Hoofdpijn en chronisch slaaptekort: een vaak miskende relatie bij kinderen en ook bij volwassenen
Open

Klinische les
23-09-1999
W.J. Feikema

Dames en Heren,

Moeilijk te behandelen hoofdpijnklachten zijn zo'n bekend fenomeen in de dagelijkse praktijk dat de huisarts daaraan wel gewend is. Dat kinderen ‘ook al’ hoofdpijn kunnen hebben wordt minder gemakkelijk aanvaard. Wanneer er in de regio een kinderneuroloog werkzaam is, verwijst men deze kinderen vaak ter beoordeling. Op de polikliniek Kinderneurologie in Deventer worden per jaar ongeveer 50 kinderen beoordeeld wegens hoofdpijnklachten. Niet alleen de angst dat er een ernstige aandoening, zoals een hersentumor, zou kunnen bestaan, maar ook de vraag of er nu niet echt iets te doen is aan die steeds maar terugkerende en soms vrijwel dagelijks optredende hoofdpijn, zijn reden tot verwijzing.

Vaak gaat het bij deze kinderen om een herkenbaar complex van symptomen, waarbij opvallend is dat chronisch tekort aan slaap een belangrijke rol kan spelen. De ervaring leert dat mensen die vatbaar zijn voor frequent optredende hoofdpijn een vaak meer dan gemiddelde behoefte aan slaap hebben. Bij het maken van een ‘modelstatus’, zoals van co-assistenten wordt verwacht, blijkt echter dat hoogst zelden naar het slapen wordt geïnformeerd. Ook heb ik de indruk dat huisartsen bij patiënten met hoofdpijn meestal te weinig aandacht schenken aan een mogelijke relatie met slaapstoornissen of een tekort aan slaap. Toch is dat vaak de sleutel tot een eenvoudige behandeling, die snel tot een gunstig resultaat kan leiden.

Patiënt A, een meisje van 9 jaar, werd verwezen wegens sinds een jaar steeds frequenter optredende hoofdpijnklachten. In de zomervakantie ging het beter, maar nu, enkele maanden later, is haar toestand verslechterd: de laatste weken heeft zij vrijwel dagelijks last. Soms wordt zij er 's morgens mee wakker, vaker treedt de hoofdpijn op in de loop van de dag en komt zij er 's middags mee uit school. Zij voelt zich dan moe en futloos, ziet er wat bleek uit met kringen onder de ogen en heeft frontaal gelokaliseerde hoofdpijn, vaak wat bonzend van karakter. Wanneer het erg is, kan zij er ook misselijk bij zijn, maar braken komt niet voor. Wel wil zij het liefst gaan liggen in een wat verduisterd vertrek. Het blijkt dat zij 's avonds moeite heeft met inslapen. Zij gaat rond 21.00 uur naar bed, maar slaapt vaak niet vóór 22.00 uur, soms nog veel later. Wanneer zij eenmaal slaapt, slaapt zij goed door, maar zij moet om 07.00 uur opstaan. Zij zou dan nog wel uren kunnen doorslapen, maar dit kan alleen in het weekend, wanneer zij tenminste niet 's morgens vroeg alweer weg moet voor sportwedstrijden. Zij leidt namelijk een intensief leven met een aantal hobby's.

Zij heeft soms last van wagenziekte. In de familie komt bij twee zusters van haar moeder migraine voor. Het blijkt dat zij graag cola drinkt, ook 's avonds nog. Bij onderzoek worden geen neurologische afwijkingen gevonden. De oogfundi vertonen geen bijzonderheden, de tensie is 105/75 mmHg. De diagnose ‘banale hoofdpijn’ wordt gesteld. Patiënte krijgt de volgende adviezen: gebruik van cola absoluut staken, maar ook geen koffie en thee meer gebruiken na 16.00 uur. Voor het slapengaan dient een sfeer van rust te worden gecreëerd: een eindje wandelen, een warme douche nemen, een glas warme melk drinken, niet meer lezen in bed of op de slaapkamer naar radio luisteren of tv-kijken dan wel nog eens huiswerk bestuderen. Zo mogelijk eens een tijdje een uurtje eerder naar bed gaan, waarbij dan een favoriete soapserie op de video kan worden opgenomen en een aantal opeenvolgende afleveringen bijvoorbeeld op zaterdagmiddag kan worden bekeken.

Patiënte komt na een maand terug: alle adviezen heeft zij opgevolgd. Het inslapen gaat veel beter en er heeft zich nog maar eenmaal deze maand hoofdpijn voorgedaan.

Patiënt B, een jongen van 9 jaar, vertoonde omstreeks Sinterklaas een griepachtig beeld. Hij bleef hiervoor enkele dagen thuis, maar toen hij weer naar school ging, kreeg hij in toenemende mate hoofdpijnklachten en werd hij hangerig. De hoofdpijn was rond de ogen gelokaliseerd. Hij had geen verstopte neus en was niet verkouden, maar desondanks dacht de huisarts aan een bijholteontsteking en werd patiënt behandeld met een antibioticumkuur. Toen hij rond de kerstdagen nog hoofdpijn had, kreeg hij een tweede kuur met een ander antibioticum. De hoofdpijnklachten hielden echter aan, ook na de kerstvakantie. Patiënt kreeg nu ook last van duizeligheid en had soms het gevoel te gaan vallen. Men herinnerde zich toen dat hij eind november bij een val op zijn achterhoofd was terechtgekomen. Bewusteloosheid of braken had zich daarbij niet voorgedaan, maar toen had hij ook enkele dagen over hoofdpijn geklaagd. Een jaar tevoren had hij ook al eens gedurende enkele weken wat hoofdpijnklachten gehad.

Hij krijgt vaak hoofdpijn wanneer hij leest in de auto. Op school is hij een goede leerling en doet hij erg zijn best. In de familie komt geen migraine voor, maar zijn vader heeft, in perioden met stress, vaak hoofdpijn. Patiënt werd na de kerstvakantie door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, die op zijn gebied geen afwijkingen vond en hem doorstuurde naar de kinderneuroloog.

Het blijkt dat patiënt vaak moeite heeft met inslapen. Hij gaat om 20.00 uur naar bed, leest dan vaak nog wat, maar loopt rond 21.30 uur nog uit zijn bed om water te drinken, te plassen of andere activiteiten te verrichten. Om 07.30 uur moet hij opstaan en hij is dan vaak niet goed uitgeslapen. Hij drinkt vrijwel nooit cola, geen koffie en alleen 's middags een kop thee. Er zijn geen neurologische afwijkingen, al geeft patiënt bij positieverandering wat duizeligheid aan, zonder nystagmus. Bij geforceerd hyperventileren worden deze klachten duidelijk versterkt en patiënt herkent ze ook. De tensie is 120/70 mmHg, de oogfundi laten geen afwijkingen zien.

De diagnose ‘banale hoofdpijn’ wordt gesteld. Patiënt krijgt het advies wat eerder naar bed te gaan en als medicatie krijgt hij 's avonds 2 tabletten clonidine 0,025 mg. Voorts worden hij en zijn ouders gerustgesteld met de mededeling dat er niets ernstigs aan de hand is. Als hij enkele weken later terugkomt op de polikliniek, zijn de klachten vrijwel verdwenen. De behandeling met clonidine 's avonds wordt nog enige tijd voortgezet.

Patiënt C, een meisje van 13 jaar, heeft sinds meer dan een jaar toenemende hoofdpijnklachten, meestal boven op het hoofd gelokaliseerd. Het gaat om een bonzende hoofdpijn en wanneer het erg is heeft zij last van wazig zien en wil zij in het donker liggen. Vaak heeft zij 's morgens al hoofdpijn en meestal neemt deze in de loop van de dag nog toe. Zij is dan prikkelbaar en neemt paracetamol, maar dat helpt niet of nauwelijks. Zij heeft geen last van misselijkheid of braken en is nooit wagenziek. Zij zit op de mavo, waar het goed gaat. Als hobby doet zij aan voetbal, waarbij zij ook moet koppen, wat zij soms vervelend vindt. Na het sporten heeft zij soms dreunende hoofdpijn.

De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden. In de familie komt bij haar vader af en toe hoofdpijn voor, maar geen migraine. Patiënte gaat om 21.00 uur naar bed en heeft geen moeite met inslapen. Zij moet om 07.00 uur opstaan en wordt dan meestal uit zichzelf wakker. Ook 's zondags staat zij vroeg op, meestal omdat er activiteiten wachten. Zij gebruikt af en toe cola, nooit koffie, soms thee.

Bij onderzoek zijn er geen neurologische afwijkingen; de visus is beiderzijds normaal, in fundo zijn er geen afwijkingen. De tensie bedraagt 105/65 mmHg. Patiënte krijgt het advies het gebruik van cola geheel te staken, 's avonds geen thee te drinken en een uur eerder naar bed te gaan. Tevens wordt haar clonidine 0,075 mg voorgeschreven, in te nemen een half uur vóór het slapengaan. Als zij een maand later op de polikliniek terugkomt, heeft zich geen hoofdpijn meer voorgedaan. De behandeling met clonidine wordt nog een tijdje voortgezet, maar ook na het stoppen van deze medicatie blijft het goed gaan.

Dat ook bij ouderen een relatie tussen slaaptekort en hoofdpijn kan bestaan illustreert de volgende casus.

Patiënt D, een man van 22 jaar, klaagt al bijna een jaar lang over toenemende hoofdpijn. Vroeger heeft hij hiervan nooit last gehad, maar de laatste tijd heeft hij vrijwel dagelijks een bonzende, links frontaal gelokaliseerde hoofdpijn. Wanneer het erg is, is hij er ook misselijk bij en soms moet hij braken. Ook ziet hij soms zwarte vlekken voor de ogen. De huisarts heeft uitgebreid geïnformeerd naar psychische spanningen, maar hiervan lijkt geen sprake. Patiënt is altijd goed gezond geweest. Sinds één week heeft hij zijn werk als metselaar gestaakt. Het blijkt dat hij veel koffie en cola drinkt, ook 's avonds. Hij gaat om 22.30 uur naar bed, maar slaapt vaak om 00.30 uur nog niet. Om 06.00 uur moet hij alweer opstaan.

Bij neurologisch onderzoek en bij oogspiegelen zijn er geen afwijkingen. De tensie is 130/80 mmHg. De diagnose ‘banale hoofdpijn bij slaaptekort’ wordt gesteld. Patiënt krijgt het advies het gebruik van cola en koffie geheel te staken, vooral 's avonds, en om 22.00 uur naar bed te gaan. Drie weken later komt hij terug op de polikliniek. De hoofdpijn is geheel over en het inslapen gaat voortreffelijk.

Bij meer dan de helft van de naar de polikliniek verwezen kinderen met hoofdpijn blijkt chronisch tekort aan slaap een belangrijke rol te spelen, zodat in de loop der jaren - de polikliniek Kinderneurologie te Deventer bestaat nu 25 jaar - dit aspect een steeds prominenter plaats in de behandeling heeft gekregen. Patiënt C is een voorbeeld, dat er schijnbaar wat dit betreft niets aan de hand is: zij gaat redelijk op tijd naar bed, kan goed inslapen en ook doorslapen en staat op een normale tijd op. Toch blijkt een uurtje extra slaap voldoende om haar te verlossen van haar hinderlijke hoofdpijn.

Hoewel er een omvangrijke literatuur bestaat over de relatie tussen hoofdpijn en slaap, slaaptypen en meer specifieke slaapstoornissen, treft men daarin weinig aan over het eenvoudige verband dat in deze les aan de orde is.1-4 Ook in artikelen en protocollen betreffende diagnostiek en behandeling van hoofdpijn wordt dit aspect er eigenlijk nooit duidelijk uitgelicht.5-10

Het is gebruikelijk de meest voorkomende vormen van hoofdpijn te rubriceren in twee typen: migraine en (spier)spanningshoofdpijn; migraine verloopt aanvalsgewijs met de bekende symptomen en treedt meestal niet vaker dan eenmaal per week op, spanningshoofdpijn is chronisch van aard en vaak dagelijks meer of minder aanwezig. Het komt mij voor dat de meest voorkomende hoofdpijn bij kinderen, zoals bij de beschreven patiënten, ‘migraineachtig’ is: frontaal of eenzijdig gelokaliseerd, vaak wat bonzend van karakter, gepaard gaande met lichtschuwheid, soms met misselijkheid en verminderd algemeen welbevinden, weliswaar soms dagelijks optredend, maar toch wisselend van ernst. De spierspanningshoofdpijn heeft een ander karakter: meer chronisch, met een constant gevoel van druk boven op het hoofd en vaak vanuit de nek naar voren trekkend als een knellende band rond het hoofd. Deze typische spierspanningshoofdpijn komt bij kinderen weinig voor. Ik ben geneigd de vaakst optredende ‘migraineachtige’ hoofdpijn bij kinderen aan te duiden als ‘banale hoofdpijn’, omdat het dezelfde hoofdpijn is die velen kennen, bijvoorbeeld bij een kater, bij een koortsende ziekte of . . . wanneer men te laat naar bed gaat!

Willemse heeft erop gewezen dat vooral personen met zogenaamde vegetatieve dystonie gevoelig zijn voor het krijgen van dit type hoofdpijn.11 Vegetatieve dystonie is een frequent voorkomend complex van verschijnselen, waarvan de gemeenschappelijke noemer bestaat uit vegetatieve labiliteit, die meestal familiair voorkomt. Chronisch of tijdelijk zijn de mensen die dit betreft minder goed bestand tegen uitwendige prikkels, zij zijn sneller vermoeid, slaaptekort wordt minder goed opgevangen en er is meer kans op collapsneiging, snel transpireren, obstipatie of juist diarree, en op buikpijnen. Wagenziekte, hyperventilatie, maar ook migraine in al haar uitingsvormen komen bij mensen met vegetatieve dystonie vaker voor. Door lichamelijke aandoeningen als infecties, maar ook door, vaak lichte, schedeltrauma's kunnen deze klachten worden geprovoceerd.

Dames en Heren, bij de aanpak van oudere of jongere patiënten met hoofdpijn is het opnemen van een uitgebreide anamnese van veel belang, waarbij uitvoerig naar leefomstandigheden en -gewoonten moet worden gevraagd (tabel). Couturier heeft in 1993 in een klinische les in dit tijdschrift aandacht gevraagd voor de rol van cafeïne bij de zogenaamde weekendhoofdpijn.12 Ook in de les van vandaag is het gebruik van cola en koffie aan de orde geweest. Naar alle aspecten van het slapen dient uitgebreid te worden geïnformeerd: onrustig slapen of angstig wakker worden kan bij kinderen bijvoorbeeld veroorzaakt worden door nachtelijke epileptische aanvalletjes, die vaak als zodanig niet worden herkend. Door het ten gevolge daarvan optredende slaaptekort kan hoofdpijn optreden, maar ook kan slaaptekort ontstaan, doordat meer kinderen samen op één kamer slapen en het meer sthenische kind het meer vegetatief-labiele kind uit zijn slaap houdt. De huisarts kan, wanneer hij oog heeft voor deze aspecten, op het juiste spoor komen, wat zijn of haar patiënt veel profijt kan opleveren. Kunnen kinderen, ondanks het nemen van eenvoudige maatregelen, zoals die bij patiënt A uitgebreid aan de orde kwamen, 's avonds onvoldoende tot rust komen en blijft het inslapen moeilijk, dan kan het voorschrijven van 1-3 tabletten clonidine 0,025 mg een half uur vóór het slapengaan, nuttig zijn. Clonidine is een onschuldig middel, dat een remmende werking heeft op het noradrenerge systeem, een licht sederend effect heeft en bij langer durend gebruik een gunstig effect kan hebben op gedrag dat past bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.13 De spanningsboog van een hele dag kan voor kinderen te lang zijn. Daarom is rusten 's middags soms zinvol, maar bij schoolkinderen is dit door de huidige continuroosters vaak niet goed uitvoerbaar.

In deze les mag niet onvermeld blijven dat ook bij de typische spierspanningshoofdpijn, die, zoals gezegd, niet zo vaak bij kinderen voorkomt, vaak sprake is van een slaapstoornis in de zin van slecht inslapen of doorslapen. In dergelijke gevallen kan amitriptyline in opklimmende dosering vóór het slapengaan een heel nuttig effect hebben, zowel op het slapen als op de hoofdpijn.

Literatuur

  1. Paiva T, Farinha A, Martins A, Batista A, Guilleminault C.Chronic headaches and sleep disorders. Arch Intern Med1997;157:1701-5.

  2. Sahota PK, Dexter JD. Sleep and headache syndromes: aclinical review. Headache 1990;30:80-4.

  3. Viswanathan V, Bridges SJ, Whitehouse W, Newton RW.Childhood headaches: discrete entities or continuum. Dev Med Child Neurol1998;40:544-50.

  4. Bruni O, Fabrizi P, Ottaviano S, Cortesi F, Giannotti F,Guidetti V. Prevalence of sleep disorders in childhood and adolescence withheadache: a case-control study. Cephalalgia 1997;17:492-8.

  5. Brouwer OF, Ferrari MD. Hoofdpijn bij kinderen. TijdschrKindergeneeskd 1995;63:135-40.

  6. Versluis R, Brouwer OF. Hoofdpijn bij kinderen; eenfollow-up onderzoek. Tijdschr Kindergeneeskd 1995;63:141-3.

  7. Maytal J, Young M, Shechter A, Lipton RB. Pediatricmigraine and the International Headache Society (IHS) criteria. Neurology1997; 48:602-7.

  8. Sheftell FD. Chronic daily headache. Neurology 1992;42(3Suppl 2):32-6.

  9. Abu-Arefeh I, Russell G. Prevalence of headache andmigraine in schoolchildren. BMJ 1994;309:765-9.

  10. Werkgroep Richtlijnen Hoofdpijn. Richtlijnen diagnostieken behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologischeafwijkingen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 1997.

  11. Willemse J. Hoofdpijn bij kinderen. In: Hermans EN, PlateWP, Jongkees LBW, Vandenbroucke J, redacteuren. Hoofdpijn. NederlandseBibliotheek der Geneeskunde. Leiden: Stafleu; 1970.

  12. Couturier EGM. Wie uitgeslapen is, slaapt nooit meer uit;‘weekendhoofdpijn’ door te late en te geringe inname vancafeïne. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1953-5.

  13. Gunning B. A controlled trial of clonidine inhyperkinetic children proefschrift. Rotterdam: ErasmusUniversiteit Rotterdam; 1992.