Het verwijzen van patiënten binnen het tweede echelon

Te IJ heeft een chirurg het negen maanden oude kind D geopereerd in verband met een invaginatie van de darm. De volgende dag ontstaat het eerste teken van complicaties als D hoge koorts krijgt. In het verdere beloop gaat de buik in toenemende mate opzetten en braakt het kind naast de ingebrachte maagsonde een op faeces gelijkende vloeistof. Pas als de toestand van het kind zienderogen achteruitgaat, wordt vijf dagen later tot een tweede operatie besloten. Niet eerder dan tijdens deze operatie wordt contact opgenomen met de hoogleraar E te Z, die aanbiedt gezien de vergevorderde ernst der problemen patiënt over te nemen in het kinderziekenhuis te Z. De chirurg gaat op dit aanbod niet in, legt een ileostoma aan, hoewel hij geen duidelijke oorzaak kan vinden voor de ileus, sluit de buikwand en verlaat het ziekenhuis, patiënt D overdragende aan zijn dienstdoende collega, die het kind 's middags alsnog…