Het gebruik van middelen bij euthanasie en hulp bij zelfdoding in de huisartspraktijk
Open

Onderzoek
07-07-1992
G. van der Wal, J.Th.M. van Eijk, H.J.J. Leenen en C. Spreeuwenberg

Een explorerend descriptief, retrospectief onderzoek werd verricht naar het gebruik door huisartsen van middelen bij euthanasie of hulp bij zelfdoding, primair over de periode 1986-1989. Daartoe werden gegevens verzameld via een anonieme schriftelijke enquête onder een aselecte steekproef van Noordhollandse huisartsen (n = 521) en van huisartsen uit de rest van Nederland (n = 521). De enquête bevatte onder meer vragen over de laatste toepassing. Tevens werden processen-verbaal van door Noordhollandse huisartsen toegepaste euthanasie of hulp bij zelfdoding geanalyseerd (n = 263).

De respons op de enquête was 67; de niet-responderende huisartsen verschilden niet van de responderenden. Er konden 388 gevallen worden geanalyseerd. Het gebruik van euthanatica door de huisartsen uit Noord-Holland en de rest van Nederland verschilde niet. Er werden meer dan 40 verschillende middelen gebruikt, de meeste incidenteel. De meest gehanteerde middelen (of combinaties) waren een benzodiazepine met een neuromusculair werkend spierrelaxans (NWS) (23), een barbituraat met een NWS (20), barbituraten (15) en opioïden (12). De meeste euthanatica werden intraveneus toegediend (61, waaarvan 5 per infusionem), oraal 12, inntramusculair 12, rectaal 3 en subcutaan 2. De toegediende hoeveelheden liepen zeer uiteen. Het gemiddelde tijdsverloop van het begin van de uitvoering tot overlijden was 3,8 h (uiterste waarden: ≤ 1 min-72 h). Bij 12 van de gevallen werden complicaties of niet beoogde effecten gemeld. Vergelijking tussen enquêtegegevens en processen-verbaal leverde enkele verschillen op.

Vele huisartsen blijken de richtlijnen van Admiraal en – in mindere mate – die van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie te volgen, òf door directe raadpleging of indirect via overleg met apotheker of collega. Een aanzienlijke groep huisartsen ging niet adequaat met euthanatica om. Nader onderzoek naar en uitwisseling van ervaringen over het gebruik van euthanatica, het ‘ideale’ tijdsverloop en dergelijke is wenselijk.

Inleiding

INLEIDING

Indien euthanasie wordt toegepast of hulp bij zelfdoding wordt verleend, dient dit zorgvuldig te gebeuren. Er is daarvoor een aantal inhoudelijke en procedurele zorgvuldigheidseisen ontwikkeld. Daarnaast dient ook medisch-technisch de uitvoering verantwoord plaats te vinden.1 Deze opvatting blijkt door vrijwel alle door Van der Maas et al. geïnterviewde artsen te worden gedeeld.2 Officiële richtlijnen hiervoor ontbreken echter, protocollen of consensusteksten zijn er niet en wetenschappelijk verwerkte ervaringen zijn schaars. Het medisch-technisch handelen betreft vooral de keuze en de toediening van het juiste middel en de juiste dosering. In 1981 concludeerde Spreeuwenberg nog dat ‘de uitvoering van de levensbeëindigende handeling op een wijze geschiedt, die niet bij “euthanasie” hoort’.3 De oproep in 1973 van de huisarts Lugtmeier om ervaringen met ‘thanatica’ openbaar te maken bleef onbeantwoord.4 De anesthesist Admiraal was in 1977 de eerste arts die over de praktische toepassing van euthanasie publiceerde.5 Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (NVVE) schreef Admiraal een brochure, waarin hij uitgebreider inging op de praktische toepassing van euthanasie.6 Deze brochure werd in 1980 aan alle Nederlandse artsen en in 1981 aan alle apothekers toegezonden. In 1981 werd ook een Engelstalige uitgave gedrukt. Anderhalf jaar na verschijning ging Admiraal naar aanleiding van de vele door hem ontvangen reacties nader in op een aantal technische aspecten van als euthanaticum gebruikte medicamenten.7 Weer een jaar later voorzag hij de in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde beschreven casuïstiek van commentaar en leverde kritiek op een nieuwe korte euthanasiehandleiding van de NVVE.8-12 De apothekers beraadden zich intussen eveneens over hun positie.13 In 1987 kwam de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP) met het ‘technisch rapport over euthanatica.14 Artsen en apothekers kunnen dit op aanvraag in hun bezit krijgen. Er is enig inzicht door een kleine enquête.15 door gepubliceerde casuïstiek,38916-19 adviezen,20-22 en gerechtelijke uitspraken,2324 maar feitelijk is niet bekend in hoeverre de adviezen van Admiraal en de KNMP in de praktijk worden toegepast. Van complicaties en niet-beoogde effecten weten wij nog minder.2526 Recentelijk hebben Van der Maas et al. gepubliceerd over bij euthanasie of hulp bij zelfdoding gebruikte middelen en over het tijdsverloop van het begin van de uitvoering tot het overlijden.2 Uit de buitenlandse literatuur is alleen de ’suïcide-machine‘ van de arts Jack Kevorkian beschreven.27 In het kader van een breder onderzoek, waarover wij reeds eerder in dit tijdschrift rapporteerden,2829 is nagegaan op welke wijze huisartsen euthanasie en hulp bij zelfdoding medisch-technisch uitvoeren.30

In dit artikel worden de volgende vragen beantwoord:

– Welke middelen worden er gebruikt bij de uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding in de huisartspraktijk?

– Op welke wijze en in welke dosering worden deze middelen toegediend?

– Wat zijn de redenen om voor bepaalde middelen te kiezen?

– Hoeveel tijd verloopt er tussen toediening en overlijden?

– Treden er na de toediening complicaties of niet-beoogde effecten op? Zo ja, welke?

– Hoe verhoudt zich het euthanaticagebruik tot andere variabelen, zoals het voldoen aan zorgvuldigheidscriteria?

METHODE

Onderzoekspopulatie.

Het onderzoek werd verricht onder zelfstandig gevestigde huisartsen. Deze werden verdeeld in twee populaties: ‘Noord-Holland’ en ‘rest van Nederland’, omdat er alleen in Noord-Holland een bestand van processen-verbaal was.

Meetinstrumenten.

Er werd gebruik gemaakt van een anonieme schriftelijke enquête onder twee aselecte steekproeven van beide populaties (elke steekproef: n = 521) en van in Noord-Holland aanwezige processen-verbaal (n = 263). De enquête bestond uit twee delen: een algemeen en een specifiek deel. Het algemene gedeelte diende door elke huisarts te worden ingevuld; het bevatte vragen over achtergrondkenmerken van de huisarts en vragen die een inzicht moesten geven in de omvang van de euthanasiepraktijk. De specifieke vragenlijst was uitsluitend bestemd voor de huisartsen die ooit euthanasie hadden toegepast of hulp bij zelfdoding hadden verleend; hun werd verzocht aan de hand van vragen het laatste geval te beschrijven.

Het tweede meetinstrument bestond uit de op de Geneeskundige Inspectie voor Noord-Holland aanwezige processen-verbaal, opgemaakt door de politie naar aanleiding van gemelde gevallen van euthanasie of hulp bij zelfdoding. De waarde van deze processen-verbaal was voor ons onderzoek begrensd omdat ze uitsluitend betrekking hadden op een Noordhollandse groep huisartsen, die bovendien niet aselect was samengesteld, en omdat niet op elke vraag altijd een antwoord kon worden gevonden.

Onderzoeksperiode.

Het onderzoek betrof voornamelijk de periode 1986-1989; circa een kwart van de door de huisartsen beschreven laatste gevallen van euthanasie of van hulp bij zelfdoding viel voor of na deze periode.

Validiteit, betrouwbaarheid en representativiteit.

De validiteit van de vragenlijst werd gewaarborgd door voorafgaande studie van de processen-verbaal, vele gesprekken met (huis)artsen en twee proefenquêtes. De betrouwbaarheid van het onderzoek werd bevorderd door diverse maatregelen om de anonimiteit van de respondenten te garanderen en door een recente en niet te lange periode te onderzoeken. Representativiteit werd bereikt door de hoge respons van 67 en het vrijwel ontbreken van verschillen voor wat betreft 8 achtergrondkenmerken (leeftijd, geslacht, praktijkgrootte, praktijkvorm, al of niet apotheekhoudend, afstudeeruniversiteit, urbanisatiegraad en provincie) tussen de groep huisartsen die wel en de groep die niet meewerkte, blijkens een uitgebreid non-responsonderzoek.

Definities.

In navolging van de staatscommissie Euthanasie werden de volgende definities gehanteerd: ‘euthanasie’ is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op verzoek van die betrokkene; ‘hulp bij zelfdoding’ is het opzettelijk hulp verlenen bij een levensbeëindigend handelen door de betrokkene op diens verzoek; ‘euthanatica’ zijn farmacologisch werkzame stoffen die bij euthanasie en hulp bij zelfdoding worden gebruikt om het leven te beëindigen (stoffen die overigens ook of zelfs meestal voor andere doeleinden worden aangewend).

Analyse.

De uiteindelijke analyse van de processen-verbaal gebeurde aan de hand van vragen die ook werden opgenomen in de enquête. De oververtegenwoordiging van de Noordhollandse huisartsen is niet gecorrigeerd omdat er ten aanzien van het gebruik van euthanatica tussen de huisartsen in Noord-Holland en in de rest van Nederland geen verschil bleek te zijn. Alle in de tekst genoemde samenhangen of verschillen in uitkomsten zijn statistisch significant (?2-toets, p < 0,05), tenzij anders vermeld.

RESULTATEN

Respons.

De respons op de enquête was 67, zowel in Noord-Holland als in de rest van Nederland. Van de respondenten beschreven er 388 de laatste door hen toegepaste euthanasie of verleende hulp bij zelfdoding: 228 Noordhollandse huisartsen (69) en 160 uit ‘rest van Nederland’ (48). De vragen over de gebruikte middelen werden door 21 huisartsen (5) niet of onvoldoende duidelijk beantwoord.

Gebruikte middelen.

Er werden bij 367 toepassingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding meer dan 40 verschillende middelen gebruikt, de anti-emetica niet meegerekend. De meeste daarvan werden slechts incidenteel aangewend. De middelen konden in 5 groepen worden ondergebracht (tabel 1). De meest gebruikte middelen behoorden tot de neuromusculair werkende spierrelaxantia (NWS) (31). Deze spierverlammers werden bij meer dan de helft van de patiënten (55) toegediend. Dit waren vooral alcuronium en pancuronium.

Barbituraten, met name thiopental en brallobarbital-combinatiepreparaten (brallobarbitalum compositum of Vesparax, dat zijn combinatiepreparaten van brallobarbita1, hydroxyzine en secobarbital), werden bij bijna de helft (49) gebruikt en opioïde analgetica, vooral morfine, bij ruim een kwart van de patiënten (29). Indien er slechts één middel werd gebruikt, dan betrof dit in de helft van de gevallen een barbituraat en bij 40 opioïde analgetica, waarvan driekwart morfine. Bij 30 van de patiënten werd één middel gebruikt, bij 57 twee en bij 13 drie. De meest gehanteerde middelencombinaties waren een benzodiazepine met een NWS (23) en een barbituraat met een NWS (20). Samen met de als enig middel gegeven barbituraten (15) en opioïden (12) vormden ze het leeuwedeel (70) van de gebruikte middelen(-combinaties). Deze en de andere combinaties zijn in tabel 2 weergegeven. Het was niet duidelijk of de barbituraatcocktail een mengsel van verschillende barbituraten was of een barbituraatbarbituratendrankje. Combinatiemiddelen, zoals brallobarbitalum compositum, worden te zamen in één vorm (drank, zetpil, tablet) toegediend of ingenomen, in tegenstelling tot een middelencombinatie zoals secobarbital en dextropropoxyfen, die weliswaar direct, maar toch na elkaar worden ingenomen.

In de processen-verbaal werd minder vaak morfine gebruikt en vaker thiopental en een NWS. Bovendien werden opioïden als enig middel amper gegeven (5); barbituraten des te meer (88), voor het grootste deel in de vorm van pentobarbital en secobarbital oraal (3 g). Het gebruik van insuline kwam in de processen-verbaal niet voor.

Toedieningswijze.

De meeste euthanatica werden intraveneus toegediend (61, waarvan 5 per infusionem; tabel 3). Circa één op de vijf middelen werd oraal genomen; dit betrof vooral barbituraten (77). Ruim één op de tien middelen werd intramusculair gebruikt; hierbij ging het voornamelijk om NWS en opioïden (respectievelijk 34 en 42). Suppositoria werden weinig gebruikt; zij bevatten vrijwel uitsluitend barbituraten of morfine. Bij subcutane toediening was er uitsluitend sprake van morfine of insuline.

Barbituraten werden voor meer dan de helft (55) per os gegeven. Benzodiazepinen en NWS werden voornamelijk intraveneus toegediend. Opioïde analgetica werden op een groot aantal manieren gebruikt, zij het intraveneus het meest (zie tabel 3).

In de processen-verbaal werden de NWS vrijwel niet intramusculair toegediend en kwam subcutane toediening niet voor.

Doseringen.

De toegediende hoeveelheden euthanatica liepen zeer uiteen. Dit was niet gemakkelijk in kaart te brengen. omdat ook de wijze van toediening van sommige middelen nogal divers was. Fenobarbital bijvoorbeeld werd oraal, intramusculair, intraveneus en per suppositorium gegeven. In tabel 4 is de dosering van de meest gebruikte middelen volgens de meest gebruikte toedieningsweg weergegeven. Daaruit bleek onder meer dat ook bij deze middelen de spreiding in de toegediende doses groot was.

In de processen-verbaal was de dosering van de meest gebruikte middelen niet significant anders dan in de enquête.

Euthanaticumkeuze.

De redenen om voor een bepaald euthanaticum respectievelijk een bepaalde dosering en toedieningswijze te kiezen vielen uiteen in 3 categorieën. Ruim de helft van de huisartsen gaf als reden een ‘beoogde werking’ op: ‘zekere effectieve werking’ (19), ‘snelle werking’ (13), ‘geleidelijke werking’ (6) en ‘specifieke werking’ (zoals ademdepressie, coma, spierverslapping; 18). Bijna de helft van de huisartsen bepaalde zijn keuze op grond van richtlijnen, overleg of advies (49). Het meest genoemd werd ‘advies vanoverleg met de apotheker’ (20); 8 van de huisartsen noemde ‘richtlijnen van Admiraal’ en 1 ‘het advies van de KNMP’. Daartegenover gaf 12 ‘eigen ervaringbekendheid met het middel’ als reden.

Tijdsverloop tot overlijden.

De gemiddelde tijd die verliep van het begin van de uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding tot het overlijden was 3,8 h (uiterste waarden: ? 1 min-3 dagen). Van de patiënten stierf, volgens schatting van de huisartsen, 3 binnen 1 min, 40 binnen 10 min en 63 binnen het uur. In 23 van de gevallen was het tijdsverloop 1-6 h, in 14 langer dan 6 h, in 4 zelfs langer dan een dag.

Na intraveneuze toediening van NWS overleed 20 van de patiënten binnen 1 min en 95 binnen 10 min. Het gemiddelde tijdsverloop was ruim 4 min. Bij intramusculaire toediening was dit 26 min (1-60 min). Het gemiddelde tijdsverloop bij oraalrectaal gebruik van barbituraten (exclusief brallobarbital-combinatiepreparaten) als enig middel was 1,7 h (3 min-8 h) en als eerste middel 3 h (4 min-20 h).

Het gemiddelde tijdsverloop was het grootst bij toediening van brallobarbital-combinatiepreparaten als enig middel (7,7 h; 5 min-72 h) of als eerste middel (9,2 h; 5 min-72 h) en bij gebruik van opioïde analgetica als enig middel (5,2 h;1 min-48 h) of als eerste middel (9,4 h; 2 min-48 h). Maar toch overleed 42 van de patiënten na toediening van opioïden binnen 1 h.

In de processen-verbaal was het gemiddelde tijdsverloop tussen het begin van de uitvoering en het overlijden 1,4 h ( 1 min-25 h). Van de patiënten stierf 76 binnen het uur; het tijdsverloop was bij 5 langer dan 6 h.

Complicaties en niet-beoogde effecten.

Bij 12 van de patiënten werden complicaties of niet-beoogde effecten gemeld. Bij 6 van de patiënten leidde het middel niet of te traag tot de dood; uit tabel 5 blijkt dat dit zich bijna uitsluitend voordeed bij het gebruik van opioïden en brallobarbital-combinatiepreparaten. Bij 2 leidde het middel onvoldoende of te traag tot een comateuze toestand (bijvoorbeeld bij 10 en 60 mg diazepam intraveneus, 100 mg morfine intraveneus en 10 tabletten brallobarbital-combinatiepreparaat). Bij 2 kwam het effect onverwacht (te) snel (bijvoorbeeld bij een patiënt die in coma zou worden gebracht met thiopental intraveneus, maar die reeds na toediening van een 0,5 g ‘aan de naald stierf’). Eén procent van de patiënten verslikte zich bij inname of braakte het middel (barbituraten) uit, soms ondanks de toediening van anti-emetica. Bij 1 traden onaangename bijwerkingen of nevenverschijnselen op (zoals myoklonieën na diazepam intraveneus, extreme cyanose bij alcuronium-infuus). Tot de 2 ‘overige complicatiesniet-beoogde effecten’ behoorden bijvoorbeeld het reeds overlijden tijdens het inbrengen van de naald maar vóór de injectie van een NWS, en die situaties waarbij geen bloedvat (meer) kon worden gevonden en de NWS ‘dan maar’ intramusculair werden gespoten of een anesthesist een infuus moest komen inbrengen.

In de processen-verbaal werden minder vaak complicaties vermeld (6). Bovendien behoorden deze grotendeels tot de categorie ‘niet of te traag overlijden’ (1317) en dan nog vrijwel uitsluitend van het type ‘niet – op tijd – geslaagde hulp bij zelfdoding’, waardoor interventie van de arts nodig was (1113 versus 822 in de enquêtegegevens).

Euthanaticagebruik en andere variabelen.

Het euthanaticagebruik bleef gedurende de jaren tachtig vrij constant, althans voor de huisartsen als groep. Alleen werd na 1987 – het jaar waarin de KNMP-brochure verscheen – meer thiopental en minder ‘barbituraatcocktail’ gebruikt dan daarvoor. Bij 13 van de 20 beschreven gevallen die dateren van vóór 1981 – in 1980 verscheen Admiraals handleiding – werd een morfinepreparaat gegeven.

Door de grote variatie in doseringen kon geen eventueel verband worden gelegd tussen dosering en het optreden van complicaties of niet-beoogde effecten. Er hadden zich niet meer complicaties voorgedaan bij gevallen van euthanasie of hulp bij zelfdoding die in een verder verleden hadden plaatsgevonden.

Huisartsen die aan de zorgvuldigheidscriteria voldeden, zoals het raadplegen van een consulent, het maken van een schriftelijk verslag, het schriftelijk vastleggen van het verzoek om euthanasie en het niet afgeven van een verklaring van natuurlijke dood, gebruikten minder vaak morfine en vaker thiopental en een NWS. In deze gevallen kwam subcutane toediening minder vaak voor (niet significant) en was het gemiddelde tijdsverloop tot overlijden korter; er werden niet minder ‘complicatiesniet-beoogde effecten’ gemeld, wel waren ze ‘onschuldiger’ van karakter.

BESCHOUWING

Uit ons onderzoek blijkt dat het gebruik van euthanatica door de Nederlandse huisartsen nogal divers was. Er werden in ieder geval meer dan 40 verschillende middelen gebruikt, in zeer uiteenlopende doseringen en via diverse wijzen van toediening. Voorts vertoonde na de toediening het tijdsverloop tot het overlijden een grote spreiding. Sommige patiënten stierven ‘aan de naald’, bij anderen duurde het stervensproces enkele dagen.

De meeste middelen werden overigens slechts incidenteel aangewend: het aantal veelgebruikte middelen was minder dan 10. Van enkele daarvan was de farmacologische werking zo verwant, dat er in feite 5 groepen van euthanatica werden gebruikt (hoewel strikt genomen benzodiazepinen geen euthanatica zijn). Herschikken wij de middelen volgens de indeling van Van der Maas et al., dan blijken hun bevindingen grotendeels met die van ons overeen te komen.2 De neuromusculair werkende spier-relaxantia (NWS) worden het frequentst gebruikt. De meest gehanteerde middelencombinaties zijn die van een benzodiazepine en (of) een barbituraat met een NWS (samen 45). Hieruit, maar ook uit de modale waarden van de doseringen, blijkt dat vele huisartsen de richtlijnen van Admiraal en – in mindere mate – die van de KNMP volgen, óf door directe raadpleging van de betreffende brochures óf indirect via overleg met apotheker of collega-arts.

Het gebruik van opioïden was nog steeds aanzienlijk, ook na 1987 (in de KNMP-brochure wordt het gebruik van opioïden afgeraden). Van groter belang is dat dit niet alleen intraveneus, maar ook intramusculair, subcutaan, per os en per suppositorium gebeurde en bij twee vijfde van de patiënten in – volgens Admiraal te lage – doseringen van 100 mg of minder.

Ook brallobarbital-combinatiepreparaten werden als euthanaticum kennelijk nog door veel huisartsen gebruikt. Deze middelen werden noch door Admiraal, noch door de KNMP aangeraden.

Insuline werd minder vaak gebruikt, maar toch nog bij 4 van de patiënten. Dit was zowel voor als na 1987 het geval, hoewel de KNMP het gebruik ontraadt. Admiraal waarschuwde in 1980 wel voor teleurstelling, maar raadde het niet af.

Er waren diverse aanwijzingen in ons onderzoek dat morfine, brallobarbital-combinatiepreparaten en insuline nog zo vaak werden gebruikt omdat ze dikwijls reeds (gedeeltelijk) voorhanden zijn en omdat het voorschrijven of het afleveren ervan weinig of niets hoeft te onthullen over de achterliggende bedoeling.

Omdat er geen gegevens waren over het gewicht en de toestand van de patiënt, het voorafgaand medicijngebruik en dergelijke, was een oordeel over al dan niet adequaat gebruik van de euthanatica moeilijk te geven. Toch bestond de indruk dat een aanzienlijke groep huisartsen op minder adequate wijze met euthanatica omging. Dit bleek vooral uit de wijze waarop opioïden, brallobarbital-combinatiepreparaten en insuline werden gebruikt: gebruik van suppositoria, subcutane toediening, te weinig toegediende hoeveelheden, het soms zeer lange tijdsverloop tot overlijden en het niet achter de hand hebben van een NWS. Dit is niet verwonderlijk, want euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn in feite strafbare handelingen die zich grotendeels in de taboesfeer afspelen. Uitwisseling van ervaring en wetenschappelijke verwerking daarvan worden daardoor bemoeilijkt. Bovendien gaat het om een handeling die weinig frequent wordt uitgevoerd en waarmee dus moeilijk persoonlijke ervaring is op te bouwen. Dit leidt ertoe dat vele artsen via ‘trial and error’ hun eigen weg hebben proberen te zoeken. Deze overwegingen zijn echter evenzeer redenen om juist wèl gebruik te maken van de schaarse teksten die er zijn. Elke Nederlandse arts heeft via de NVVE in 1980 Admiraals handleiding toegezonden gekregen. In 1987 is deze aangepast door een werkgroep van de KNMP. De KNMP is weliswaar terughoudend in de distributie van haar rapport, maar het bestaan ervan is in 1987 geannonceerd in Medisch Contact en in een circulaire aan alle leden van de KNMP. Elke praktizerende Nederlandse arts en apotheker kunnen de brochure opvragen. Tot 1992 is dit door 538 artsen, van wie 381 huisartsen (6 van het totale aantal huisartsen) en door 800 van de 1700 apothekers gedaan (P.A.G.M.de Smet, schriftelijke mededeling, 1992). De beperkte verspreiding onder artsen blijkt ook uit ons onderzoek, waarin, weliswaar op een open vraag, de KNMP-brochure opvallend weinig werd genoemd.

Opioïde analgetica, brallobarbital-combinatiepreparaten en insuline voldoen niet aan alle eisen die aan een ideaal euthanaticum kunnen worden gesteld.14 Dat blijkt ook uit de door de huisartsen genoemde complicaties en niet-beoogde effecten. Overigens bepaalt kennelijk de opvatting over een ideaal of acceptabel tijdsverloop tussen toediening en overlijden, of er sprake is van een complicatie of een niet-beoogd effect. Immers, het gemiddelde tijdsverloop bij de opioïden en brallobarbital-combinatiepreparaten in de categorie ‘complicatiesniet-beoogde effecten’ was wel groter (13,4 en 21,8 h – het ging echter wel om kleine aantallen) dan in de categorie ‘zonder’ (6 en 6,4 h), bij het merendeel van de 14 patiënten bij wie de dood langer dan 6 h op zich liet wachten en ook bij de 4 bij wie dat langer dan een dag duurde, meldden de huisartsen geen ‘complicatieniet-beoogd effect’.

Waarschijnlijk verschilt de opvatting over wat een ‘ideaal’ tijdsverloop is van patiënt tot patiënt, van familielid tot familielid en van arts tot arts. Uit ons onderzoek blijkt in ieder geval dat er een groep artsen is die voor een bepaald middel kiest juist vanwege de snelle werking en een andere (kleinere) groep die kiest voor een middel juist vanwege de geleidelijke werking. Nader onderzoek naar het ‘ideale’ tijdsverloop lijkt aangewezen.

Nadere verkenning van de voor- en nadelen van intramusculaire toediening van NWS is wenselijk. Het tijdsverloop tot overlijden na deze wijze van toediening lijkt ‘ideaal’; of het overlijden zelf dat ook is, is niet duidelijk. Bovendien is de intramusculaire weg niet altijd effectief; herhaling of alsnog intraveneuze injectie is dan noodzakelijk.

De verschillen tussen de resultaten van de processen-verbaal en de enquêtegegevens zijn opmerkelijk. Een mogelijke verklaring is dat ‘minder ideaal’ verlopen gevallen van euthanasie of hulp bij zelfdoding niet of minder worden gemeld. Wij vonden echter ook dat de gevallen waarbij huisartsen aan de procedurele zorgvuldigheidscriteria voldeden, op soortgelijke wijze afweken van het totaal als de processen-verbaal. Ervan uitgaande dat de medisch-technische standaard vooralsnog wordt gerepresenteerd in de KNMP-richtlijnen, lijkt het er dus evenzeer op dat huisartsen die aan de procedurele zorgvuldigheidseisen voldoen ook het meest voldoen aan de medisch-technische zorgvuldigheidsvereisten.

Wij danken dr.P.V.Admiraal, anesthesist, voor zijn commentaar op het manuscript.

Literatuur

  1. Spreeuwenberg C. De huisarts en de vraag ombeëindiging van het leven. Huisarts Wet 1982; 25: 263-71.

  2. Maas PJ van der, Delden JJM van, Pijnenborg L. Medischebeslissingen rond het levenseinde. 's-Gravenhage: SDU, 1991.

  3. Spreeuwenberg C. Huisarts en stervenshulp. Deventer: VanLoghum Slaterus, 1981.

  4. Lugtmeier KJ. Welk thanaticum? Med Contact 1973; 28:95.

  5. Admiraal PV. Euthanasie in het ziekenhuis. In: MuntendamP, red. Euthanasie. Leiden: Stafleu, 1977.

  6. Admiraal PV. Verantwoorde euthanasie, handleiding voorartsen. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie,1980.

  7. Admiraal PV. Verantwoorde euthanasie, reacties op eenbrochure becommentarieerd. Med Contact 1982; 37: 595-7.

  8. Meyboom-de Jong B. Actieve euthanasie.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:946-50.

  9. Ponsioen BP. Hoe leert de huisarts leven met euthanasie?Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:961-4.

  10. Admiraal PV. De verantwoorde uitvoering van euthanasie;kanttekening bij de discussie daarover.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:964-6.

  11. Admiraal PV. Euthanasiebrochure. Med Contact 1983; 37:1146-6.

  12. Anonymus. Korte handleiding euthanasie. In:Verantwoording. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor VrijwilligeEuthanasie, 1983.

  13. Anonymus. De positie van de apotheker inzake afleveringvan euthanatica. 's-Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij terbevordering der Pharmacie, 1984.

  14. Anonymus. Technisch rapport over euthanatica.'s-Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering derPharmacie, 1987.

  15. Werf GTh van der. Huisarts en euthanasie. Med Contact1986; 41: 1389-90.

  16. Kenter EGH. Euthanasie in een huisartspraktijk. MedContact 1983; 38: 1179-83.

  17. Kenter EGH. Het leven verlaten – over euthanasie.Haarlem: De Toorts, 1984.

  18. Kenter EGH. Euthanasie in een huisartspraktijk. Vijf jaarlater. Med Contact 1989; 44: 907-10.

  19. Kimsma GK. Clinical ethics in assisting euthanasia.Avoiding malpractice in drug application. The Journal of Philosophy andMedicine 1992 (ter perse).

  20. Schoonheim PL. Euthanasie. In: Klein Poelhuis EH, SchadeE, Stenvers A, red. Praktische thuiszorg voor de terminalekankerpatiënt. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1987.

  21. Cohen HS. Controlelijst voor zorgvuldige uitvoering vaneuthanasie. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie,1988.

  22. Laane HM. Euthanasie en de praktijk. II. Tijdschrift SDO,februari 1989.

  23. Hoge Raad. Arrest 21 oktober 1986. Med Contact 1986; 41:1519-20.

  24. Centraal Medisch Tuchtcollege. Uitspraak 2 juni 1986. MedContact 1986; 41: 1520-3.

  25. Verberne K. Na een eeuwigheid van elf minuten is hetgebeurd. Amsterdam: De Groene Amsterdammer, 28 augustus 1985.

  26. Sleven JEM. In: Casuïstiek. Ned ForensischTijdschrift 1990; 9 (sept): 15-6.

  27. Kuhse H, Singer P. From the editors. Bioethics 1990; 4:III-VI.

  28. Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, SpreeuwenbergC. Euthanasie en hulp bij zelfdoding door huisartsen in de thuissituatie. I.Diagnosen, leeftijd en geslacht van de patiënten.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:1593-8.

  29. Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, SpreeuwenbergC. Euthanasie en hulp bij zelfdoding door huisartsen in de thuissituatie. II.Lijden van de patiënten. NedTijdschr Geneeskd 1991; 135: 1599-603.

  30. Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, SpreeuwenbergC. Euthanasie en hulp bij zelfdoding door huisartsen. Onderzoek: opzet enmethode. Med Contact 1991; 46: 171-3.