Het concept ‘positieve gezondheid’ nader bekeken

Perspectief
Maartje H.N. Schermer
Henriëtte E. van der Horst
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5897
Abstract

In 2011 introduceerde onderzoekster en voormalig huisarts Machteld Huber een nieuw concept van gezondheid, dat al snel werd aangeduid als ‘positieve gezondheid’. Maar hoe nieuw is dit begrip, en wat voegt het toe aan onze begrippenkaders? Is het een zinvol en bruikbaar begrip, of heeft het ook zijn keerzijden? En wat hebben patiënten eraan?

Samenvatting

Positieve gezondheid is een nieuw concept, dat ontstaan is in reactie op tekortkomingen van de brede WHO-definitie van gezondheid. Het concept heeft overeenkomsten met eerdere holistische gezondheidsconcepten. De vraag is wat ‘positieve gezondheid’ toevoegt aan onze begrippenkaders. Enerzijds belicht het concept terecht het graduele karakter van gezondheid en het belang van (het aanspreken van) de veerkracht van mensen. Anderzijds zijn er ook nadelen. De veelomvattendheid van het concept ‘positieve gezondheid’ kan leiden tot medicalisering van sociale problemen en levensproblemen, en de nadruk op aanpassing en zelfmanagement kan bijdragen aan vergaande individualisering van gezondheid. In de praktijk biedt het concept aanknopingspunten voor gezondheidsbeleid en kan het wellicht de samenwerking over schotten heen bevorderen. Voor arts en patiënt is de vraag of het concept veel toevoegt aan bijvoorbeeld het biopsychosociale model. De aandacht voor veerkracht is een positieve vernieuwing, maar praktische belemmeringen voor een brede kijk op gezondheid worden er niet door weggenomen.

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Medische ethiek, filosofie en geschiedenis, Rotterdam: prof.dr. M.H.N. Schermer, filosoof-ethicus en arts niet-praktiserend. Amsterdam UMC, locatie VUmc, afd. Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Amsterdam: prof.dr. H.E. van der Horst, huisarts.

Contact M.H.N. Schermer (m.schermer@erasmusmc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Maartje H.N. Schermer ICMJE-formulier
Henriëtte E. van der Horst ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Feliz
Goos

Over de vraag wat gezondheid is wordt vooral door artsen, geleerden, bestuurders en adviseurs met een medische opleiding gesproken. Wat mensen daar zelf van vinden, daar wordt zelden naar gevraagd en daarom hier opgeschreven. Het lijkt wel of tegenwoordig alles om gezondheid draait. Gezondheid vindt iedereen belangrijk, maar een waardevol leven dáár draait het om. Hoe vreemd het ook mag klinken, naast gezondheid zijn er andere zaken in het leven die ook belangrijk zijn. Niet alles is gezondheid.

Gezondheid: persoonlijk, werkwoord, van ons allemaal

In gesprek over gezondheid hoor ik vaak dat mensen daar weldegelijk een mening over hebben én waarnaar zij streven. Mensen vinden het heel belangrijk dat hun lichaam in orde is, lekker in hun vel zitten en willen daar graag aan werken. Daar hoort het wonen in een goed huis, goed eten op tafel kunnen zetten, schoon water en (als mensen dat willen) het wel of niet kinderen kunnen krijgen bij. Wanneer iemand hulp nodig heeft gaat die op zoek naar wie of wat daarbij kan helpen. Mensen rekenen dan op de best mogelijke ondersteuning. Overal is het recht op de best mogelijke gezondheid in wetten vastgelegd. Daarom is gezondheid niet alleen persoonlijk, maar ook publiek.

Van geleerden, artsen, bestuurders en adviseurs wordt verwacht dat zij belangstelling hebben voor de mens. Ze luisteren en begrijpen wat het leven voor hen waardevol maakt en welke rol hun gezondheid daarin speelt.  Het beste gezondheidsresultaat dat samen kan worden behaald is wanneer de mens zegt “mijn lichaam is in orde”, “ik zit lekker in mijn vel”, “we hebben een goed dak boven ons hoofd”, “er staat gezond eten op tafel”, “er is schoon water omhanden” en “we kunnen kinderen krijgen als we dat willen”. Dan is er al heel veel gewonnen. Veel ingewikkelder is het niet.

Feliz Goos, werkzaam in onderwijs

Machteld
Huber

In NTvG 26 beschreven Schermer en Van der Horst (‘de auteurs’) waardevolle aspecten van het begrip Positieve Gezondheid, maar ook punten van kritiek. Omdat het artikel en de kritiek enkele misverstanden bevatten, vraagt dat een verheldering.

Ten eerste gebruiken de auteurs de term Positieve Gezondheid ten onrechte voor het in 2011 gepubliceerde concept van gezondheid, beoogd alternatief voor de definitie van de WHO: ‘Health as the ability to adapt and self-manage in the face of social, physical en emotional challenges’. Veerkracht en eigen regie staan hierbij centraal.

Positieve Gezondheid is de op onderzoek gebaseerde uitwerking van dit concept, op individueel niveau, in zes dimensies en vormgegeven in een spinnenweb. Het is niet de enig mogelijke uitwerking. In Canada werkte Alex Jadad, destijds betrokken bij de ontwikkeling van het concept, het uit op gemeenschapsniveau tot ‘Trusted Networks’. Deze uitwerkingen vullen elkaar aan.

´Positieve Gezondheid´, met deze invulling, wordt overigens met hoofdletters geschreven ter onderscheiding van andere interpretaties.

Bij het formuleren van een alternatief voor de definitie van de WHO is gekozen voor een concept van gezondheid. Een definitie demarqueert tussen gezond en ongezond, een ‘general concept’ is een karakterisering, in dit geval een werkrichting. Daarom de open formulering ‘Health as …’ en niet ‘Health is ….’, zoals de auteurs beschrijven.

Vijf van de zes dimensies van Positieve Gezondheid zijn ook te vinden in het bio-psycho-sociale model van Engel, 1977. De auteurs noemen wel het verschil tussen dat model en Positieve Gezondheid, namelijk de zesde dimensie zingeving, maar herkennen niet dat deze dimensie het essentiële verschil bepaalt. In de interviews, die de basis vormen van Positieve Gezondheid, werd het belang van betekenisvol leven meermaals benadrukt. Om die reden is zingeving als aparte dimensie opgenomen én heeft geleid tot een specifieke vorm van gespreksvoering bij het werken met Positieve Gezondheid, het zo genoemde andere gesprek. Met het invullen van het spinnenweb reflecteert de patiënt op diens situatie. Het daaropvolgende gesprek richt zich op wat voor hem/haar van waarde is, waar iemand op hoopt en aan welk eerste, haalbare stapje in die richting iemand denkt.

De professional medicaliseert niet, zoals de auteurs als risico aangeven. Integendeel, de patiënt komt in de lead; niet wat hij/zij moet, maar juist wil doen.

De ervaring leert dat patiënten zich zo gehoord en gezien voelen en vaak een nieuw perspectief ontdekken. Dat is het beoogde aanpassen cq. leren omgaan met tegenslagen.

Voorwaarde tegen medicaliseren van het leven is, dat de medisch professional samenwerkt binnen een multidisciplinair netwerk, met experts op de andere dan medische dimensies. Zo werken kost aanvankelijk wat meer tijd, maar uiteindelijk bespaart het tijd, vergroot ’t het werkplezier én bespaart het kosten.

Dat de begrippen van het spinnenweb soms zowel een indicator als determinant van gezondheid zijn, is herkenbaar en maakt het levensecht. Voor een meetinstrument is dat een probleem, maar voor het doel van het spinnenweb, namelijk als gespreksinstrument, is het dat niet. Overigens is inmiddels een meetinstrument beschikbaar, met 17 van de 42 aspecten van het spinnenweb.

Tot slot het thema veerkracht. In de medische sector blijkt Aaron Antonovsky nog weinig bekend. Hij vond drie sleutelfactoren voor veerkracht bij overlevenden, die een concentratiekamp tóch goed doorstaan hadden, en bracht deze samen in het begrip ‘sence of coherence’ (SOC). Deze factoren zijn ‘comprehensibility’, ‘manageability’ en ‘meaningfulness’, vertaald: ‘je situatie begrijpen’, ‘íets kunnen dóen’ en ‘zingeving ervaren’. Het tegenovergestelde van ‘verwarring’, ‘machteloosheid’ en ‘zinloosheid’. 

In de werkwijze van Positieve Gezondheid komen deze drie factoren terug. Het spinnenweb geeft overzicht; het andere gesprek gaat over persoonlijke zingeving en het kiezen van een eerste stapje doorbreekt machteloosheid. Een passende uitwerking van ‘The ability to adapt and self-manage’.

Dr. Machteld Huber

Machteld Huber stelt in haar reactie op ons artikel terecht dat Positieve Gezondheid niet het nieuwe concept is dat in het BMJ-artikel ‘How should we define health’ uit 2011 werd voorgesteld. Het is inderdaad een op haar onderzoek gebaseerde uitwerking van het voorstel in het BMJ-artikel om gezondheid te beschouwen ‘as the ability to adapt and self-manage in the face of social, physical and emotional challenges’.

We onderschrijven het belang van aandacht voor zingeving als een factor die bij kan dragen aan het welbevinden van mensen, naast de andere vijf factoren die zowel in het biopsychosociale model als in het Positieve Gezondheid spinnenweb zijn opgenomen. In dat opzicht is het een goede toevoeging aam het biopsychosociale model. Het is een aspect dat artsen bij het exploreren van klachten en gezondheidsproblemen en het samen met de patiënt opstellen van het beleid kunnen, en in een aantal gevallen ook moeten, betrekken.

In ons artikel werpen we de vraag op of we zingeving ook expliciet onder de noemer gezondheid moeten scharen met als gevolg dat we het domein van de geneeskunde steeds verder uitbouwen en daarmee ongewenste medicalisering )zie ook het stuk van Ignaas Devisch in hetzelfde NTvG nummer) in de hand werken. Verwijzen naar multidisciplinaire samenwerking, ook over de verschillende domeinen, waaronder het sociale domein, heen, is o.i. niet het antwoord op de fundamentele vraag of je alles van het menselijk leven onder de noemer Positieve Gezondheid moet scharen. We stellen dat je ook andere concepten, bijvoorbeeld welbevinden, kunt en moet hanteren om belangrijke aspecten van het menselijk leven te omschrijven of definiëren. Het welbevinden van mensen wordt door veel meer factoren bepaald dan alleen zingeving en de andere elementen van Positieve Gezondheid of het biopsychosociale model. De groeiende ongelijkheid in onze samenleving is een grote bron van onwelbevinden waar werken met het begrip Positieve Gezondheid weinig aan gaat doen omdat het focust op het individu. Net als bij preventie is het o.i. niet terecht als het beleid vooral op het individu en de individuele verantwoordelijkheid of mogelijkheden focust, terwijl we dat in de zorg juist wel moeten doen. Bij het omarmen van het concept positieve gezondheid in diverse beleidsnotities hebben we daarom een paar vraagtekens gezet.

Ook hebben we in ons stuk een paar kritische kanttekeningen geplaatst bij het begrip adaptatie; ook dat heeft niet alleen maar een positieve connotatie: te veel focus op aanpassen aan omstandigheden kan ertoe leiden dat ongewenste omstandigheden niet aangepakt worden.

We stellen niet voor om Positieve Gezondheid overboord te zetten, maar we zien het ook niet als een panacee: net als elk ‘medicijn’ heeft het ook bijwerkingen waar we alert op moeten zijn en waar nodig op moeten acteren.

Maartje Schermer

Henriëtte van der Horst