij de moderne methoden de enige beschikbare gegevens om de diepte van de narcose te bepalen de somatische en autonome reacties op chirurgische stimuli (bewegen, bloeddruk, hartritme, ademhaling enz.). Deze moderne methoden berusten op de toediening van farmaca ter verkrijging van bewusteloosheid, pijnloosheid, spierrelaxatie en reflexdemping. Hierdoor bestaat het gevaar dat de somatische en de autonome responsen worden gereguleerd en beïnvloed door andere farmaca dan de anesthetica die uitsluitend voor de bewusteloosheid moeten zorgen. Deze niet-anesthetica hebben vaak slechts geringe invloed op de diepte van de narcose. Het is dus zeker niet denkbeeldig dat daardoor bewustzijn en herinnering mogelijk worden. Indien de patiënten diep onder narcose zijn, zullen tijdens de operatie vaak aangeboden sterke stimuli geen aanleiding geven tot herinnering na de operatie noch bewust, noch onbewust (onder hypnose, enz.).27 Volgens sommigen verdient het aanbeveling de patiënt via een koptelefoon bloot te stellen aan muziek en positieve suggesties.28

Geconcludeerd kan worden dat het bij een bepaalde diepte van de narcose mogelijk is dat de auditieve signalen tot de hersenen doordringen; daarbij bestaan geen verschillen tussen de diverse anesthetica die worden gebruikt. Als zich tijdens een narcose wisselingen in de diepte ervan voordoen, bestaat de kans dat dergelijke stimuli tot het geheugen doordringen, zeker indien de stimulus krachtig is en (of) een sterke emotionele lading heeft. Hierdoor kan men zich na de operatie gebeurtenissen die zich tijdens de operatie hebben voorgedaan, bewust zijn of herinneren: ‘de patiënt heeft tijdens de narcose gehoord’.