artikel
Het lichamelijk onderzoek maakt al eeuwen onderdeel uit van het arsenaal aan middelen waarmee de dokter een indruk krijgt van de afwijkingen van de zieke patiënt. Generaties studenten hebben geleerd hoe ze een volledig buikonderzoek moeten doen. Maar hoe goed is ons lichamelijk onderzoek eigenlijk? Onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van het lichamelijk onderzoek is schaars. De studies die gedaan zijn laten zien dat de opbrengst pover is en sterk afhangt van diegene die het doet en van hoe vaak de ziekte voorkomt. De ervaren dokter doet het beter bij afwijkingen die hij vaak ziet. Steevast concluderen die artikelen dat lichamelijk onderzoek kan helpen bij de diagnostiek, maar zeker niet zaligmakend is.
In de klinische praktijk heeft de waarde van het buikonderzoek met de introductie van radiologische apparatuur als CT en MRI danig aan waarde ingeboet. Het is soms gewoon lastig om goed buikonderzoek bij de dikke patiënt te doen. Op de Spoedeisende Hulp wordt bij een patiënt met buikpijn al snel naar een CT of MRI gegrepen. Plaatjes ‘liegen niet’, zo wordt gedacht en ze leggen de aanwezige anatomische afwijkingen voor dat moment onwrikbaar vast. Lekker makkelijk voor bij de overdracht. Als we echter alle patiënten met buikpijn door de CT moeten halen, dan vliegen de gezondheidskosten door het plafond. Bovendien leidt een afwijkende bevinding op een CT die niets met de oorspronkelijke indicatie te maken heeft vaak tot veel en duur vervolgonderzoek.
Hoe kan het anders? In dit nummer van het NTvG beschrijven Groningse artsen de waarde van een spoedechografie bij patiënten met shock op de Spoedeisende Hulp (A6695). Bij de 2 door hen beschreven patiënten kon de spoedarts door het echo-onderzoek de diagnose stellen. De echografie als verlengde van het lichamelijk onderzoek klinkt mij als muziek in de oren. Op mijn polikliniek heb ik palpatie van de lever verlaten voor het echo-onderzoek. Je kunt snel de grootte van de lever vaststellen, maar ook of de bloeddoorstroming intact is en of er vrij vocht in de buik zit. Met de Groningse auteurs ben ik het eens dat gebruik van de echo in eigen handen de snelheid van het diagnostisch traject verhoogt. Toch merken de Groningse auteurs op dat er nog wat hordes te nemen zijn voordat brede implementatie in de klinische praktijk kan gebeuren. Net zoals bij het lichamelijk onderzoek hangt de diagnostische waarde van de echo echt af van diegene die hem uitvoert. De oproep tot scholing is dan ook logisch. Is het lichamelijk onderzoek ten dode opgeschreven? Dat denk ik niet, maar de brede invoer van echografie naast het lichamelijk onderzoek is slechts een kwestie van tijd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Redactionele column 'het lichamelijk onderzoek is dood..'
Met verbazing heeft het bestuur van de NVvR kennis genomen van deze column, geschreven naar aanleiding van een klinische les van enthousiaste SEH-artsen uit Groningen die met een gloedvol verhaal een voor hen nieuw begrip in de geneeskunde introduceren, de zogenaamde "spoedechografie" (1). Het lijkt alsof de klok ongeveer 30 jaar wordt teruggedraaid, nu ook SEH-artsen deze techniek, welke de radiologie al meer dan een kwart eeuw uitvoert, willen omarmen (2).
Over een aantal zaken zullen we het ongetwijfeld eens zijn:
Echografie moet voldoen aan hoge kwaliteit, met inbedding in de klinische setting van de patiënt, en een hoog serviceniveau. Adequate logistieke ondersteuning, vastlegging van beelden, en verslaglegging met toegankelijkheid hiervan voor derden zijn voorwaarden. Immers als de patiënt na de zogenaamde spoedecho toch voor verdere beeldvormende diagnostiek gaat, is geïntegreerde interpretatie daarvan essentieel. De indirecte suggestie van Drenth dat echografische beelden er niet toe doen wordt niet door ons gesteund, integendeel. Te allen tijde moet achterhaalbaar zijn wat er door de echografist is gezien en hoe dit is geïnterpreteerd. De tijd van losse papierprintjes en slechte documentatie is voorbij.
Naar onze mening kan alleen het hoogste niveau bereikt worden als het onderzoek door de radioloog verricht wordt. Door diens brede medische achtergrond met bijhorende na- en bijscholing (bns), en specifieke kennis voor wat betreft de andere beeldvormende modaliteiten, kan de hoogste kwaliteit behaald worden.
Het is echter duidelijk dat in de huidige inrichting van de zorg echografie niet meer het exclusieve domein is van de radioloog. Wij vinden dat alle partijen die overwegen echografie te verrichten hun kwaliteitsnormen en specifieke domein, waarbinnen deze echografie zal worden uitgevoerd, vastgelegd moeten hebben. Overigens is waakzaamheid geboden, aangezien ongecontroleerde groei van echografie kan leiden tot onnodig vervolgonderzoek of zelfs interventie en daarmee juist kostenverhogend werkt (3).
Daarnaast dient toetsbare adequate bns geregeld te zijn, die voldoet aan algemeen geaccepteerde richtlijnen. Verder moet het duidelijk zijn wie het onderzoek heeft verricht, opdat het onderzoek voor alle partijen dan op waarde is te schatten.
De echografie is springlevend, mits in goede handen.
Dr. Herma Holscher, voorzitter bestuur NVvR
Referenties
1. Holman M, Azizi N, Ligtenberg JJM, ter Maten JC. Spoedechografie bij mensen met shock. NTvG 2014;158:286-290
2. Bode PJ, Niezen RA, van Vugt AB, Schipper J. Abdominal ultrasound as a reliable indicator for conclusive laparotomy in blunt abdominal trauma. J Trauma 1993;34:27-31
3. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med 2011;364:749-75
Van wie is de echo? (antwoord redactie)
De Nederlandse Vereniging voor Radiologie, bij monde Dr. Herma Holscher, onderschrijft mijn betoog over de waarde van de echografie en daar kan ik alleen maar gelukkig mee zijn. Ook de waarneming dat echografie niet meer tot het exclusieve domein van de radioloog behoort onderschrijf ik. De claim dat bij het ‘hoogste niveau’ alleen kan worden behaald als een radioloog het onderzoek verricht, is echter opmerkelijk. De praktijk is anders. Radiologen verrichten nimmer cardio-echografie, endo-echografie van longen en darm of een vaginale endografie. Is de kwaliteit minder omdat de specialisten die dit doen toevallig geen radioloog zijn? Dat is lastig voorstelbaar. Orgaanspecifieke echografie wordt door toegewijde specialisten gedaan die direct betrokken zijn bij de zorg voor die patiënt en die dokters hebben alle belang bij een juiste uitslag. Als ik de redenatie van Holscher volg, zou de stethoscoop alleen door de longarts of cardioloog gebruikt mogen worden. We moeten af van dit domeindenken. De gezondheidszorg bestaat niet uit netjes aangeharkte perkjes met boven een van de tuintjes het uithangbord van de radioloog. De patiënt trekt zich niets van die hegjes aan en loopt dwars door die perkjes. Laten we anno 2014 samenwerken en het probleem van de patiënt centraal stellen.
Joost PH Drenth
Van wie is de echo?
Het lijkt me van belang om aandacht te besteden aan wie in welk specialisme bevoegd en bekwaam is om een echo te maken en te beoordelen. Wat te denken van fysiotherapeuten die echo's maken van verstuikte enkels? Levert dit betere zorg op? Versnelt dit de genezing? Wat mag het mooie plaatje van een haematoom kosten?
Catherine de Jong, anesthesioloog
Van wie is de echo? (2)
Ik plaats vraagtekens bij de bekwaamheid van dhr. Drenth. Echografie van de buik is een aanvullend onderzoek wat voornamelijk door radiologen wordt uitgevoerd, een onderzoek wat deze specialisten vele duizenden keren tijdens hun opleiding en loopbaan uit zullen voeren. Goede interpretatie vereist deze ervaring en een gedegen opleiding. Ik snap dat je voor basale meting en evt. follow-up als 'leek' echografie wilt doen maar wat doe je als je iets niet snapt? Ik neem aan dat u uw beleid niet alleen stuurt op omvang van organen en doorbloeding? Stel dat het patroon nou net subtiel afwijkt of dat er focale afwijkingen in de lever zitten (of nieren, die je toch net meepakt). Interpretatie kan zelfs voor ervaren radiologen een valkuil zijn.
Mijn mening is dat je het beste uit bent met iemand die een specialist is in beeldvorming, die direct tot besluitvorming kan komen en niet iemand die niet de brede blik heeft en regelmatig door moet verwijzen door een gebrek aan kennis. In de decade van de superspecialist denk ik dat je juist moet besluiten om dit niet zelf te gaan doen maar om het door een abdomenradioloog te laten doen, of eventueel door een PA onder supervisie van een abdomenradioloog.
Hetzelfde geldt voor de FAST / spoedechografie zoals door collega Holman wordt beschreven. Wat heeft de patient er aan? In het geval van een FAST heb ik er begrip voor omdat het relatief makkelijk is en het (afhankelijk van het ziekenhuis) wellicht minder delay oplevert. Er van uitgaande dat een radioloog per definitie beter is (aangezien spoedechografiecursussen van 2 dagen worden gepromoot) dan een SEH-arts zul je (waarschijnlijk) meer fout-positieven en fout-negatieven krijgen met alle problemen van dien. Tevens zullen er meer toevalsbevindingen worden gevonden die niet direct kunnen worden geduidt (maar ook gemist). Concluderend denk ik wederom dat de patient beter af is bij de radioloog.
Kunt u zich vinden in mijn redenatie? Bij het doen van buikechografie vind ik dat u zich verplicht tot een goede beoordeling van alles wat u ziet; bij deze wil ik u verwijzen naar de eerste zin van dit betoog.
Viktor van Brakel, aios radiologie
Van wie is de echo? (antwoord 2)
Helaas maakt collega van Brakel zich in tegenwil van mijn oproep zich toch
schuldig aan domein denken en dat is spijtig. In zijn respons stelt hij de
superioriteit van de radioloog onbetwist is. Van Brakel weet ook wel
dat deze stelling niet houdbaar is. Het wereldkampioenschap abdominale
echografie moet immers nog gehouden worden. De vaardigheid en interpretatie
van de echografie is weliswaar persoonsgebonden, maar onafhankelijk van de
professionele achtergrond van de echografist. Dit wordt ondersteund door
onderzoek met FAST / spoedechografie waarbij de prestatie’s van chirurgen
en radiologen vergelijkbaar waren. (1) In stricto sensu verricht de
radioloog steeds een diagnostische toets, waarbij iedere techniek en
procedure steeds andere diagnostische eigenschappen heeft. De interpretatie
van de testuitslag dient steeds binnen de context van het patienten
probleem beoordeeld te worden. Bij een patient met levercirrhose en
gewichtstoename is een echografie nuttig om ascitis aan te tonen, juist waar
lichamelijk onderzoek je in de steek laat. Met dit gegeven kan ik de zorg
voor de patient direct bijsturen. Dat is veel belangrijker voor de patient
dan deze discussie.
Joost Drenth
1. Kärk Nielsen S, Ewertsen C, Svendsen LB, Hillingsø JG, Nielsen MB.
Focused Assessment with Sonography for Trauma in patients with confirmed
liver lesions. Scand J Surg. 2012;101(4):287-91