Honderd jaar radiologie in Nederland. VIII. Radiologie in de tandheelkunde

Eerdere artikelen uit deze reeks zijn gepubliceerd op bl. 2341, 2354, 2358, 2382, 2410, 2416 en 2440 van deze jaargang. Zie ook de artikelen op bl. 2471, 2476, 2480, 2485 en 2506.

Het is nu 100 jaar na de ontdekking ondenkbaar om de tandheelkunde uit te oefenen zonder gebruik te maken van röntgenstraling en ook voor de toekomst zijn er geen aanwijzingen dat het gebruik van röntgenstraling in de tandheelkunde zal verdwijnen.1 De eerste tandheelkundige röntgenopname werd vermoedelijk gemaakt door een Duitse tandarts, 14 dagen na de bekendmaking van Röntgens ontdekking (figuur 1). Op deze röntgenopname zijn slechts de contouren van de gebitselementen zichtbaar. Tegenwoordig kunnen de gebitselementen met behulp van verschillende technieken afgebeeld worden, waarbij behalve contouren geringe verschillen in contrast, zoals tussen glazuur en dentine, en tussen gezond en carieus glazuur, zichtbaar gemaakt kunnen worden (figuur 2). In dit artikel behandelen wij de belangrijkste ontwikkelingen van het gebruik van röntgenstraling in de tandheelkunde in de afgelopen 100 jaar en geven kort aan wat de verwachtingen voor de toekomst zijn.

Methoden voor intra-orale opnamen

De meeste tandheelkundige röntgenopnamen zijn zogenaamde intra-orale opnamen: opnamen waarbij de röntgenfilm in de mond van de patiënt wordt geplaatst. Voor de eerste tandheelkundige röntgenopnamen werd de film reeds in de mond van de patiënt geplaatst. De films werden toen gedurende ongeveer 25 minuten door de patiënt vastgehouden. Ook nu nog worden intra-orale röntgenfilms vaak door de patiënt vastgehouden. Dit wordt de bissectriceregeltechniek genoemd.2 Behalve hiermee kunnen intra-orale röntgenopnamen worden gemaakt met de rechthoekregeltechniek,3 waarbij gebruik wordt gemaakt van een filmhouder en de patiënt niet zelf de film hoeft vast te houden. Bij de rechthoekregeltechniek treedt minder vertekening van gebitselementen en omgevende anatomische structuren op dan bij de bissectriceregeltechniek.

Voor beide methoden geldt dat de belichtingstijd van 25 minuten in 1896 is gereduceerd tot minder dan 0,5 seconde in 1995. Deze afname wordt veroorzaakt door veranderingen van de röntgenapparatuur en van de röntgenfilm. In totaal is de blootstelling aan straling per opname in de afgelopen 100 jaar met meer dan een factor 1000 afgenomen.4 Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door het gebruik van toegevoegde filters en van films die steeds gevoeliger zijn geworden voor röntgenstraling. Een verdere toename van de gevoeligheid van de röntgenfilm lijkt vooralsnog niet mogelijk zonder verlies van beeldkwaliteit.

Digitale intra-orale opnamen

Met de introductie van de digitale radiologie in de tandheelkunde kan de blootstelling aan röntgenstraling bij intra-orale opnamen verder worden gereduceerd.5 Voor tandheelkundige toepassingen wordt het beeld bij de meeste digitale systemen vastgelegd met een ‘charge coupled device’ (CCD)-chip als sensor voor de röntgenstraling. Hiermee wordt het verkregen beeld direct op een monitor zichtbaar (figuur 3). Een andere mogelijkheid is de ‘photostimulable phosphor plate’ als detector. In vergelijking met intra-orale röntgenfilms hebben de meeste digitale systemen als groot nadeel dat de beeldoppervlakte nog zeer beperkt is. Hierdoor moeten meer opnamen gemaakt worden om dezelfde informatie te verkrijgen en wordt het voordeel van de digitale sensorsystemen, de geringere blootstelling aan straling, tenietgedaan. Een voordeel van de digitale systemen met CCD-sensoren daarentegen is de directe beschikbaarheid van het beeld. Vergeleken met de beeldkwaliteit van conventionele röntgenfilms is die van de intra-orale sensorsystemen geringer. Dit is alleen het geval bij zeer kleine afwijkingen en het is daarom de vraag of deze verschillen klinisch relevant zijn. In de toekomst zal de beeldkwaliteit van de sensorsystemen naar alle waarschijnlijkheid toenemen, door de beschikbaarheid van betere sensoren en computers. Wanneer deze systemen minder kostbaar zijn, zal de balans mogelijk in het voordeel van de digitale sensorsystemen uitvallen, vooral door de verminderde blootstelling aan röntgenstraling.

Toepassingen van intra-orale opnamen

De ‘bitewing’-foto is de meest gemaakte intra-orale röntgenopname. Ze wordt gemaakt om cariës op te sporen, die bij patiënten nog geen klachten veroorzaakt en die met klinisch onderzoek niet is te vinden (zie figuur 2). De foto's worden gemaakt om de afwijkingen in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen, zodat de behandeling zo eenvoudig mogelijk kan zijn. Op een bitewing-foto worden per kaakhelft (links of rechts) de kronen van de elementen in boven- en onderkaak afgebeeld.

Bitewing-foto's worden ook gebruikt voor de diagnostiek van parodontale afwijkingen. Daarbij kan ook gebruik worden gemaakt van peri-apicale röntgenfoto's, waarop de elementen geheel worden afgebeeld. De aanwezigheid, de aard en de uitgebreidheid van aantastingen van het benige deel van het parodontium (steunweefsel) kunnen op röntgenfoto's worden beoordeeld (figuur 4).

Voor de diagnose van aandoeningen in het peri-apicale gebied (parodontitis apicalis) zijn peri-apicale röntgenopnamen het geschiktst. Door infectie vanuit het wortelkanaal van een element kan een ontsteking van het kaakbot ontstaan. De ontsteking leidt in het algemeen tot osteolyse, die op de röntgenfoto zichtbaar is. Infectie van het wortelkanaal kan echter ook leiden tot botverdichting of een sterk verhoogde afzetting van wortelcement. Ook deze afwijkingen zijn zichtbaar op de röntgenfoto. Bij de behandeling van een geïnfecteerd wortelkanaal worden eveneens röntgenopnamen gemaakt (figuur 5). Met behulp daarvan kan de positie van het instrument ten opzichte van de apex van het element worden bepaald.

Tomografische panorama-opnamen

Behalve intra-orale worden in de tandheelkunde ook extra-orale opnamen gebruikt. De belangrijkste methode in deze groep is de tomografische panorama-opname, die voor het eerst in 1949 werd beschreven door de Fin Paatero.6 Hiermee worden gelijktijdig boven- en onderkaak alsmede omgevende structuren (inclusief het kaakgewricht) op een film afgebeeld (figuur 6). Tijdens de opname bevindt zowel de film als de röntgenbuis zich extra-oraal. De röntgenbuis en de film maken een gecoördineerde beweging rond het hoofd van de patiënt, waardoor een laag in de vorm van de tandboog scherp wordt afgebeeld.

In tegenstelling tot de intra-orale opnamemethoden waarbij gebruik gemaakt wordt van directe belichting van de röntgenfilm (‘no-screen’-films), wordt voor de extra-orale opnamen gebruik gemaakt van screen-films in combinatie met versterkingsschermen. Deze screen-films zijn veel gevoeliger voor straling dan de no-screen-films (een factor 10). Daarnaast kan afhankelijk van de gewenste beeldkwaliteit de gevoeligheid van de scherm-filmcombinaties een factor 4 variëren. De beeldkwaliteit van scherm-filmcombinaties, uitgedrukt als lijnenparen per millimeter (6-8 lpmm) is geringer dan die voor intra-orale röntgenopnamen (> 12 lpmm).7 Hierdoor is het indicatiegebied van beide opnametechnieken zeer verschillend. Misschien kan in de toekomst met behulp van de digitale systemen een betere beeldkwaliteit gerealiseerd worden, waardoor de toepasbaarheid van panoramische röntgenopnamen groter zal zijn. In 1995 zijn de eerste digitale systemen voor tomografische panorama-opnamen geïntroduceerd. Evenals voor de intra-orale opnametechnieken zijn de beelden direct beschikbaar. Of de systemen een vermindering van de blootstelling aan röntgenstraling opleveren, moet nog worden afgewacht.

Overige opnamen

De overige opnamemethoden worden relatief zelden in de algemene praktijk gebruikt. Hiertoe behoren onder andere de intra-orale buisopname, de laterale schedelprofielfoto, methoden voor kaakgewrichtsopnamen en tomografische opnamen. Voor de genoemde beeldvormende methoden worden screen-films gebruikt in combinatie met versterkingsschermen.

Om de onder- of bovenkaak in het geheel af te beelden kan behalve van de tomografische panorama-opname ook gebruik gemaakt worden van de intra-orale buisopname (ook wel niet-tomografische panorama-opname genoemd).8 Hierbij wordt de röntgenbuis in de mond van de patiënt geplaatst. Vanuit de mondholte wordt een om de kaak van de patiënt gebogen film belicht. Met een tweetal foto's wordt zo een panoramisch overzicht verkregen van de onder- en de bovenkaak.

Voor orthodontische behandelingen wordt regelmatig gebruik gemaakt van laterale schedelfoto's om de groei van de schedel te volgen.9 Dit is eveneens een extra-orale opnamemethode en wordt vaak aangeduid als röntgen-schedelprofielfoto (RSP) of als laterale schedelprofielfoto (LSP). Met apparatuur voor panorama-opnamen kunnen in de algemene praktijk ook vaak schedelprofielfoto's gemaakt worden.

Er bestaan verschillende methoden om de kaakgewrichten af te beelden.10 Afgezien van een aantal specifieke kaakgewrichtsopnametechnieken is de eerste keus bij kaakgewrichtsafwijkingen vaak een panorama-opname.

Ten behoeve van het inbrengen van implantaten wordt behalve van intra-orale opnamen en panorama-opnamen steeds meer gebruik gemaakt van conventionele tomogrammen. De apparatuur voor deze opnamen is meestal niet in de algemene praktijk aanwezig. Een aantal panorama-apparaten heeft een optie waarmee dwarsdoorsneden door onder- of bovenkaak gemaakt kunnen worden. De kwaliteit van deze opnamen is echter niet vergelijkbaar met die van de conventionele tomogrammen.

Besluit

Jaarlijks worden meer dan 6 miljoen tandheelkundige intra-orale röntgenopnamen gemaakt.1112 De schattingen voor de extra-orale röntgenopnamen variëren van 0,5 tot 1 miljoen opnamen per jaar. Deze aantallen onderstrepen het belang van de röntgenstraling voor de tandheelkunde. Ondanks de grote aantallen röntgenopnamen die door tandartsen en hun medewerkers worden gemaakt, is het aandeel van de tandheelkundige radiologie aan de gemiddelde effectieve dosis voor de Nederlandse bevolking ten gevolge van blootstelling aan ioniserende straling zeer gering.13

In de toekomst zal de effectieve dosis in de tandheelkundige radiologie door de toepassing van moderne technieken naar verwachting verder afnemen. Zolang er echter gebruik gemaakt wordt van röntgenstraling zal er sprake zijn van een stralingsrisico. Dit stralingsrisico kan alleen met de introductie van andere diagnostische methoden tot nul worden gereduceerd. Voorlopig zijn er voor de tandheelkunde nog geen aanwijzingen dat dergelijke methoden in staat zullen zijn het gebruik van röntgenstraling geheel te vervangen en daarom behoort ‘200 jaar röntgenstraling’ in de tandheelkunde zeker tot de mogelijkheden.