Samenvatting
De beslissing in 2006 om de opleidingstaak van ziekenhuizen voortaan te financieren via een Opleidingsfonds is een juiste keuze geweest. De uitvoering middels een door de overheid geregisseerde subsidieregeling is daarentegen desastreus gebleken, ondanks goede bedoelingen van alle partijen. Dit wordt geïllustreerd met 3 casussen. De oplossing ligt in een terugtredende overheid, die doelen opstelt en instellingen afrekent op hun resultaten, maar die de uitvoering overlaat aan het veld. Bij de uitvoering dient het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg de regie te voeren. Wederzijds vertrouwen, eerlijkheid en een evenwichtige verdeling van bevoegdheden dienen daarbij de leidraad te zijn.
Artikelinformatie
In print verschenen in
week 15 2009
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A7
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Het Opleidingsfonds functioneert niet naar behoren
Het Opleidingsfonds draagt zeker bij aan het opleiden van specialisten van de beste kwaliteit tegen een redelijke prijs. ‘Het Opleidingsfonds functioneert niet naar behoren’ kopt dit tijdschrift op 11 april. ‘Goede bedoelingen brengen nog geen goede regeling’ staat er enigszins verzachtend onder. Het ministerie van VWS juicht discussie toe. Graag willen wij daarom de in het artikel genoemde casussen aanvullen en een reactie geven.
De eerste casus beschrijft die van de opleiding Neurologie in twee Tilburgse opleidingsziekenhuizen. Deze instellingen participeren in een Brabants netwerk van opleidingsziekenhuizen, de Brabant Medical School. De casus wordt onvolledig beschreven. Het ministerie heeft het TweeSteden Ziekenhuis – dat spreekt namens beide instellingen – na melding van de casus aangeboden om de situatie te corrigeren door de opleidingsplaatsen te verdelen over beide instellingen. Dit aanbod is later herhaald door de MSRC. Beide keren hebben de instellingen geen reactie gegeven. Voor het subsidiejaar daarna is de instelling nogmaals benaderd en in de gelegenheid gesteld om de verdeling aan te passen. Geen van deze drie handreikingen is aangegrepen.
De tweede casus betreft het uitlenen van aiossen om stage te lopen bij een andere instelling. De regels staan tussentijdse wijzigingen van het opleidingsschema inderdaad beperkt toe. Dat gebeurt vanuit de gedachte dat medische vervolgopleidingen intensief en kostbaar zijn; een komend opleidingsjaar dient dus weloverwogen en tijdig te worden gepland. De productie die een aios draait, valt weg te strepen tegen het productieverlies van de specialist. Omdat een aios zichzelf niet terugverdient, is, in overeenstemming met de wens van het veld, besloten om de salarislasten voor een aios volledig te vergoeden uit het Opleidingsfonds. De aios is in feite boventallig. Voor de duidelijkheid: ook instellingen die niet opleiden, moeten hun diensten draaien, zonder gratis aios. Het Opleidingsfonds beoogt het voorkomen van marktverstoring: opleidingsinstellingen mogen niet benadeeld worden vanwege de meerkosten die zij maken voor opleiden. Gelijktijdig mogen instellingen zonder gesubsidieerde aios niet worden benadeeld ten opzichte van opleidende ziekenhuizen.
De derde casus duidt op de behoefte aan flexibiliteit binnen het Opleidingsfonds. Het verzoek tot wijziging in de beschreven casus was nodig omdat de instelling ontdekte dat er meer aiossen werden aangenomen dan de subsidiebeschikking toestond. Een instelling die drie opleidingsplaatsen heeft gekregen en vier assistenten met de opleiding laat beginnen, heeft een probleem. Het lijkt erop dat de opleiders hier niet adequaat zijn geïnformeerd door hun Raad van Bestuur. Dit is geen verwijt, maar een illustratie van het feit dat het wennen is aan de nieuwe spelregels rond de bekostiging.
Tot slot, het ministerie wil niets anders dan kwaliteit en doelmatigheid bevorderen. VWS wil naast een gelijkwaardig speelveld voor UMC’s en perifere instellingen, de kwaliteit bevorderen. Een (klein) gedeelte van de opleidingsplaatsen is gereserveerd om te worden verdeeld op basis van kwaliteitsindicatoren, met als afgeleid doel dat instellingen zelf kritisch kijken naar hun eigen kwaliteitsbeleid, zoals de commissie Scherpbier onlangs ook adviseerde. Als dat met tien procent van de plaatsen per jaar kan, is dat prima. Maar als vijf procent al toereikend is, dan is dat ook goed. Niet voor niets ligt de uitwerking van kwaliteitsindicatoren bij het veld zelf. Daar zit de kennis van welke indicatoren kunnen werken en waar de sector baat bij heeft.
Dit alles neemt niet weg dat zich fricties voordoen. De opleidingswereld bevindt zich in een transitiefase, wat betreft bekostiging en inhoud van de opleidingen. Alle betrokkenen moeten wennen aan deze veranderingen. Ze vragen veel energie. VWS waardeert alle inspanningen en onderschrijft het belang om elkaar onderweg op het moeilijke pad van de verandering niet kwijt te raken.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
Drs. Theo van Uum, directeur Macro-Economische Vraagstukken
en Arbeidsvoorwaardenbeleid
Het Opleidingsfonds functioneert niet naar behoren
De reactie van Theo van Uum op onze bijdrage over de regelgeving rond het Opleidingsfonds is illustratief voor ons betoog. Hij legt – deskundig en betrokken – nogmaals de regels uit en wijst ons erop dat wij zelf in gebreke zijn gebleven bij het correct hanteren van deze regels. Als wij beter en tijdiger zouden plannen, zouden dit soort incidenten niet voorkomen. De werkelijkheid in genoemde casus is ingewikkelder dan Van Uum beschrijft. Het is nu eenmaal niet zo simpel om aiossen te verdelen over twee instellingen die een gezamenlijke opleiding verzorgen (casus 1). Dat kan wel, maar dan wordt het een cosmetische kunstgreep omdat de regels dat nu eenmaal vereisen. Soms zijn er redenen om vooraf geplande opleidingsschema’s op korte termijn te veranderen, waardoor er verschuivingen optreden tussen opleidingsinstellingen binnen eenzelfde opleidingscluster (casus 3). Is dat een kwestie van slecht plannen of van het flexibel inspelen op behoeften en mogelijkheden van aiossen en opleiders? Het is inderdaad niet conform de subsidieregels, maar is dat erg in het licht van de doelstelling om efficiënt en kwalitatief goed op te leiden?
Van Uum mist naar onze smaak de kern van ons betoog. Dit soort strakke regelgeving draagt in een omgeving van professionals niet bij aan doelmatigheid en kwaliteit. Het leidt integendeel tot het onbenut laten van toegestane opleidingscapaciteit. De minister van VWS heeft onlangs de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg gevraagd om hem te adviseren over maatregelen die zouden kunnen bijdragen aan de beschikbaarheid van meer dokters in een zijns inziens te krappe markt. Wat ligt er dan meer voor de hand om de reeds gereserveerde opleidingscapaciteit beter te benutten? Het volgen van de regels is ons inziens ondergeschikt aan het opleiden van voldoende artsen. Regels zijn daarbij dienend en niet leidend. Het adagium 'comply or explain' is aan de orde. Het op een dergelijk wijze hanteren van de regels vraagt om goed inzicht in de praktijk van alledag en een goed oor voor het veld.
Overheid en veld hebben dezelfde doelstellingen: 'kwaliteit bevorderen en doelmatigheid bevorderen, … een gelijkwaardig speelveld voor UMC’s en perifere instellingen'. Nu het beleidsinstrumentarium nog. Wij blijven bij onze suggestie om dat niet zozeer te zoeken in strakke regelgeving, maar veeleer in wederzijds vertrouwen en sturen op afstand door middel van doelstellingen en resultaatverantwoording.
Brabant Medical School, Tilburg
Henk Hendrix
St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Bart Berden