Het 'medisch arbeidsongeschiktheidscriterium'

Is iemand die lijdt aan het chronische-vermoeidheidsyndroom wel of niet arbeidsongeschikt? De discussie over die vraag laait periodiek op, zo ook kortgeleden naar aanleiding van een recente uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. Diverse uitlatingen in de media (pers en televisie) illustreerden treffend hoeveel misverstand er bestaat rond het vaststellen van arbeidsongeschiktheid. Een uitdrukking als ‘wanneer men ziek is, heeft men toch recht op een uitkering’ wijst daarop. Een uitkering wordt echter niet gegeven omdat men aan een bepaalde ziekte lijdt (van welke aard dan ook), maar op grond van de gevolgen van de ziekte. Die gevolgen zijn alleen per individu vast te stellen; het is zeer wel mogelijk dat twee mensen aan dezelfde ziekte lijden, maar dat de één wel en de ander niet in staat moet worden geacht om te werken. Dat geldt niet alleen voor het chronische-vermoeidheidsyndroom of voor andere in de officiële geneeskunde dubieus geachte diagnosen, maar in principe ook voor ‘hardere’ ziekten. Knepper drukte dat inzicht treffend uit (in een voordracht voor de arrondissementsrechtbanken van Amsterdam, Haarlem en Alkmaar op 15 maart 1997) in zijn uitspraak dat het bij een uitkering op grond van arbeidsongeschiktheid niet gaat om een ‘smartengeldregeling wegens ziekte of het bezit van lichamelijke afwijkingen’.

Het zojuist aangeduide misverstand is niet het enige inzake de vaststelling van arbeidsongeschiktheid. De misverstanden beperken zich ook niet tot het algemene publiek, maar tieren ook welig onder artsen en, naar ik vrees, ook binnen de rechterlijke macht. Het valt daarom toe te juichen dat het Tijdelijk instituut voor coördinatie en afstemming (Tica) in september 1996 een richtlijn heeft uitgebracht over het medisch arbeidsongeschiktheidscriterium.1 Het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen (LISV), de opvolger van het Tica, heeft deze richtlijn begin dit jaar tot voorschrift voor de uitvoeringsinstellingen verheven. Het rapport legt helder een aantal misverstanden bloot doordat het een exegese biedt van enkele sleutelbegrippen in de wetstekst en het verdient als zodanig ruime aandacht, ook buiten de kring van verzekeringsgeneeskundigen.

Het medisch arbeidsongeschiktheidscriterium werd in 1993 in de Wet Terugdringing Beroep Arbeidsongeschiktheidsregelingen (TBA), en in 1995 ook in de Ziektewet, gewijzigd. Ging het tevoren om ongeschiktheid tot werken wegens ziekte en gebrek ‘op medische gronden, naar objectieve maatstaven te meten’, vanaf die tijd wordt geëist dat ongeschiktheid een ‘rechtstreeks en objectief vast te stellen gevolg (moet zijn) van ziekte of gebrek’. De verandering heeft zeker tot doel gehad het criterium aan te scherpen en daarmee de toegang tot een uitkering krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) te bemoeilijken, maar in de praktijk is die aanscherping harder toegepast dan – althans blijkens latere uitlatingen van de overheid – de bedoeling is. (Uit de korte historische schets in het rapport blijkt overigens wel dat de harde toepassing de bedoeling was.) Bij ieder woord van het criterium zijn kanttekeningen te plaatsen; de problemen schuilen vooral in de uitdrukking ‘objectief vaststellen’ en het begrip ‘ziekte’ (en ‘gebrek’). Veel medici denken dat het erom gaat of er wel of niet een ziekte aanwezig is die zich manifesteert in wat artsen ‘objectieve afwijkingen’ noemen. Dat is echter een misverstand. Ik ga eerst in op de term ‘ziekte’ en daarna op het begrip ‘objectief’.

‘ziekte’

De term ‘ziekte’ lijkt helder, maar is in feite dubbelzinnig. Binnen de geneeskunde is men gewend ziekte (in het Engels ‘disease’) te onderscheiden van ziek-zijn of zich ziek voelen (‘illness’). Het eerste is een doktersbegrip: een als zodanig bekende, door de arts vast te stellen afwijking in vorm of functie van het organisme (men ‘heeft een ziekte’), het tweede verwijst naar de beleving van de patiënt (men ‘is ziek’). Hoe nuttig dat onderscheid ook moge zijn, het is van belang dat men zich realiseert dat in het gewone taalgebruik beide begrippen door elkaar heen lopen. De wetstekst is op dat gewone taalgebruik geënt. Het is dan ook onjuist het begrip ‘ziekte’ in de wetstekst alleen op te vatten in de restrictieve zin, zoals het in de geneeskunde wordt gebruikt (‘disease’). Het omvat ook ‘illness’; met andere woorden: ook de subjectieve beleving van de patiënt doet ertoe.

Is het van belang dat de keurend arts vaststelt of, en zo ja, welke ziekte (‘disease’) aanwezig is? Natuurlijk is dat van belang, maar strikt genomen gaat het daar niet om. In wezen gaat het om de gevolgen van de ziekte (lees voor ‘ziekte’ zowel ‘disease’ als ‘illness’). Ook onbegrepen ziekte- of klachtenpatronen kunnen zodanige gevolgen hebben dat ze iemand arbeidsongeschikt maken. Zoiets valt alleen per individu vast te stellen door nauwkeurig onderzoek. Het simpele feit dat iemand lijdt aan diabetes, depressie of chronische-vermoeidheidsyndroom is onvoldoende. Dat onderzoek moet echter wel ‘objectief’ zijn. En bij de term ‘objectief’ rijst het volgende misverstand.

‘objectief’

‘Objectief’ in de uitdrukking ‘objectieve afwijkingen’ verwijst onder medici naar de door de arts geconstateerde afwijkingen bij lichamelijk onderzoek en naar afwijkingen op foto's, in biochemische waarden enzovoort; kortom, het gaat hierbij om klinische graadmeters en om gegevens uit aanvullend onderzoek (paraklinische graadmeters). Informatie verkregen uit de anamnese is ‘subjectief’. Er zou veel te zeggen zijn over de vraag of gegevens uit fysisch-diagnostisch onderzoek wel zo ‘objectief’ (‘hard’) zijn als wordt gedacht. Voor paraklinische gegevens geldt een analoge twijfel, gelet op de uitkomsten van onderzoek naar overeenstemming tussen clinici bij de interpretatie van bijvoorbeeld röntgenfoto's. Afgezien van deze discussie dient men zich te realiseren dat de term ‘objectief’ in het gewone spraakgebruik een wat andere betekenis heeft. Daar gaat het vooral om het zich zonder vooringenomenheid baseren op feiten. Wederom: de wetstekst is gebaseerd op onze gewone taal, niet op het medische jargon.

In het onderhavige Tica-rapport wordt gesteld dat het bij ‘objectief vast te stellen’ gaat om toetsbaarheid (de resultaten van het onderzoek moeten helder zijn vastgelegd), reproduceerbaarheid (een beroepsgenoot zou op grond van de waarnemingen tot eenzelfde conclusie moeten kunnen komen) en consistentie (de samenhang tussen de waargenomen feiten moet zijn getoetst, er mag geen innerlijke tegenspraak bestaan en dergelijke). Het gaat dus om feiten, maar ook anamnestisch meegedeelde gegevens zijn feiten, mits beluisterd met een scherp oor. De anamnese is nu eenmaal het belangrijkste onderzoeksinstrument van de arts. Het zou toch wel heel wonderlijk zijn als de anamnese er bij een keuring weinig toe zou doen, en men zou denken alleen houvast te hebben aan ‘objectieve’ gegevens – die er bovendien soms niet zijn.

Welke beoordelingsfout weegt het zwaarst?

De beoordeling van arbeidsongeschiktheid blijft moeizaam. Er is geen lakmoesproef om uit te maken of men wel of niet in staat is om te werken. Het medisch oordeel is feilbaar. Bij het vaststellen van arbeidsongeschiktheid kan het dan ook alleen maar gaan om plausibiliteit, waarbij zowel de beleving van de cliënt als het op waarnemingen gestoelde oordeel van de arts zijn betrokken. Fouten maken is onvermijdelijk, ter ene of ter andere zijde: iemand arbeidsgeschikt vinden die in feite arbeidsongeschikt is, of iemand arbeidsongeschikt achten die zeer wel in staat zou zijn te werken. Als men krampachtig poogt het ene type fout te vermijden, loopt men een groter risico fouten te maken van het andere type, en vice versa. Het dilemma lijkt op dat in de (curatieve) geneeskunde: iemand voor ziek houden die gezond is, of iemand voor gezond houden die ziek is. Daar is echter het adagium dat de tweede fout erger is dan de eerste. Dat is begrijpelijk, al zijn er kanttekeningen bij te plaatsen. In het denken over arbeidsongeschiktheid als gevolg van ziekte of gebrek lijkt soms de gedachte te prevaleren dat het vooral gaat om vermijding van de eerste fout: iemand die in staat is om te werken arbeidsongeschikt verklaren. Die gedachte komt voort uit de vrees voor een grote stroom van (onterechte) WAO-claims. Het is zeer de vraag of deze vrees gerechtvaardigd is. De WAO is bepaald geen luilekkerland meer. De sterke groei van WAO-uitkeringen in de jaren tachtig is zeker niet alleen op het conto van de cliënten te schrijven; de gehele samenleving is hiervoor aansprakelijk: de regeling kwam iedereen goed uit.2 Natuurlijk is het van belang nauwkeurig te onderzoeken of iemand arbeidsongeschikt is, maar het zou goed zijn, denk ik, eens een moment stil te staan bij de vraag wat men erger vindt: iemand die als gevolg van ziekte niet in staat is om te werken een uitkering onthouden, of iemand die wel in staat zou zijn om te werken ten onrechte een uitkering geven. Men gelieve die vraag te beantwoorden voor een welvarende verzorgingsstaat als de Nederlandse.

De in dit artikel geuite gedachten zijn ontleend aan of geïnspireerd door het besproken rapport. Het rapport geeft geen gedetailleerde aanwijzingen, en in die zin is de term ‘richtlijn’ mogelijk wat misleidend. ‘Leidraad’ zou misschien beter zijn. Het rapport verdient in elk geval, zoals al gezegd, ruime aandacht.

De vraag in de aanhef van dit artikel (is iemand die lijdt aan het chronische-vermoeidheidsyndroom wel of niet arbeidsongeschikt?) is nog niet beantwoord. Het antwoord moet luiden: soms wel, soms niet. Dat zal per zieke verschillen. Er bestaan geen ziekten, alleen zieke mensen. Dat wisten we toch al?

Het besproken Tica-rapport is te verkrijgen bij de afdeling Voorlichting van het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen (tel. 020-5047533).