Het vaststellen van de dood en doodsoorzaak

De meeste mensen overlijden thuis, in het verpleeghuis of het ziekenhuis, en minder vaak in een hospice, woonzorgcentrum of elders. De verschillende omstandigheden waarin een overlijden kan plaatsvinden vragen om verschillende benaderingen bij het vaststellen van de dood, het verrichten van de schouw, het invullen van de doodsoorzaakverklaring en de nazorg.

Forensisch artsen verrichten de lijkschouw als getwijfeld wordt aan een natuurlijke doodsoorzaak, bij lijkvindingen, bij niet-natuurlijke doodsoorzaken (11.000 overlijdens in 2023) en na euthanasie (9000 overlijdens in 2023).1,2 Bij het overgrote deel van de overledenen echter kan de behandelend arts of diens waarnemer de schouw verrichten.

Wat is de definitie van een natuurlijke en niet-natuurlijke dood?

Onder een natuurlijke dood wordt verstaan: ieder overlijden dat uitsluitend het gevolg is van een spontane ziekte, inclusief een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling.3 Ontbreekt de overtuiging van een natuurlijke dood, dan mag de behandelend arts geen verklaring van overlijden afgeven. Een niet-natuurlijke dood impliceert overigens niet dat de onderliggende oorzaak van het overlijden een strafbaar feit betreft. Denk bijvoorbeeld aan overlijden na suïcide, na een ongeluk of ten gevolge van een natuurramp (tabel 1).3

Tabel 1

Categorieën van een niet-natuurlijke dood [3]

Hoe stel je de dood vast?

Iedereen mag een vermoeden van overlijden uitspreken.4 Wanneer er tevens sprake is van ‘definitieve kenmerken’ van de dood, zoals scheiding van hoofd en lichaam, ontbinding of totale verbranding, mag de dood ook door iedereen, dus niet alleen door een behandelend arts, worden vastgesteld.5

Wanneer deze definitieve kenmerken niet aanwezig zijn, beoordeel je of er sprake is van een irreversibele circulatiestilstand. Verschillende internationale richtlijnen schrijven voor om gedurende ten minste 5 minuten de pols te palperen en naar hart en longen te luisteren.6 In sommige gevallen kan de circulatie na deze tijd nog spontaan herstellen, vaak na een reanimatiepoging;6 dit is echter een zeer zeldzaam fenomeen. Ausculteren gedurende 5 minuten komt dan ook niet overeen met de dagelijks praktijk, waarin artsen vaak slechts 1 minuut ausculteren.

Zodra er een irreversibele circulatiestilstand is vastgesteld, ga je na of de hersenfuncties zijn uitgevallen. Dit doe je door de cornea- en pupilreflex te testen, door palpatie van de oogbol om de vervormbaarheid van de pupillen te testen, en door een supra-orbitale pijnprikkel toe te dienen.6,7

Wanneer de dood verwacht wordt, is vaak familie aanwezig bij de overledene. De familie kan bepaalde onderdelen van het lichamelijk onderzoek als schokkend ervaren, zoals het toedienen van een pijnprikkel.6 Je kunt de familie vragen om de kamer te verlaten wanneer je de dood moet vaststellen, zodat je dit in alle rust en op de juiste manier kunt doen, of overleggen wie bij de lijkschouw aanwezig wil zijn.

Hoe voer je een volledige schouw uit? Welk aanvullend onderzoek kun je doen?

Een schouwend arts dient allereerst de vraag te beantwoorden of het een natuurlijke of niet-natuurlijke dood betreft. De schouw bestaat naast een lichamelijk onderzoek uit het inventariseren van de omstandigheden rond het overlijden. Ook neemt de schouwend arts de medische voorgeschiedenis en het beloop in de periode voorafgaand aan het overlijden door.8 Het is van belang dat de lijkschouw in alle rust wordt uitgevoerd in een goede verlichte kamer, zodat het lichaam grondig onderzocht kan worden.6

Vervolgens dient de arts een keuze te maken over de omvang van het lichamelijk onderzoek. Was het overlijden te verwachten, bevond de overledene zich in een sociaal veilige situatie en ontbreken omstandigheden die de kans op een niet-natuurlijke dood verhogen, dan kun je het lichamelijk onderzoek beperken. Zijn er omstandigheden of afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek die wijzen op een niet-natuurlijke dood, dan dien je de schouw te staken en moet je direct de forensisch arts waarschuwen.

De lijkschouw bestaat in elk geval uit inspectie van het gelaat, de behaarde hoofd en hals, en – als je denkt aan een schedelbreuk – percussie van de schedel. Ook controleer je of er geen verwondingen zijn.9

Een lijkschouw door de forensisch arts bestaat – naast onderzoek naar de omstandigheden van het overlijden en kennisname van de medische voorgeschiedenis – uit een volledig uitwendig top-teen-onderzoek van het lichaam. Ook beoordeelt de forensisch arts of postmortaal bloed- en urineonderzoek een toegevoegde waarde kan hebben. Postmortaal bloedonderzoek kan bijvoorbeeld andere middelen dan de medicatie van de overledene aantonen, of toxische concentraties van de eigen medicatie.10 Een urinesneltest kan ter plaatse uitgevoerd worden.

Bij vermoeden van een misdrijf kan voorafgaand aan een gerechtelijke sectie een forensisch radiologisch onderzoek plaatsvinden. Beide acties geschieden op last van een officier van justitie.11

Wat zijn de postmortale verschijnselen in de eerste uren?

Een infographic die eerder in het NTVG is verschenen, brengt de onderdelen van de lijkschouw in beeld (www.ntvg.nl/C5468). De eerst optredende postmortale symptomen zijn bleekheid en turgorverlies van de huid, lichtstijfheid en vervormbaarheid van de pupillen, en het verlies van spiertonus. In een latere fase – vanaf twee uur na het overlijden – is juist sprake van rigor mortis (lijkstijfheid).9 Verder droogt het lichaam langzaam uit en daalt de temperatuur van het lichaam (in sommige gevallen stijgt de temperatuur tijdelijk). Beide processen zijn afhankelijk van de omgevingstemperatuur, het gewicht van de patiënt, eventuele lichaamsbedekking en gebruikte medicatie.12 Tabel 2 geeft een overzicht van de vroege en late postmortale verschijnselen met een bijbehorende tijdsindicatie.

Tabel 2

Vroege en late postmortale verschijnselen

Wie mag een schouw verrichten, en hoe snel moet dat gebeuren?

De lijkschouw wordt gereguleerd door de Wet op de lijkbezorging (Wlb). Volgens deze wet is de lijkschouw voorbehouden aan de behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer (forensisch arts). Onder de behandelend arts kan ook de waarnemend arts, de dienstdoende (huis)arts of een SEH-arts worden verstaan.

Volgens de Wlb moet de behandelend arts zo snel mogelijk na het overlijden de lijkschouw verrichten, bij voorkeur binnen drie uur na melding van het overlijden.3 In een verpleeghuis of soortgelijke instelling mag de schouw na een verwacht natuurlijk overlijden tussen 23:00 uur en 7:00 uur, tot uiterlijk 8:00 uur plaatsvinden.13 Ook voor huisartsen is schouwen binnen drie uur na overlijden in de praktijk vaak niet haalbaar. Bij overlijden in de nachtelijke uren stelt men de schouw daarom vaak uit tot de volgende ochtend, na afloop van de spoeddienst. Bij een niet-natuurlijk overlijden of een vermoeden daarvan dient de schouw direct na overlijden plaats te vinden door de forensisch arts.

De arts die de lijkschouw heeft verricht, vult de verklaring van overlijden in.

Wat zet je op het doodsoorzakenformulier?

Op basis van de beschikbare medische gegevens stelt de arts de meest waarschijnlijke oorzaak van het overlijden vast. Vaak bestaat onzekerheid over de classificatie van de directe doodsoorzaak.14 Omdat schouwen in een groot gedeelte van de gevallen door waarnemend artsen plaatsvindt, is het raadzaam om als behandelend arts een notitie te maken in het medisch dossier van een patiënt bij wie je een aanstaand overlijden verwacht. Hierin kun je aangeven of het een verwacht natuurlijk overlijden betreft en kun je de classificatie van de – vermoedelijke – directe doodsoorzaak benoemen.

Na het vaststellen van de dood vul je de doodsoorzaakverklaring in (het zogenoemde B-formulier). Tegenwoordig kan dit formulier door huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde via Zorgdomein digitaal ingevuld worden. De doodsoorzaken die op het B-formulier worden aangegeven, krijgen codes toegewezen vanuit een internationaal toegepaste codelijst, de ‘International Classification of Diseases’ (ICD). Deze gegevens kunnen worden gebruikt om te bepalen wat, op bevolkingsniveau, getalsmatig grote gezondheidsproblemen zijn.14

Het CBS heeft een website met uitleg en instructie over het invullen van de formulieren aan de hand van enkele voorbeelden.15 Hier wordt ook expliciet ingegaan op complexe situaties zoals die zich onder andere in de ouderengeneeskunde voordoen. Doodsoorzaken worden namelijk met grote regelmaat foutief geregistreerd.16 Daarnaast is bekend dat verschillende artsen bij gelijke informatie toch verschillende keuzes maken.14,16

Hoe moet je de schouw uitvoeren bij kinderen?

Voor de lijkschouw bij kinderen onder de 18 jaar is in de Wlb een aparte bepaling opgenomen. Een behandelend arts mag na het verrichten van de lijkschouw bij een kind pas een A-verklaring afgeven na overleg met een forensisch arts. Bij overleden kinderen is de medische voorgeschiedenis van belang, naast eventuele meldingen bij Veilig Thuis. Bij de inspectie van het lichaam ligt de nadruk op de voedingstoestand en eventueel zichtbaar letsel. Onderhuidse bloedingen ter plaatse van de oren, hals, nek, rug en billen zijn suggestief voor toegebracht letsel (figuur).

Figuur

Welke locaties van onderhuidse bloedingen zijn suggestief voor toegebracht letsel bij een kind?

Bij een natuurlijk overlijden kan na toestemming van de ouders de NODOK-procedure gestart worden (NODOK staat voor ‘nader onderzoek doodsoorzaak kinderen’). Deze bestaat uit drie opeenvolgende stappen. De forensisch arts verricht de uitwendige schouw, bij voorkeur met een kinderarts in een academisch ziekenhuis. Vervolgens wordt lichaamsmateriaal afgenomen. Daarna vindt beeldvormend onderzoek plaats en als laatste een volledige klinische sectie.17 Voor ieder van de genoemde stappen moeten de ouders toestemming geven; zij kunnen deze na iedere stap intrekken.

Wanneer verzoek je als schouwend arts om obductie?

Bij een plotseling overlijden van iemand bij wie er een reële kans bestaat op een erfelijke aandoening, is het van belang obductie (‘inwendige lijkschouwing’) te bespreken met de nabestaanden. Zowel bij een verwacht als onverwacht overlijden bestaan discrepanties tussen veronderstelde doodsoorzaken en doodsoorzaken die na obductie zijn vastgesteld.10 Postmortaal onderzoek kan mogelijke doodsoorzaken aan het licht brengen.

Hoewel obductie meer medische gegevens oplevert, blijft de doodsoorzaak een interpretatie. Postmortale diagnostiek geeft bijvoorbeeld bij oudere patiënten met multimorbiditeit slechts beperkte additionele zekerheid en is lang niet altijd een gouden standaard.14 Het aantal obducties in Nederland kent ook al decennia een dalende trend.

Een behandelend arts kan op verzoek en met instemming van de familie een obductie aanvragen bij de afdeling Pathologie van een naburig ziekenhuis. De behandelend arts vult daartoe een aanvraag in met een gerichte vraag voor de patholoog. Na de obductie stuurt de patholoog zijn verslag naar de aanvrager, die vervolgens de uitslag met de familie bespreekt.

Omgaan met specifieke situaties

Overlijden na een val

Bij een overlijden als direct of indirect gevolg van een ongeval is sprake van een niet-natuurlijke overlijden.3 Een val moet worden aangemerkt als een ongeval.

In een groot aantal verpleeghuizen neemt de behandelend specialist ouderengeneeskunde na een val die leidt tot een verwacht overlijden, op voorhand contact op met de dienstdoende forensisch arts. Ook overleggen artsen in het ziekenhuis – en incidenteel ook huisartsen – steeds vaker op voorhand met een forensisch arts. Al naar gelang de besproken casuïstiek geeft de forensisch arts advies om bij het overlijden de lijkschouw zelf te verrichten of de dienstdoend forensisch arts te benaderen voor het verrichten van de lijkschouw.

Overlijden na verslikking

In het algemeen betekent overlijden na een verslikking dat er sprake is van een niet-natuurlijke dood. Slikproblemen komen echter veelvuldig voor, onder andere bij neurologische aandoeningen, zoals multiple sclerose, de ziekte van Parkinson en dementie, en bij afwijkingen aan de slokdarm waarbij in vergevorderd stadium het risico op verslikking toeneemt. Bij een dergelijke aandoening kan het overlijden door een aspiratiepneumonie ten gevolge van een kleine klinische of subklinische verslikking dus gezien worden als een complicatie van ziekte, en dus als een natuurlijke dood.3

Overlijden na een medische ingreep

Het overlijden van een patiënt na of door een medische ingreep betreft niet per definitie een niet-natuurlijk overlijden. Integendeel, het overlijden kan behoren tot de verwachte complicaties van medische ingrepen en moet dan worden benoemd wanneer de patiënt wordt voorgelicht over de geplande ingreep.

Wanneer een patiënt onverhoopt overlijdt na of ten gevolge van een medische behandeling, moet nagegaan worden of de indicatie voor de ingreep juist was, of de ingreep noodzakelijk werd bevonden door meerdere artsen en of deze lege artis verricht werd. Als dit het geval is, spreekt men over een ‘complicatie’. Op basis hiervan kan de behandelend arts tot de overtuiging komen dat er sprake is van een natuurlijk overlijden. Als de indicatie voor de ingreep niet gegrond was, of de ingreep niet goed uitgevoerd werd, spreekt men over een ‘calamiteit’.18 In dat geval moet altijd contact worden opgenomen met de gemeentelijk lijkschouwer, die vervolgens de schouw verricht. Het bestuur van de zorginstelling dient dergelijke gebeurtenissen te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).19

Overlijden tijdens een gedwongen opname

De behandelend arts verricht geen schouw na een overlijden in detentie (dat wil zeggen: in een penitentiaire inrichting, een tbs-inrichting, een justitiële jeugdinrichting of vreemdelingenbewaring). In dit soort situaties dient de overheid te zorgen voor een onafhankelijk onderzoek door een forensisch arts.

Als een client overlijdt die gedwongen opgenomen is op basis van een crisismaatregel of zorgmachtiging (Wet verplichte ggz) of op basis van een inbewaringstelling of rechterlijke machtiging (Wet zorg en dwang), moet overlegd worden met een forensisch arts, omdat deze situatie lijkt op een detentie.

Overlijden ten gevolge van euthanasie of hulp bij zelfdoding

Bij euthanasie of hulp bij zelfdoding is per definitie sprake van een niet-natuurlijk overlijden.3 Het CBS registreert een overlijden na een euthanasie echter als een natuurlijke dood, omdat de onderliggende doodsoorzaak – veelal een maligniteit – in de statistiek wordt opgenomen.

Vaak is de forensisch arts vooraf al op de hoogte gesteld van het beoogde tijdstip van levensbeëindiging. Direct nadat de dood is vastgesteld brengt de uitvoerend arts de forensisch arts op de hoogte. Alle zogenoemde bewijzen van de euthanasie dienen intact te blijven. Het infuus dient in situ te blijven en de gebruikte flacons van de euthanatica moeten worden getoond. De forensisch arts controleert na de lijkschouw of de benodigde documenten (te weten: het modelverslag, het verslag van de SCEN-arts en het modelformulier) aanwezig zijn en neemt deze door met de uitvoerend arts. Vervolgens neemt hij contact op met de officier van justitie.

Als er geen onregelmatigheden zijn, geeft de officier van justitie het lichaam vrij. Het dossier wordt vervolgens opgestuurd naar de betreffende regionale toetsingscommissie euthanasie. Uiterlijk binnen zes weken stelt de toetsingscommissie de uitvoerend arts schriftelijk op de hoogte van haar gemotiveerde oordeel. Als de toetsingscommissie nadere informatie wil inwinnen, kan deze termijn eenmaal met zes weken verlengd worden.

Wat is de rol van de politie en officier van justitie bij een niet-natuurlijke dood?

In geval van een niet-natuurlijk overlijden licht de gemeentelijk lijkschouwer de officier van justitie in, waarna verder gerechtelijk en forensisch onderzoek kan plaatsvinden. In verband met de impact hiervan op nabestaanden wordt aangeraden hen op voorhand in te lichten over deze procedure.

De gemeentelijk lijkschouwer werkt bij een niet-natuurlijk overlijden nauw samen met de politie, bestaande uit de forensische opsporing (sporen veiligstellen, foto’s maken) en de tactische recherche (getuigenverhoor, natrekken financiële transacties). De drie betrokken disciplines – lijkschouwer, forensische opsporing en tactische recherche – informeren elk afzonderlijk de officier van justitie over de bevindingen die hebben geleid tot een eenduidige conclusie. Op grond daarvan geeft de officier van justitie het lichaam vrij of verzoekt om nader onderzoek, bijvoorbeeld een gerechtelijke sectie.

Bij een overlijden na een medische fout vindt afstemming plaats tussen de officier van justitie en de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd.

Tot besluit

Na het vaststellen van de dood is vaststellen van de aard van het overlijden (natuurlijk of niet -natuurlijk) de belangrijkste taak van een arts. Als er enige twijfel bestaat over de aard van het overlijden, bijvoorbeeld omdat sprake is van lijkvinding of overlijden in een penitentiaire inrichting, dient de forensisch arts benaderd te worden voor intercollegiaal overleg. Daarnaast blijft het vaststellen van de juiste doodsoorzaak een uitdaging; postmortaal onderzoek geeft slechts beperkte additionele zekerheid.