Hoogsensitief troponine bij stabiel coronairlijden

De diagnose ‘hartinfarct’ kon vroeger alleen gesteld worden met een 12-kanaals-ecg. Einthoven ontdekte dit en publiceerde hierover in 1903. Later werden de enzymbepalingen toegevoegd aan de diagnostiek. Aanvankelijk was dit alleen de creatinekinase(CK)-bepaling, maar deze werd aangevuld met de CK-MB-fractie, die specifieker is voor het verval van de hartspier.

Nog steeds is het 12-kanaals-ecg de hoeksteen van de infarctdiagnostiek. De enzymdiagnostiek door een CK-bepaling is echter grotendeels vervangen door het meten van de troponineconcentratie. In de zoektocht naar specifiekere en gevoeligere bepalingen is het nu mogelijk om, met ultragevoelige assays, minimale fracties van het enzym in het bloed te detecteren en kan men deze zelfs kwantitatief bepalen tot 14 ng/l.

Dit is op zich mooi en levert ook duidelijke meerwaarde op, met name in de vroege diagnostiek van het hartinfarct. Maar deze gevoelige bepalingen geven ook veel ruis als de enzymwaarden verhoogd zijn zonder dat er sprake is van een hartinfarct. Artsen kunnen dan vragen hebben als: wat betekent een verhoogde troponineconcentratie zoals bepaald met een hoogsensitief assay (hoogsensitief-troponineconcentratie)? En: wat moet ik ermee?

Risicoscore

De grootste meerwaarde zit in de hoge negatief voorspellende waarde. Zo blijkt uit recent onderzoek dat bij patiënten met een niet-detecteerbare hoogsensitief-troponineconcentratie (< 3 ng/l) een hartinfarct kan worden uitgesloten met een waarschijnlijkheid van 99-100%.1 Het nadeel van deze zeer gevoelige bepaling is echter dat er relatief vaak een verhoogde concentratie wordt gevonden zonder dat de patiënt een hartinfarct heeft. Er kan dan een andere, al dan niet cardiale aandoening spelen. Het is echter vaak lastig om bij zo’n patiënt altijd een exacte oorzaak te vinden voor deze verhoging. Dit kan veel onrust en onzekerheid met zich meebrengen, en hierdoor een extra of een langdurige opname en hogere kosten.

Een verhoogde concentratie die is bepaald in de eerste lijn, zal daarom al snel leiden tot een verwijzing naar de tweede lijn, tenzij de introductie van de bepaling gebeurt op een manier zoals de d-dimeerwaarde gebruikt wordt om de diagnose ‘diepveneuze trombose’ of ‘longembolie’ te stellen. Hiervoor geldt dat in de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) precies beschreven wordt bij welke populatie en op welk moment de bepaling meerwaarde biedt. Dit gebeurt op basis van een risicoscore, ofwel beslisregel.

Het gebruik van een risicoscore kan ook gehanteerd worden bij de introductie van de hoogsensitief-troponinebepaling bij patiënten die zich melden met pijn op de borst, in de eerste of tweede lijn. Een score die zich hier goed voor zou lenen is de zogenaamde HEART-score.2 Deze score wordt vaak gebruikt op de Eerste Harthulp van een ziekenhuis en gaat binnenkort geïntroduceerd worden in de ambulance bij patiënten die 112 bellen vanwege pijn op de borst.3

Prognostische marker

Naast het gebruik van deze markers als diagnosticum, kan de troponinebepaling goed worden ingezet als prognostische marker. Een verhoogde concentratie is sterk gerelateerd aan een verhoogd risico op cardiovasculair overlijden, ongeacht de populatie waarbij dit wordt onderzocht.

Elders in dit tijdschrift staat een ‘In het kort’-artikel over de resultaten van de substudie ‘Bypass angioplasty revascularization investigation in type 2 diabetes’ (BARI-2D).4,5 In dit onderzoek werd de waarde onderzocht van het bepalen van de hoogsensitief-troponineconcentratie bij patiënten met stabiel coronairlijden en diabetes mellitus.5 Ook in dit artikel wordt duidelijk gemaakt dat een verhoogde hoogsensitief-troponineconcentratie samengaat met een verhoogd risico op sterfte.

Voor een huisarts zal de behoefte om een hoogsensitief-troponinebepaling te doen echter een stuk minder zijn als het niet gaat om de diagnose maar om de prognose. Wat kun je er immers mee? Voor patiënten bij wie op voorhand duidelijk is dat ze een slechte prognose hebben zal een hoogsensitief-troponinebepaling geen meerwaarde hebben. Heeft de bepaling dan meerwaarde bij de patiënt met stabiele angina pectoris en diabetes mellitus? Mogelijk wel. Met deze bepaling kan de dokter namelijk een idee krijgen van de ernst van de aandoening van de patiënt die voor hem of haar zit. Kan hij deze patiënt naar huis sturen en nooit meer terugzien of is dit iemand die mogelijk gebaat is bij intensievere controles?

Een ander recent gepubliceerd artikel laat zien dat een hoogsensitief-troponineconcentratie zelfs het risico op het ontstaan van hypertensie kan voorspellen. In een primaire-preventiecohort van mensen zonder klachten met 1 of meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten was er een dosis-effectrelatie tussen de hoogsensitief-troponineconcentratie en het ontstaan van hypertensie in de jaren na de bepaling.6 Moeten we deze hoogrisicopatiënten intensiever controleren, zoals de zorgstandaard ‘Vasculair risicomanagement’ voorschrijft? Met andere woorden: kunnen we door een intensievere controle van de diabetes mellitus of hypertensie op deze manier hypertensie helpen voorkomen of de prognose verbeteren?

In de bovengenoemde BARI-2D-studie gaf agressievere revascularisatie van deze hoogrisicopatiënten – door een bypassoperatie of dotteren – echter geen verbetering van de uitkomst vergeleken met een conservatievere, medicamenteuze behandeling.5 Het is dus niet gezegd dat we door intensievere monitoring of behandeling hypertensie kunnen voorkomen of de prognose van de patiënt kunnen verbeteren. Mogelijk geldt dit wel voor een intensievere behandeling met statines, maar dit moet nog uitgezocht worden.

In de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (CVRM) wordt een duidelijke relatie gelegd tussen het uitgangsrisico en eventuele therapie.7 Zo mag pas met medicamenteuze therapie begonnen worden als een patiënt een 10-jaarsrisico heeft op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten > 20%. Het is mogelijk dat in de toekomst een hoogsensitief-troponinebepaling meerwaarde biedt ten opzichte van deze bekende SCORE-indicator in de besluitvorming om te beginnen met een antihypertensieve behandeling of met statines. Dit is vergelijkbaar met de huidige situatie, waarin de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid een duidelijk risicoverhogende parameter is, bovenop de SCORE-uitslag.

Hoogsensitief-troponinebepalingen worden meer en meer ontwikkeld als sneltesten, waarvoor slechts een vingerprik bloed nodig is. Ook zijn de testen mogelijk op korte termijn commercieel verkrijgbaar en hierdoor via het internet voor het grote publiek beschikbaar.

Een ander punt van aandacht is het gebruik van deze test als een verzekeraar de bepaling gaat eisen bij het afsluiten van een risicoverzekering en de premie baseert op de uitkomsten van de test. Het is niet gezegd dat deze hoogrisicopatiënten ook de duurdere klanten zijn.

Conclusie

De gevoeligere troponinebepalingen hebben grote meerwaarde als diagnostische test. Maar of deze bepalingen ook bruikbaar zijn als prognostische marker voor de algemene praktijk van de medisch specialist of huisarts is op dit moment niet duidelijk.