Het restless legs-syndroom
Open

Stand van zaken
04-02-1990
J.G. van Dijk, J.F.V. Caekebeke, R.A.C. Roos en H.A.C. Kamphuisen

In de ‘Diagnostic classification of sleep and arousal disorders’ wordt het ‘restless legs’-syndroom (RLS) beschreven als ‘buitengewoon onaangename diep in de kuiten gelokaliseerde sensaties, die zich voordoen bij zitten of liggen. Deze dysesthesieën zijn zelden pijnlijk, maar komen met een uiterst hinderlijke hardnekkigheid voor en veroorzaken een bijna onweerstaanbare drang om de benen te bewegen, zodat zij de slaap verstoren’.1

RLS wordt meestal beschouwd als een onschuldig fenomeen dat weinig specifieke aandacht vereist. De klachten kunnen op elke leeftijd beginnen en tonen een wisselvallig beloop met remissies en exacerbaties.234 Ekbom constateerde dat 5 van 500 overigens gezonde personen leed aan RLS.2 Op oudere leeftijd komt RLS vaak voor: bij 15 van de 83 patiënten ouder dan 65 jaar die verwezen waren wegens slaapstoornis, werd RLS als primaire diagnose gesteld. Binnen deze leeftijdsgroep kwam alleen slaapapnoe vaker als primaire diagnose voor;5 bij jongere patiënten komt het minder vaak voor. Gezien recente therapeutische en pathofysiologische ontwikkelingen is hernieuwde belangstelling op zijn plaats.

SYMPTOMEN

Het voornaamste symptoom van RLS is het onvermogen om de benen stil te houden; dit gaat meestal gepaard met sensaties in de onderbenen, die op zeer verschillende wijzen door de patiënten beschreven worden.1-46 De klachten ontstaan meestal zodra de patiënt in bed gaat liggen. De noodzaak tot bewegen verhindert het inslapen en drijft de patiënt vaak het bed uit. Langdurig lopen is dan de enige remedie om de klachten te doen afnemen, die echter veelal opnieuw beginnen als de patiënt weer naar bed gaat. Aan afkoeling wordt vaak een verlichtend effect toegeschreven, maar dit is niet bij iedereen het geval.2 RLS, zoals in deze vorm beschreven,2-46 berust dus op de aanwezigheid van subjectieve verschijnselen, zodat de diagnose alleen op de anamnese gesteld moet worden.

Meestal gaat RLS echter ook gepaard met objectieve verschijnselen. Tijdens de slaap komen bewegingen van één of beide benen voor, bestaand uit dorsiflexie van de grote teen, dorsiflexie van de voet, en soms flexie van knie en heup. Incidenteel zijn er ook bewegingen van de armen.347-10 Deze bewegingen duren een halve tot 5 seconden en doen zich regelmatig voor met een interval van 20-40 seconden. Soms zijn de bewegingen klonisch van aard; de enkel schokt enkele malen op en neer. De bewegingen leiden veelal tot ontwaken en verstoren daarmee de slaap. Maar ook zonder dat het tot ontwaken komt, ontstaan er veranderingen in EEG, hartfrequentie, bloeddruk en ademhaling die wijzen op een vermindering van slaapdiepte.3 Meestal wordt de naam myoclonus nocturnus voor deze bewegingen gebruikt, in navolging van Symonds.11 De term myoclonus is echter niet juist: myoclonieën duren korter, komen meestal niet periodiek voor (soms wel ritmisch), en verdwijnen doorgaans tijdens de slaap.4 Het is beter om een beschrijvende term als ‘periodic leg movements in sleep’ (PLMS) te gebruiken in plaats van myoclonus nocturnus. De door de patiënten met PLMS (los van RLS) meest genoemde klachten zijn: wakker worden (45), inslaapproblemen (43), overmatige slaperigheid overdag (42) en te vroeg ontwaken (11).4 De patiënt is zich veelal overigens niet bewust van de bewegingen. De partner is zich wèl vaak bewust van het bestaan van ‘schopbewegingen’. RLS op zichzelf is een inslaapstoornis; PLMS kan leiden tot inslaap- en doorslaapproblemen. Beide kunnen door verstoring van de nachtslaap tot hinderlijke slaperigheid overdag leiden.

RLS gaat zoals gezegd vrijwel altijd gepaard met PLMS. Andersom is dit niet het geval: PLMS kan ook alleen voorkomen en toont een verband met verscheidene slaapgebonden fenomenen, zoals het slaap-apnoesyndroom en narcolepsie.412 In feite komt PLMS bij slaap-apnoesyndromen ongeveer even vaak voor als bij RLS, zodat het zeker niet als pathognomonisch symptoom van RLS opgevat mag worden.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

PLMS dient onderscheiden te worden van de geïsoleerde spierschokken die zich vooral in de axiale musculatuur voordoen bij het inslapen. Deze schokken zijn fysiologisch en komen bij vrijwel iedereen nu en dan voor. Voor deze bewegingen wordt meestal de onzorgvuldige term ‘physiologic hypnic myoclonus’ gebruikt; de zich hierbij voordoende EMG-ontladingen verschillen van echte myoclonieën, en de bewegingen blijken ook in waak voor te komen.313 Spierkrampen, die in tegenstelling tot RLS en PLMS pijnlijk zijn,4 en myoclonus-epilepsie, die ook overdag aanvallen geeft,3 dienen onderscheiden te worden van RLS en PLMS. Tremoren en onwillekeurige bewegingen, zoals bij chorea, verdwijnen tijdens slaap.

RLS toont samenhang met (ijzergebrek)anemie, zwangerschap en polyneuropathieën. Daarnaast bestaat er ook een dominant erfelijke vorm.2-48 Deze samenhang heeft echter geen opheldering verschaft over de pathofysiologische achtergronden van RLS en PLMS.

PATHOFYSIOLOGIE

De oorzaken van RLS en PLMS zijn onbekend. Recent neurofysiologisch onderzoek heeft aangetoond dat oogknipreflexen, over de hersenstam lopend, bij patiënten met PLMS afwijkingen tonen die verklaard kunnen worden door het feit dat er een verminderde remming van segmentale reflexen bestaat.9 Uit ander onderzoek is gebleken dat een dergelijke vermindering van remming normaal is tijdens de slaap.1415 Dergelijke onderzoekingen kunnen het uitgangspunt vormen voor onderzoek naar de pathofysiologie van RLS en PLMS.

Andere verklaringen van de symptomen van RLS en PLMS zijn gebaseerd op ervaringen met geneesmiddelen. Veel middelen zijn geprobeerd; er zijn evenwel slechts weinig methodologisch verantwoorde studies, en nauwelijks of geen lange-termijnonderzoeken verricht.

Levodopa en bromocriptine hebben een gunstig effect op de symptomen van RLS en PLMS,16-22 maar dopamine-antagonisten verergeren deze.19 Dit wijst op een betrouwbaarheid van het dopaminerge systeem bij het ontstaan van de klachten van RLS en PLMS. Opiaten hebben een krachtig, gunstig effect op RLS en PLMS, dat veelal als opzienbarend vermeld wordt.2425 Kennelijk beïnvloeden endogene opioïd-receptoren de symptomen van RLS en PLMS, zonder dat hieruit echter afgeleid kan worden dat de oorzaken in het endogene opioïdsysteem moeten liggen.23

Van clonazepam is een gunstig effect aangetoond.26-28 Hieruit mag overigens niet worden afgeleid dat andere benzodiazepinen evenzeer werkzaam zijn; ook bij de behandeling van myoclonieën en epilepsie heeft clonazepam een ander toepassingsgebied dan de andere benzodiazepinen. Het werkingsmechanisme van clonazepam bij RLS is onbekend.

BEHANDELING

Bij een patiënt met RLSPLMS dient gedacht te worden aan eventueel hiermee samenhangende factoren; zwangerschap, (ijzergebrek)anemie en polyneuropathie zijn hiervan de meest relevante. Indien deze uitgesloten of niet te corrigeren zijn, kan medicamenteuze therapie overwogen worden. De keus van het preparaat kan het best gemaakt worden aan de hand van de ernst van de klachten. Opiaten zijn waarschijnlijk het meest effectief, maar gezien de kans op verslaving is extreme voorzichtigheid geboden, hoewel het uitblijven van gewenning en verslaving bij de behandeling van RLS over een periode van enkele jaren wel genoemd is.25 Ook voor dopaminerge stoffen is terughoudendheid geïndiceerd: bij de ziekte van Parkinson is vroege behandeling met levodopa nog controversieel. Bij langdurig gebruik doen zich wisselingen in de effectiviteit van levodopa voor. Het is omstreden of deze fluctuaties aan de levodopa-toediening zelf moeten worden toegeschreven. Het is overigens niet bekend wat de gevolgen zijn van langdurige levodopa-therapie bij personen die niet lijden aan de ziekte van Parkinson, zodat het nog een open vraag is of dopaminerge stoffen langdurig straffeloos toegediend kunnen worden bij RLS of PLMS. Deze vraag wordt onvoldoende aan de orde gesteld in de onderhavige literatuur en er zijn geen meldingen van behandeling van voldoende lange duur.

In Nederland wordt veelal hydrokinine (Inhibin) voorgeschreven voor RLS. Het werkzame effect hiervan is echter nog niet grondig onderzocht. Indien wij ons beperken tot de preparaten waarvan een gunstig effect is aangetoond, dan lijkt clonazepam het middel van eerste keus, op grond van de goede werking en het geringe aantal risico's. Eén of een halve tablet van 0,5 mg voor de nacht is doorgaans voldoende. Indien nodig kan de dosis verhoogd worden tot 2 mg a.n. Indien ook overdag klachten van restless legs voorkomen, zijn deze te bestrijden met 0,25 mg clonazepam. Het verdient aanbeveling om met een lage dosis te beginnen en deze op geleide van de klachten te verhogen; bij een te hoge dosis ontstaat overdag slaperigheid. Bij onvoldoende of afnemend effect van clonazepam kan dezelfde afweging gemaakt worden als bij de ziekte van Parkinson, waarbij ook de ernst van de klachten bepaalt wanneer begonnen wordt met dopaminerge stoffen, waarvan de toediening niet vrij van risico's is. Een éénmalige dosis voor de nacht van 100 mg levodopa in combinatie met carbidopa (Sinemet) of met benserazide (Madopar) is aan te bevelen.

Gezien de risico's van gewenning en verslaving dienen opiaten alleen in extreme gevallen met uiterste terughoudendheid voorgeschreven te worden. Indien men hiertoe wil overgaan, dan kunnen de in de literatuur als effectief vermelde doses van 5-20 mg methadon of 30-120 mg codeïne (één maal daags voor de nacht in te nemen) als richtlijn gelden.

Literatuur

  1. Diagnostic classification of sleep and arousal disorders.Sleep 1979; 2: 5-137.

  2. Ekbom KA. Restless legs syndrome. Neurology 1960; 10:868-73.

  3. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Montagna P.Nocturnal myoclonus and restless legs syndrome. In: Fahn S, Marsden CD, WoertMH van, eds. Advances in neurology. Vol 43. New York: Raven Press, 1986:295-307.

  4. Coleman RM. Periodic movements in sleep (Nocturalmyoclonus) and restless legs syndrome. In: Guilleminault C, ed. Sleeping andwaking disorders: indications and techniques. Menlo Park, California:Addison-Wesley, 1982: 265-95.

  5. Coleman RM, Bliwise DL, Sjaben N, et al. Epidemiology ofperiodic movements during sleep. In: Guilleminault C, Lugaresi H, eds.Sleepwake disorders: natural history, epidemiology, and long-termevolution. New York: Raven Press, 1983: 217-29.

  6. Meurs AJ van. Kleine kwalen: restless legs.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:1586-8.

  7. Smith RC. Relationship of periodic movements in sleep(nocturnal myoclonus) and the Babinski sign. Sleep 1985; 8: 239-43.

  8. Montplaisir J, Godbout R, Boghen D, DeChamplain J, YoungSN, Lapierre G. Familial restless legs with periodic movements in sleep:electrophysiologic, biochemical, and pharmacologic study. Neurology 1985; 35:130-4.

  9. Wechsler LR, Stakes JW, Shahani BT, Busis NA. Periodic legmovements of sleep (nocturnal myoclonus): an electrophysiological study. AnnNeurol 1986; 19: 168-73.

  10. Saskin P, Moldofsky H, Lue FA. Periodic movements insleep and sleep-wake complaint. Sleep 1985; 8: 319-24.

  11. Symonds CP. Nocturnal myoclonus. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1953; 16: 166-71.

  12. Hartman PG, Scrima L. Muscle activity in the legs (MAL)associated with frequent arousals in narcoleptics, nocturnal myoclonus andobstructive sleep apnea (OSA) patients. Clin Electroencephalogr 1986; 17:181-6.

  13. Montagna P, Liguori R, Zucconi M, et al. Physiologicalhypnic myoclonus. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988; 70:172-6.

  14. Fujiki A, Shimizu A, Yamada Y, Yamamoto J, Kaneko Z. TheBabinski reflex during sleep and wakefulness. Electroencephalogr ClinNeurophysiol 1971; 31: 610-3.

  15. Batini C, Fressy J, Gastaut H. A study of the plantarcutaneus reflex during the different phases of sleep. Electroencephalogr ClinNeurophysiol 1964; 16: 409-18.

  16. Guilleminault C, Mondini S, Montplaisir J, Mancuso J,Cobasko D, Dement WC. Periodic leg movement, L-dopa, 5-hydroxytryptophan, andL-tryptophan. Sleep 1987; 10: 393-7.

  17. Montplaisir J, Godbout R, Poirier G, Bédard MA.Restless legs syndrome and periodic movements in sleep: physiopathology andtreatment with L-dopa. Clin Neuropharmacol 1986; 9: 456-63.

  18. Brodeur C, Montplaisir J, Godbout R, Marinier R.Treatment of restless legs syndrome and periodic movements during sleep withL-dopa: a double-blind, controlled study. Neurology 1988; 38:1845-8.

  19. Akpinar S. Treatment of restless legs syndrome withlevodopa plus benserazide. Arch Neurol 1982; 39: 739.

  20. Akpinar S. Restless legs syndrome treatment withdopaminergic drugs. Clin Neuropharmacol 1987; 10: 69-79.

  21. Askenasy JJM, Weitzman ED, Yahr MD. Are periodicmovements in sleep a basal ganglia dysfunction? J Neural Transm 1987; 70:337-47.

  22. Walters AS, Hening WA, Kavey N, Chokroverty S,Gidro-Frank S. A double-blind randomized crossover trial of bromocriptine andplacebo in restless legs syndrome. Ann Neurol 1988; 24: 455-8.

  23. Walters AS, Hening WA, Côté L, Fahn S.Dominantly inherited restless legs with myoclonus and periodic movements ofsleep: a syndrome related to the endogenous opiates? In: Fahn S, et al., eds.Advances in neurology. Vol 43. Myoclonus. New York: Raven Press, 1986:309-19.

  24. Trzepacz PT, Violette EJ, Sateia MJ. Response to opioidsin three patients with restless legs syndrome. Am J Psychiatry 1984; 141:993-5.

  25. Hening WA, Walters A, Kavey N, Gidro-Frank S,Côté L, Fahn S. Dyskinesias while awake and periodic movementsin sleep in restless legs syndrome: treatment with opioids. Neurology 1986;36: 1363-6.

  26. Mitler MM, Browman CP, Menn JS, Gujavarty K, Timms RM.Nocturnal myoclonus: treatment efficacy of clonazepam and temazepam. Sleep1986; 9: 385-92.

  27. Ohanna N, Peled R, Rubin AHE, Zomer J, Lavie P. Periodicleg movements in sleep: effect of clonazepam treatment. Neurology 1985; 35:408-11.

  28. Peled R, Lavie P. Double-blind evaluation of clonazepamon periodic leg movements in sleep. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50:1679-81.