Het onderzoek van het urinesediment

Gedurende de medische opleiding leert iedere aankomende arts een urinesediment vervaardigen en beoordelen. Na het afstuderen wordt dit onderzoek door zowel de specialist als de huisarts in toenemende mate overgelaten aan de (laboratorium)assistent. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te wijzen: tijdgebrek, geringe interesse of weinig vertrouwen in de eigen kundigheid op dit gebied. Naarmate de kennis geringer is, neemt de interesse af en gaat het tijdgebrek zwaarder wegen in de beslissing van de arts het onderzoek al dan niet zelf uit te voeren. Dit artikel is bedoeld om de basiskennis weer op te frissen, zodat er tijd vrijgemaakt zal worden voor dit relatief goedkope en informatieve onderzoek. Meer gedetailleerde gegevens over de bereiding van het urinesediment en de interpretatie van de verschillende vormbestanddelen zijn te vinden in enkele goed geïllustreerde monografieën.12

Indicaties

In het verleden is het sedimentonderzoek altijd als een vast onderdeel van het urine-onderzoek beschouwd. Het wordt daardoor niet alleen bij diagnostisch onderzoek, maar ook bij keuringen voor allerlei doeleinden verricht. Door deze aanpak zullen de meeste onderzochte sedimenten niet afwijkend zijn. Dit leidt bij de onderzoeker de aandacht af, waardoor afwijkingen, als ze voorkomen, gemakkelijk gemist kunnen worden. Het onderzoek van het urinesediment is niet eenvoudig en eist juist veel aandacht en zorgvuldigheid. De eerste stap op weg naar verbetering van de diagnostiek bestaat dan ook in het afschaffen van het sedimentonderzoek voor screeningsdoeleinden. Voor screening zijn de tegenwoordig in de handel zijnde teststrips veel geschikter.34 Hiermee kan men niet alleen soortelijk gewicht, eiwit, pH, glucose en ketonen bepalen, maar meestal ook met voldoende specificiteit en sensitiviteit de aanwezigheid van een infectie of van erytrocyten vaststellen. Onderzoek van het urinesediment dient dus alleen uitgevoerd te worden als anamnese, lichamelijk onderzoek en (of) uitslag van het teststrip-onderzoek daartoe aanleiding geven. Daarmee wordt niet alleen de diagnostiek verbeterd, maar ook een besparing op laboratoriumonderzoek bereikt.

Verkrijgen van het urinemonster

De eerste ochtendurine is het meest geschikt voor het sedimentonderzoek. Als het urinemonster thuis verzameld wordt is er een grote kans dat de urine onjuist opgevangen en bewaard wordt. Het is geen zeldzaamheid dat thuis verzamelde urine geruime tijd naast de verwarming heeft gestaan. Anderzijds is het in de meeste gevallen echter ook niet mogelijk de patiënt de urine te laten ophouden tot het spreekuurbezoek. In eerste instantie kan men daarom het beste volstaan met een vers geloosde, willekeurige dagportie. Of het routinematig afnemen van een midstroomurine betere resultaten geeft, is een punt van discussie.5 Als het monster verontreinigd is met plaveiselepitheel afkomstig uit de uitwendige urinewegen, moet men een nieuw urinemonster in ieder geval opvangen als een gewassen midstroomurine. Bij vrouwen dient het onderzoek buiten de menstruatieperiode te geschieden.

Als men de urine speciaal op cilinders wil onderzoeken, is een willekeurige portie soms niet geschikt, omdat de urine te weinig geconcentreerd is of een te hoge zuurgraad heeft. In dat geval verdient de volgende procedure de voorkeur:

– De avond vóór het onderzoek mag de patiënt na 21.00 uur niet meer drinken.

– De ochtend van het onderzoek mag wel normaal geürineerd worden, maar moet zo weinig mogelijk gedronken worden bij het ontbijt.

– Op het spreekuur wordt een urinemonster afgenomen, zo nodig als een gewassen midstroomurine.

– Indien de zuurgraad van de urine ondanks deze voorzorgen niet laag genoeg is (pH 4Cl per kg lichaamsgewicht laten innemen, waarna de volgende ochtend meestal de urine de gewenste pH heeft.

Het is van belang de patiënt goed te instrueren. Tevens verdient het aanbeveling de instructie, na een mondelinge toelichting, ook op schrift aan de patiënt mee te geven.

Bewerking

Van de urine worden direct na ontvangst de pH, het soortelijk gewicht, het eiwitgehalte en het macroscopisch aspect bepaald. De verdere bewerking en beoordeling vinden zo spoedig mogelijk plaats. Tot die tijd wordt de urine koel bewaard. Het sediment wordt vervaardigd door 10 ml urine gedurende 3 tot 5 minuten bij 1500 toeren per minuut te centrifugeren. Daarna wordt de bovenstaande urine afgegoten totdat ongeveer 0,5 ml overblijft. Het sediment wordt los getrild en gemengd met de bovenstaande urine. Een druppel wordt op het dekglas gegoten. Het is van belang een juiste hoeveelheid te kiezen. Een te dun preparaat bevat te weinig materiaal, terwijl in een te dik preparaat de vormbestanddelen gaan ‘zwemmen’. Een dekglaasje van 10 x 10 mm wordt op de druppel gelegd. De gekozen hoeveelheid urine is juist, als ook langs de buitenzijden van het dekglas enige urine aanwezig is. Het toevoegen van kleurstoffen aan het natte sediment levert doorgaans geen winst voor de diagnostiek op.

Beoordeling

Voor het bekijken van het sediment is een microscoop nodig die voorzien is van een oculair (10x) en twee objectieven (10x en 40x). De lichtbron moet goed gecentreerd zijn en niet te helder afgesteld. De condensor dient gedeeltelijk naar beneden gedraaid te worden. Bij een te grote lichtintensiteit worden vooral cilinders gemakkelijk over het hoofd gezien. In principe gebruikt men voor het doorzoeken van het preparaat een kleine vergroting (objectief 10x). Dat heeft het voordeel van een groot gezichtsveld, zodat men grote delen van het preparaat in korte tijd kan bekijken. De sterkere vergroting (objectief 40x) wordt telkens ingeschakeld als men vormelementen meer in detail wil bekijken en als men de aantallen cellen per gezichtsveld wil tellen. Het gebruik van een telkamer voor het tellen van cellen is meestal weinig zinvol. De semikwantitatieve methode voldoet in de dagelijkse praktijk goed.

Cellen

Polygonale plaveiselepitheelcellen mogen slechts sporadisch voorkomen. Bij aanwezigheid van grote aantallen plaveiselepitheel is het preparaat niet te beoordelen. Het onderzoek moet dan herhaald worden na instructie over het opvangen van een gewassen midstroomurine. Urotheelcellen (uit blaas, ureter of pyelum) zijn kleiner dan plaveiselepitheelcellen en hebben een ronde vorm. Ze komen onder normale omstandigheden slechts in kleine aantallen voor in het sediment. Bij maligne aandoeningen van de afvoerende urinewegen of na ingrepen zoals blaascatheterisatie kan hun aantal sterk toenemen. Leukocyten herkent men aan hun korrelige cytoplasma en de aanwezigheid van een ronde of gesegmenteerde kern. Bij het bekijken van erytrocyten is het van belang om aandacht te schenken aan hun vorm. Als de erytrocyten via glomerulaire lekkage in de urine terecht zijn gekomen, zijn ze meestal sterk misvormd (dysmorf, glomerulaire hematurie). Bij een urologische oorzaak van hematurie ondergaan de erytrocyten deze vormveranderingen niet en zien ze er normaal uit (monomorf beeld). In de literatuur wordt aanbevolen om voor het onderscheid van dysmorfe en monomorfe erytrocyten een fase-contrastmicroscoop te gebruiken.6 Dit is echter niet noodzakelijk. Met een gewone, correct ingestelde microscoop valt het onderscheid even goed te maken.7 Bij ernstige hematurie zijn de erytrocyten in het sediment vaak dicht opeengepakt, hetgeen de beoordeling van hun morfologie bemoeilijkt. Men kan dan beter een druppel niet-gecentrifugeerde urine gebruiken voor het onderzoek.

Micro-organismen

Aan de aanwezigheid van bacteriën in de urine moet alleen betekenis worden gehecht als het urinemonster niet verontreinigd is door vormelementen uit de uitwendige urinewegen en als het vers, onmiddellijk na het afnemen, wordt onderzocht. Als aan deze beide voorwaarden is voldaan, is de aanwezigheid van enkele bacteriën al een sterke aanwijzing voor een urineweginfectie. Gistcellen kunnen soms bedrieglijk veel lijken op erytrocyten. Ze missen echter de voor normale erytrocyten karakteristieke inzinking (delle) en tonen vaak knopvormige spruiten.

Kristallen

De exacte identificatie van de verschillende kristallen die in de urine kunnen worden aangetroffen, heeft in het algemeen weinig diagnostische betekenis. Er zijn enkele uitzonderingen op deze regel, zoals cystinekristallen bij cystinurie of sulfakristallen bij oververzadiging van de urine met sulfonamiden. Ronde vormen van calciumoxalaatkristallen zijn soms moeilijk te onderscheiden van cellulaire elementen. Dit probleem kan op eenvoudige wijze opgelost worden door de urine te bekijken onder gepolariseerd licht met twee gekruiste polarisatiefilters. Men plaatst het ene filter op de lichtbron en het andere filter voor het oog, waarna men door één van de filters te draaien het gezichtsveld donker maakt. Kristallen zijn dubbelbrekend en zullen tegen het donkere veld oplichten. Nog eenvoudiger is het om het bovenste polarisatiefilter in de oculairtubus van de microscoop te monteren. Men behoeft dan slechts met een enkel op de lichtbron gelegen filter te manipuleren om het gewenste effect te bereiken. Bij gebruik van het polarisatiefilter dient de condensor geheel omhoog gedraaid te worden en de lichtintensiteit zo hoog mogelijk te zijn. Dit is noodzakelijk om het dubbelbrekende element voldoende te laten oplichten.

Vaak ontstaat in urine na afkoelen een fijn kristalneerslag van amorf zout, waardoor beoordeling van het sediment onmogelijk wordt. Het zout kan echter op eenvoudige wijze opgelost worden. Is de urine alkalisch (pH > 6,5), dan bestaat het amorf zout uit fosfaatkristallen die in oplossing gaan door een druppel 10 azijnzuuroplossing aan het sediment toe te voegen. Is de urine zuur (pH

Vet

Bij de meeste patiënten met een sterke proteïnurie vindt men in de urine tubuluscellen met lipoïde degeneratie (vetcellen). Ook zijn er vaak vrije vetdruppels in de urine aanwezig. Vetcellen en vetdruppels kunnen ook gevangen worden in cilinders (vetcilinders). Omdat vet, evenals kristallen, dubbelbrekend is, kan het met behulp van polarisatiefilters herkend worden. Als de vetdruppeltjes klein zijn, ziet men ze als fijne puntjes oplichten. De grotere druppels vormen een fraai symmetrische kruisfiguur (Maltezer kruis). Is de kruisvorm niet geheel symmetrisch, dan heeft men niet te maken met vetdruppels maar met kristallen.

Cilinders

Deze bevinden zich vooral aan de randen van het preparaat en met name langs de buitenrand. Cilinders zijn vaak slechts sporadisch aanwezig. Om ze op te sporen moet men ten minste de vier randen van het preparaat met een kleine vergroting (objectief 10x) geheel afzoeken. Als men vooral geïnteresseerd is in de aanwezigheid van pathologische cilinders, zoals erytrocytencilinders bij hematurie, is het belangrijk ook op te letten of er hyaliene cilinders in het sediment aanwezig zijn. Is dit niet het geval, dan is het mogelijk dat er in het geheel geen cilinders gevormd konden worden. Er kunnen dan geen conclusies worden verbonden aan het ontbreken van pathologische cilinders. Oorzaak van het afwezig zijn van cilindervorming is meestal een onvoldoende zure of te weinig geconcentreerde urine. Voor de interpretatie van het sediment is daarom informatie over soortelijk gewicht en pH van de urine van belang.

Met de beschreven simpele technieken is een betrouwbare beoordeling van vrijwel ieder urinesediment mogelijk. Door onderzoek van urinesedimenten niet routinematig aan te vragen en een goede selectie toe te passen met behulp van chemische urinesticks wordt het aantal te onderzoeken sedimenten aanzienlijk gereduceerd. Als iedere arts er een gewoonte van zou maken enige malen per week zelf een sediment te beoordelen, zou hij ook werkelijk zien wat er onder de microscoop ligt en zou een waardevolle uitwisseling van kennis tussen arts en (laboratorium)assistent mogelijk zijn.

B.E.van der Snoek is aangesteld op een subsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek en heeft in die hoedanigheid zijn bijdrage aan dit artikel geleverd.