Het recht op informatie in de medische praktijk

Zie ook de artikelen op bl. 1888, 1889 en 1892.

Wettelijk regelen van rechten van de patiënt kan soms leiden tot aanpassing van de arts-patiëntrelatie, soms tot het verlangen naar meer duidelijkheid, maar ook wel tot een defensieve attitude. Zo roepen de eisen van informatieverstrekking en toestemming zoals deze worden vastgelegd in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) verschillende reacties op.1 Het elders in dit nummer geplaatste artikel van Bloem en Maas is hier een voorbeeld van.2Dit ondanks het feit dat in de WGBO aspecten van de rechtspositie van de patiënt worden bevestigd die sinds jaar en dag door de rechter zijn erkend.

‘Het bewust onwetend laten van patiënte en het haar belangen daardoor veronachtzamen .... getuigt immers van een mentaliteit die, zeker bij een medicus, niet mag voorkomen’, aldus in 1989 een uitspraak van het Hof te 's-Gravenhage.3

‘Geen behandeling zonder toestemming’ en ‘geen toestemming zonder informatie’ zijn herhaaldelijk in de jurisprudentie onderstreepte uitgangspunten in de arts-patiëntrelatie. Deze uitgangspunten vloeien voort uit het recht op zelfbeschikking van de patiënt, zijn recht op privacy en zijn lichamelijke integriteit; ze zijn vervat in het Wetboek van Strafrecht omdat in het algemeen een ingreep zonder toestemming strafbaar is.

Elders is de situatie met betrekking tot de informatieverstrekking en de toestemmingseis, veelal toegespitst op ‘informed consent’, niet anders. In het Verenigd Koninkrijk heeft de National Health Service op de noodzaak van informed consent gewezen.4 In het in 1993 verschenen boek Informed consent van Stephen Wear wordt tegen de achtergrond van een analyse van voor- en tegenargumenten en op basis van empirische onderzoeken een operationeel model voor informed consent aangereikt.5 De auteur wijst onder andere op de nogal sceptische en soms negatieve appreciatie van artsen van deze vorm van zelfbeschikking. Informatieverstrekking zou patiënten onnodige angst bezorgen, de informatie zou niet begrepen (kunnen) worden en het gevolg zou toename van weigering van behandeling zijn. Een nogal paternalistische benadering die in Nederland hopelijk tot het verleden behoort.

Er dreigen hier echter andere problemen, vooral in de sfeer van ‘overreactie’, mede ingegeven door angst voor aansprakelijkstelling en bewijslast. Een uitspraak van de civiele rechter in een procedure over een mislukte sterilisatie, waarin overwogen wordt dat het tekortschieten in de informatieplicht tot aansprakelijkheid kan leiden ook al is de ingreep lege artis uitgevoerd, werkt een dergelijke reactie in de hand.6 Dit onverlet het feit dat in casu de concrete omstandigheden van het geval tot deze overweging aanleiding gaven.

De WGBO is vrij uitvoerig wat betreft de aard van de informatie die – ‘op duidelijke wijze’ – verstrekt moet worden (aard en doel van onderzoek en behandeling, te verwachten gevolgen en risico's, alternatieven, vooruitzichten). Desondanks roept dit onderdeel nog weleens vragen op, onder meer in verband met mogelijke aansprakelijkstelling. Algemeen geaccepteerd is dat bij concretisering van de informatieplicht moet worden uitgegaan van het redelijkheidscriterium: de informatie moet inlichtingen bevatten over de feiten en mogelijkheden die een redelijk denkend mens in de gegeven omstandigheden mag verwachten, aldus Leenen.7 Dit is ook in de schriftelijke stukken rond de WGBO tot uitdrukking gebracht. Wear onderscheidt 3 standaarden waaraan getoetst kan worden welke informatie gegeven moet worden:5 de professionele standaard (datgene wat van een redelijk arts in dezelfde of vergelijkbare omstandigheden verwacht kan worden), de standaard van een redelijk denkend persoon en de subjectieve standaard, die ruimte laat voor aanpassing aan de individuele omstandigheden.

De wettelijke regeling formuleert weliswaar de algemene regels, maar geeft niet aan hoe daarmee in de dagelijkse medische praktijk moet worden omgegaan. Ze moeten in de hulpverleningsrelatie invulling krijgen. Het gaat om informatie over feiten, mogelijkheden en verwachtingen die in de gegeven omstandigheden voor de patiënt van belang zijn voor het beoordelen van zijn gezondheidstoestand, voor het kunnen nemenvan beslissingen over medische handelingen en voor leefgedrag. Is de informatie meer in het bijzonder gericht op het verkrijgen van toestemming, dan heeft deze betrekking op de aard en het doel van de voorgestelde medische handeling, de eventuele alternatieven, de te verwachten uitkomsten en consequenties bij het niet inzetten van de handeling en dergelijke. Informatie over het verloop van de ziekte, herstelkansen, eventueel nieuwe aan den dag komende feiten, risico's en dergelijke vallen onder de informatieplicht. Aard, inhoud en omvang zijn daarbij mede afhankelijk van de inschatting en beoordeling van de patiënt door de hulpverlener. Verder gaande concrete voorschriften voor invulling van de eisen van informatie en toestemming zijn niet te geven. Wear merkt in de inleiding bij zijn boek op dat weliswaar informed consent onderdeel is van goede medische hulpverlening (‘good medical care’), doch dat er geen enkele regel is die eenduidig aangeeft hoe de invulling daarvan moet zijn.5 Dat kan ook niet, want elke patiënt is weer anders en met alle standaardisering, technologische ontwikkeling en automatisering van de gezondheidszorg blijft de artspatiëntrelatie toch steeds individueel bepaald. Algemene toetsingscriteria zijn de goede trouw, de redelijkheid en de billijkheid. Uit de tuchtrechtspraak blijkt dat inhoud en omvang van de informatie mede afhangen van de vraag in hoeverre sprake is van vermoedens en van zekere verstandelijke vermogens van de patiënt; verder blijkt dat de arts de plicht heeft zich ervan te vergewissen dat belangrijke informatie bij de patiënt is overgekomen.8 Uit onderzoek blijkt dat informatie-sheets hierbij een ondersteunende functie hebben.9

Schriftelijk informatiemateriaal kan dienstig zijn, doch kan niet de individueel te verstrekken informatie vervangen. Iedere patiënt heeft recht op voor hem voldoende en begrijpelijke informatie. Dat was ook het uitgangspunt van de rechter in de genoemde uitspraak met betrekking tot een mislukte sterilisatie. De gynaecoloog moest de patiënte over het weliswaar geringe risico van mislukking van de ingreep voldoende inlichten vanwege de juist voor die patiënte verstrekkende gevolgen van een ongewenste zwangerschap. Met andere woorden: het gewicht dat de informatie voor de patiënt heeft, is een van de medebepalende factoren. Deze lijn wordt al enige tijd in de jurisprudentie gevolgd.10

Ook bij voor de medische praktijk routinematige handelingen (bijvoorbeeld bloedonderzoek) is informatie van belang: de patiënt heeft er recht op te weten waarnaar wordt gezocht en wat de consequenties kunnen zijn. Zonder die informatie kan geen sprake zijn van een overwogen toestemming en kan de patiënt voor onaangename verrassingen komen te staan. Dit laatste klemt te meer naarmate uit lichaamsmateriaal meer gevoelige gegevens kunnen worden afgeleid. Dit neemt niet weg dat er handelingen zijn die ook voor de patiënt zo vanzelfsprekend zijn dat informatie daarover overbodig is. Denk bijvoorbeeld aan een inleidende injectie voorafgaande aan een operatie. Over het risico van een infectie bij een operatie hoeft de patiënt evenmin specifiek ingelicht te worden. Dat aan een operatie een dergelijk risico verbonden is, kan als algemeen bekend worden beschouwd, aldus de Arnhemse rechter.11 Zelden optredende complicaties behoeven in normale omstandigheden evenmin genoemd te worden; eventuele bijwerkingen van medicijnen moeten wel vermeld worden.

Wat betreft de verstrekte informatie met het oog op toestemming kan een handtekening van de patiënt de arts niet disculperen. De handtekening is onvoldoende bewijs dat de informatie voldoende is geweest en ook is begrepen. Het gebruik van een toestemmingsformulier waarin informatie is opgenomen kan bij zware, gecompliceerde ingrepen wellicht soms aan te bevelen zijn, doch hiervan een gangbare praktijk maken, zoals Bloem en Maas lijken te willen, is om meerdere redenen minder gewenst. Het leidt tot onnodige bureaucratisering van de zorgverlening, wekt de schijn van vrijwaring van de arts voor eventuele juridische acties en leidt wellicht tot afzien van mondelinge informatie of van informatie die verder gaat dan die welke nodig is voor geldige toestemming voor een bepaalde behandeling. Ook kan de communicatie tussen arts en patiënt er negatief door worden beïnvloed.

Slechts indien en voor zover informatie kennelijk ernstig nadeel oplevert voor de patiënt, mag de hulpverlener afzien van informeren. Deze therapeutische exceptie mag niet te snel worden aangenomen. Een te royale toepassing van deze uitzondering zou de schaal doen doorslaan naar paternalisme. Een verzoek van de familie informatie aan de patiënt te onthouden kan geen doorslaggevende factor zijn. Dat de familie een dergelijk verzoek nogal eens doet, blijkt uit een Canadees onderzoek.12 Ook de omgekeerde situatie kan zich voordoen: de hulpverlener kan van oordeel zijn dat hij, ondanks de wens van de patiënt niet te worden geïnformeerd, toch moet informeren. Dit zal bijvoorbeeld het geval zijn indien er een groot risico door kan worden voorkomen. Maar ook hier past terughoudendheid. Is er een afspraak gemaakt de patiënt niet te informeren, dan moet de patiënt, zeer bijzondere omstandigheden daargelaten, erop kunnen vertrouwen dat de arts zich aan die afspraak houdt, aldus'de tuchtrechter.13 De arts die meent van de algemene regels te moeten afwijken, heeft de bewijslast.

De WGBO bevat ook een informatieplicht voor de patiënt. In feite is het een niet afdwingbare bepaling. Laat de patiënt na de hulpverlener in te lichten, dan is dit geen reden verder van de behandeling af te zien. Wel kan het de hulpverlener disculperen bij eventuele inadequate behandeling als gevolg van een gebrek aan informatie. Is het verstrekken van de benodigde inlichtingen aan de hulpverlener een verantwoordelijkheid van de patiënt, een verder gaande suggestie met betrekking tot diens verantwoordelijkheid is geformuleerd door Lawson en Cohen: is de patiënt geïnformeerd omtrent de voorgenomen behandeling, inclusief de mogelijke complicaties en risico's, dan zou niet door de hulpverlener om toestemming gevraagd moeten worden, maar zou de patiënt actief moeten zijn door zelf te vragen de voorgestelde behandeling uit te voeren.14

De wettelijke vastlegging van het recht van de patiënt geïnformeerd te worden en van de toestemmingseis in het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst beoogt vergroting van de rechtszekerheid voor de patiënt. De regeling moet invulling krijgen in de vertrouwensrelatie arts-patiënt. Het op grote schaal introduceren van toestemmingsformulieren is niet aan te bevelen. Daardoor zou die relatie te veel verzakelijken.