Het gebarsten aneurysma van de abdominale aorta met een klinisch misleidend beeld
Open

Klinische les
02-12-1993
J.A. van der Vliet en F.G.M. Buskens

Dames en Heren,

De ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta is een levensbedreigende aandoening. Het ziektebeeld met acuut optredende buik- en rugpijn, neiging tot collaberen, shock en een pulserende abdominale zwelling is alom bekend. Deze aandoening heeft echter ook verschijningsvormen die minder vaak voorkomen en een geringere bekendheid genieten. Voor de adequate behandeling van de betreffende patiënten is het van groot belang dat de diagnose tijdig wordt gesteld. In deze klinische les wordt een aantal ziektegeschiedenissen beschreven, waarin de ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta zich op een schijnbaar onschuldige wijze manifesteerde.

Patiënt A, een 77-jarige man, werd door zijn huisarts naar de heelkundige polikliniek verwezen in verband met een pijnlijke zwelling in de linker lies. De zwelling was een halve dag tevoren ontstaan tijdens houthakken. De patiënt klaagde tevens over een vol gevoel in de buik en had enkele malen gebraakt. Zijn voorgeschiedenis vermeldde slechts een behandeling voor reumatoïde artritis. Behalve paracetamol gebruikte hij geen medicijnen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke man gezien met een normale voedingstoestand. De bloeddruk bedroeg 14080 mmHg en hij had een regulaire pols met een frequentie van 60 slagenmin. Het abdomen was licht opgezet. Er werd geen peristaltiek waargenomen. Bij palpatie van de buik werden geen abnormale weerstanden aangetroffen. Er bestond een geringe diffuse drukpijnlijkheid van de linker buikhelft en enig actief spierverzet. In de linker lies bevond zich een drukpijnlijke, worstvormige zwelling. Zowel het onderzoek van de genitalia externa als het rectale toucher leverde geen afwijkingen op. Aan de onderste extremiteiten werden normale arteriële pulsaties waargenomen.

Met als vermoedelijke diagnose ‘beklemde liesbreuk’ werd de patiënt nog dezelfde avond geopereerd. Bij exploratie van de linker lies werd een grote bloeduitstorting aangetroffen in de funiculus spermaticus, waarvan de proximale begrenzing niet zichtbaar was. Er werd geen liesbreuk aangetroffen. Er werd direct daarop een laparotomie verricht. Hierbij ontdekte men een groot retroperitoneaal hematoom, dat bij verdere exploratie bleek te berusten op een ruptuur van een infrarenaal gelegen aneurysma van de aorta en de linker A. iliaca communis. Er werd een centrale vaatreconstructie verricht. Tijdens de ingreep bleef de tensie van patiënt normaal ondanks een bloedverlies van 2700 ml.

Postoperatief werd patiënt kortdurend nabeademd. Er traden geen complicaties op en de hij verliet 10 dagen na de operatie het ziekenhuis. Een half jaar nadien was hij geheel zonder klachten.

Patiënt B, een 80-jarige man, bezocht 's nachts de afdeling Spoedeisende Hulp naar aanleiding van pijnaanvallen in zijn linker flank. Deze pijnaanvallen waren 3 weken tevoren voor het eerst opgetreden. Ze kwamen meerdere malen per dag voor, duurden 10-15 min en gingen gepaard met bewegingsdrang. Er bestond geen buikpijn. In het verleden had de patiënt een A. carotis-desobstructie ondergaan, alsmede een kransslagaderoperatie. Bovendien was bij hem rechts een amputatie ter hoogte van het bovenbeen verricht na een mislukte poging tot revascularisatie wegens een acute arteriële trombose. Hij werd al jarenlang behandeld voor hypertensie met diuretica en een calciumantagonist.

Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke man gezien met een normale voedingstoestand. De bloeddruk bedroeg 16090 mmHg en er was een regulaire polsslag van 108min. Aan het abdomen werden behalve drukpijn in de linker flank geen afwijkingen vastgesteld. Er was in het bijzonder geen abnormale weerstand palpabel. Wel bestond er een duidelijke slagpijn ter plaatse van de linker nierloge. Aanvullend laboratoriumonderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. De hematocrietwaarde en het hemoglobinegehalte waren normaal. Er waren geen leukocytose en geen nierfunctiestoornis. Ook het urinesediment was niet afwijkend. Röntgenonderzoek van het abdomen toonde eveneens geen afwijkingen.

Omdat een niersteenkoliek werd vermoed, kreeg patiënt 50 mg diclofenac i.m. toegediend. Hierop verdween de pijn aanvankelijk, maar een nieuwe pijnaanval trad reeds een half uur later op. Besloten werd de patiënt in het ziekenhuis op te nemen voor pijnbestrijding en nader onderzoek. Echografisch onderzoek van het abdomen gaf aanwijzingen voor een linkszijdige hydronefrose en bovendien werd een echo-arme zone van 8 X 12 cm ter plaatse van de linker psoas-loge aangetroffen. Computertomografie toonde een infrarenaal aneurysma van de abdominale aorta met tekenen van een retroperitoneale ruptuur en aanzienlijke destructie van de corpora van twee lumbale wervels (figuur 1).

Er werd vervolgens een operatie verricht via een retroperitoneale benadering, waarbij de genoemde bevindingen werden bevestigd. Het aneurysma had een inflammatoir karakter, maar er werden geen aanwijzingen gevonden voor een infectie. Er werd een dacron buisprothese in het vat geplaatst.

Op de tweede postoperatieve dag ontwikkelde zich een asthma cardiale ten gevolge van een myocardinfarct. De patiënt werd opnieuw beademd, maar bleef hemodynamisch instabiel. Uiteindelijk overleed hij op de 10e dag na operatie aan irreversibele hartritmestoornissen.

Patiënt C, een 66-jarige man, werd met als diagnose ‘decompensatio cordis’ opgenomen op de afdeling Inwendige Ziekten. Voorheen was hij behandeld voor een infectieuze pleuritis en voor leverfunctiestoornissen bij overmatig alcoholgebruik.

Bij lichamelijk onderzoek werd een kortademige adipeuze man gezien. De bloeddruk bedroeg 17560 mmHg en er was een regulaire polsslag met een frequentie van 108min. De centraal-veneuze druk was verhoogd. Bij auscultatie van de thorax werden basaal crepiterende rhonchi waargenomen. De buik was opgezet en in de flanken was de percussie gedempt, passend bij ascites. Bij palpatie bleek de lever vergroot en werd een lichte drukpijn aangegeven rond de navel. Bovendien werd in de rechter buikhelft een ‘blazende’ souffle waargenomen. Er bestond ernstig oedeem aan beide onderbenen. Na toediening van diuretica verbeterde de toestand van de patiënt aanvankelijk, maar de ascites nam toe. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde slechts lichte leverfunctiestoornissen. Een peritoneale punctie leverde helder vocht op, dat bij cytologisch onderzoek atypische cellen liet zien, mogelijk passend bij een maligniteit. Omdat een levertumor werd vermoed bij een cirrhosis hepatis werd angiografisch onderzoek verricht. Hierbij werd een groot aneurysma van de abdominale aorta afgebeeld met een aortocavale fistel (figuur 2).

Drie weken na opname in het ziekenhuis werd de patiënt geopereerd. Bij laparotomie werd een juxtarenaal aneurysma aortae aangetroffen. Na openen van het aneurysma bleek er een wanddefect te bestaan aan de rechter zijde met een verbinding naar de V. cava inferior. Dit defect werd overhecht en er werd een dacron buisprothese geplaatst.

Het postoperatieve beloop werd gestoord door een arteriële trombose met een ernstige circulatiestoornis van het rechter been. Dit maakte enkele weken later een amputatie ter hoogte van het bovenbeen noodzakelijk. Nadien maakte de patiënt een voorspoedig herstel door. Twaalfjaar na de operatie is hij in een goede gezondheid en maakt hij gebruik van een bovenbeensprothese.

Patiënt D is een 75-jarige man, die bij de afdeling Spoedeisende Hulp werd binnengebracht na een verkeersongeval. Hij was door de ambulancedienst aangekondigd als een polytraumapatiënt met stomp buikletsel. Hij was met zijn auto tegen een boom gebotst. Hij had geen autogordel gedragen. Ter plaatse van het ongeval was de patiënt in bewusteloze toestand aangetroffen. Na korte tijd was hij echter weer aanspreekbaar en klaagde hij over buikpijn.

Bij onderzoek na aankomst in het ziekenhuis werd een suffe bleke man gezien, met lichte aangezichtsverwondingen. De bloeddruk bedroeg 11070 mmHg en de polsslag 96min. Er bestonden geen aanwijzingen voor thoraxletsel of verwondingen van de extremiteiten. Zijn buik was opgezet en drukpijnlijk. Er werden voorbereidingen getroffen voor het verrichten van een peritoneale lavage ter bevestiging van het vermoeden van een intraperitoneale bloeding. Juist voordien werd op een röntgenfoto van het abdomen een kalkschil waargenomen, passend bij een aneurysma van de aorta (figuur 3). Er werd besloten tot het verrichten van een spoedlaparotomie. Tijdens vervoer naar de operatiekamer ontstond een bloeddrukdaling tot een systolische druk van 50 mmHg.

Bij laparotomie werd een aneurysma van de abdominale aorta aangetroffen met een ruptuur naar de vrije buikholte. De aorta werd proximaal van het aneurysma geoccludeerd met behulp van een balloncatheter. Vervolgens werd een dacron buisprothese geïmplanteerd. Het lukte echter niet om lekvrije anastomosen te maken met de aorta wegens de zeer zwakke aortawand. Er ontstond een verbruikscoagulopathie en de patiënt overleed tijdens de operatie aan persisterend bloedverlies.

De beschreven patiënten hadden allen een levensbedreigende ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta. Toch ondergingen zij een klinische behandeling die aanvankelijk niet gericht was op de eigenlijke aandoening. Dit werd veroorzaakt doordat de ruptuur zich bij geen van deze patiënten, met uitzondering van de laatste, openbaarde als een verbloedingsshock.

Bij de patiënten A en B werden de klachten vooral veroorzaakt door een expanderend retroperitoneaal hematoom. Deze bloeduitstorting breidde zich bij patiënt A via de funiculus spermaticus uit tot in het lieskanaal. De chirurgische exploratie van een vermeende ingeklemde liesbreuk leidde tot de uiteindelijke diagnose. Hoewel het tijdverlies bij de behandeling van deze patiënt slechts van korte duur is geweest, zijn er elders dergelijke ziektegeschiedenissen beschreven met een minder gunstig beloop.1 Bij patiënt B ontstond compressie van de linker ureter met hydronefrose en koliekpijnen. Hoewel deze patiënt na chirurgische interventie overleed, zou voortzetting van het aanvankelijke beleid om hem poliklinisch te behandelen voor urolithiasis eveneens tot de dood hebben geleid. Expansie van een retroperitoneaal hematoom kan ook tot neurale compressie leiden en bijvoorbeeld bilaterale testiculaire pijn veroorzaken.

Bij patiënt C was bij de ruptuur van het aneurysma een aortocavale fistel ontstaan. Deze aandoening wordt bij 2-5 van de geruptureerde aneurysmata van de abdominale aorta aangetroffen. De klassieke verschijnselen bestaan uit decompensatio cordis, een pijnlijke abdominale zwelling en een continu abdominaal vaatgeruis. Tevens is dikwijls hematurie aanwezig.2 Bij patiënt C stonden echter de symptomen van een toenemende ascites op de voorgrond. Hoewel bij deze patiënt een pulserende zwelling in de buik palpabel was en het tunnelgeruis werd onderkend, ontstond er een aanzienlijk tijdverlies voor de chirurgische behandeling. Ook de ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta naar andere aangrenzende organen, zoals bij een primaire aorto-enterale fistel, kan een dergelijk geprotraheerd beloop hebben.3

Patiënt D toonde als enige wel duidelijk verschijnselen van een hemorragische shock, maar de omstandigheden waaronder deze optraden, deden een traumatische oorzaak vermoeden. Waardevolle informatie werd achteraf verkregen door middel van een heteroanamnese van de echtgenote van de patiënt. Hij bleek al ruim een dag rugpijn gehad te hebben en dit was voor hem aanleiding om voortijdig een verjaarsvisite te beëindigen. Op weg naar huis met zijn vrouw werd hij achter het stuur van zijn auto onwel en vervolgens was het ongeval gebeurd.

Een aneurysma van de abdominale aorta is in de meeste gevallen een uiting van atherosclerose en komt derhalve vooral voor bij mannelijke patiënten boven de 50 jaar. De prevalentie van het aneurysma van de abdominale aorta met een diameter > 3 cm werd bij een grote groep patiënten van 65-80 jaar door middel van echografisch onderzoek vastgesteld op 4,3.4 De man-vrouwverhouding bedraagt circa 4:1. In de laatste decennia is er een voortdurende stijging van de sterfte ten gevolge van een ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta.56 De kans op ruptuur neemt toe met de grootte van het aneurysma. Bij aneurysmata > 5 cm wordt de kans op ruptuur binnen een periode van 3 jaar geschat op 25-30.7 De vooruitzichten van een patiënt met een gebarsten aneurysma zijn uiterst somber. Een belangrijk deel van de patiënten overlijdt vóór opname in het ziekenhuis. Maar zelfs bij de patiënten die een spoedoperatie ondergaan, is de sterfte 40-70.89

De behandeling van een patiënt met een gebarsten aneurysma van de abdominale aorta is multidisciplinair en bestaat allereerst uit het bestrijden van de hypovolemie door middel van infusie van vocht en bloedprodukten en het tot staan brengen van de bloeding door middel van afklemmen van de aorta bij laparotomie. Tijdverlies in deze fase van de behandeling heeft een sterk negatief effect op de prognose.10 De reconstructie van het geruptureerde vat geschiedt bij voorkeur op de meest eenvoudige wijze met behulp van een buisprothese.69 In de postoperatieve fase wordt de behandeling voortgezet op een intensieve-zorgafdeling en is gericht op ondersteuning en stabilisatie van de vitale functies. De levensverwachting en de kwaliteit van het leven van patiënten die de aneurysmaruptuur overleven, zijn in overeenstemming met die van hun leeftijdgenoten.11

De electieve chirurgische behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta zonder ruptuur kent een sterfte van 0-6.1112 Het behoeft geen betoog dat een vroegtijdige opsporing en electieve chirurgische behandeling sterk de voorkeur verdienen boven de behandeling van een ruptuur.

Dames en Heren, een gebarsten aneurysma van de abdominale aorta kan zich presenteren als een wolf in schaapskleren. Met de stijging van de incidentie en de prevalentie van het aneurysma aortae zal ook het aantal rupturen met atypische verschijningsvormen toenemen. Het doorzien van de vermomming vergt een goede bekendheid met het ziektebeeld en enige klinische achterdocht. Zo nodig kan eenvoudig en weinig tijdrovend aanvullend onderzoek in de vorm van echografie van het abdomen bijdragen tot het stellen van de diagnose. Voor het resultaat van de behandeling van patiënten met een gebarsten aneurysma van de abdominale aorta is het voorkómen van tijdverlies in de fase van diagnostiek en verwijzing van groot belang.

De auteurs danken P.E.J.M.Sallevelt en dr.F.M.J.Heijstraten, radiologen, voor hun hulp bij het verzorgen van de illustraties.

Literatuur

  1. Khaw H, Sottiurai VS, Craighead CC, Batson RC. Rupturedabdominal aortic aneurysm presenting as symptomatic inguinal mass: report ofsix cases. J Vasc Surg 1986; 4: 384-9.

  2. Salo JA, Verkkala KA, Ala-Kulju KV, Heikkinen LO, LuostoRV. Hematuria is an indication of rupture of an abdominal aortic aneurysminto the vena cava. J Vasc Surg 1990; 12: 41-4.

  3. Mii S, Onohara T, Okadome K, Fukuda A, Sugimachi K.Surgical repair of primary aorto-jejunal fistula associated with non-specificinflammatory abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991; 5:355-7.

  4. Scott RA, Ashton HA, Kay DN. Abdominal aortic aneurysm in4237 screened patients: prevalence, development and management over 6 years.Br J Surg 1991; 78: 1122-5.

  5. Fowkes FGR, Macintyre CCA, Ruckley CV. Increasingincidence of aortic aneurysms in England and Wales. Br Med J 1989; 298:33-5.

  6. Drott C, Arfvidsson B, Örtenwall P, Lundholm K.Age-standardized incidence of ruptured aortic aneurysm in a defined Swedishpopulation between 1952 and 1988: mortality rate and operative results. Br JSurg 1992; 79: 175-9.

  7. Glimaker H, Holmberg L. Elvin A, et al. Natural history ofpatients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991; 5:125-30.

  8. Gloviczki P, Pairolero PC, Mucha Jr P, et al. Rupturedabdominal aortic aneurysms: repair should not be denied. J Vasc Surg 1992;15: 851-7.

  9. Johansen K, Kohler TR, Nicholls SC, Zierler RE, Clowes AW,Kazmers A. Ruptured abdominal aortic aneurysm: the Harborview experience.JVasc Surg 1991; 13: 240-7.

  10. Ouriel K, Geary K, Green RM, Fiore W, Geary JE, DeWeeseJA. Factors determining survival after ruptured aortic aneurysm: thehospital, the surgeon, and the patient. J Vasc Surg 1990; 11:493-6.

  11. Rohrer MJ, Cutler BS, Wheeler B. Long-term survival andquality of life following ruptured abdominal aortic aneurysm. Arch Surg 1988;123: 1213-7.

  12. Sedwitz MM, Hye RJ, Freischlag JA, Stabile BE. Zerooperative mortality rate in 109 consecutive elective aortic operationsperformed by residents. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:385-9.