Het beslissingsproces van de huisarts bij de keuze van een geneesmiddel

Onderzoek
B. Wierenga
S.J.T. Jong
A.F. Mantel
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:115-22
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Het beslissingsproces van de huisarts bij de keuze van een geneesmiddel, zoals het uit dit empirisch onderzoek naar voren kwam, kan als volgt worden getypeerd. In het merendeel van de gevallen (ca. 90) beperkt de arts zich tot de informatie die hij al in zijn geheugen heeft. Vaak wordt hierbij direct een keuze gemaakt uit een kleine verzameling: 4 à 5 produkten die ‘bovenaan in het geheugen’ zitten. De structuur volgens welke de produkten in het geheugen van de arts zijn opgeslagen, wordt in de eerste plaats bepaald door de chemische eigenschappen en werking. Spécialités fungeren hierbij als de ‘knooppunten’ van de cognitieve structuur. Bij het onderscheid maken tussen de produkten spelen 3 à 4 criteria een rol. Naast de genoemde ook: prijs, effectiviteit en Nederlands fabrikaat. Voorkeuren in voorschrijven worden vooral bepaald door bijwerking en effectiviteit, en minder door prijs en produktsoort (spécialité versus locopreparaat).

De analyse van het beslissingsproces van de huisarts, zoals in dit onderzoek is gebeurd met behulp van algemene modellen van menselijke besluitvorming en het consumentengedrag, biedt perspectief voor verdere analyse van de keuze van geneesmiddelen door artsen.

Inleiding

Inleiding

Het voorschrijfgedrag van de huisarts is reeds vele malen onderwerp van studie geweest, in zowel de Nederlandse1-4 als de internationale literatuur.5-7 Meestal staan het volume en de kosten van de voorgeschreven geneesmiddelen centraal en wordt getracht deze variabelen te verklaren door factoren zoals kenmerken van de arts (bijv. leeftijd, opleiding, opinies en attitudes), kenmerken van de praktijk (bijv. aantal patiënten, samenstelling naar leeftijd, percentage ziekenfondsverzekerden) en de informatiebronnen die de arts gebruikt. Voor een representatief voorbeeld van een dergelijke aanpak zij verwezen naar Haayer-Ruskamp.1 Naast deze ‘verklarende’ variabelen is ook aandacht besteed aan meer specifieke aspecten, zoals de invloed van de vraag om geneesmiddelen door de patiënt6 en verschillen in verbruiksvolume bij hetzelfde geneesmiddel tussen landen.7

Wij hebben één niveau ‘dieper’ naar het voorschrijfgedrag gekeken. Het totale voorschrijfvolume van een arts is de resultante van de keuzen die hij of zij maakt in een groot aantal afzonderlijke voorschrijfsituaties. In ieder van die situaties wordt voor de betreffende patiënt een diagnose gesteld. Vervolgens beslist de arts of hij wel of niet een geneesmiddel zal voorschrijven. Als dat wel het geval is staat hij vervolgens voor de opgave uit de bij de betreffende diagnose beschikbare geneesmiddelen het middel te kiezen dat volgens hem het meest in aanmerking komt. Dit betekent steeds weer het doorlopen van een beslissingsproces door de arts. De uitkomsten van deze elementaire beslissingsprocessen zijn de ‘bouwstenen’ van de geaggregeerde variabelen: voorschrijfvolume en voorschrijfkosten. Om een nadere verklaring te krijgen van de hoogte van deze variabelen is inzicht nodig in deze elementaire beslissingsprocessen bij de arts. Op dit terrein is, althans in Nederland, nog weinig onderzoek verricht.

De probleemstelling van ons onderzoek luidt: hoe verloopt het beslissingsproces van de arts die, als hij besloten heeft een geneesmiddel voor te schrijven, een keuze moet maken uit de verschillende in aanmerking komende middelen. Hierbij komen aspecten aan de orde als: het aantal alternatieven, de mate en wijze van informatie verzamelen, de zgn. perceptuele dimensies (waarop geneesmiddelen worden beoordeeld) en de wijze waarop de arts deze dimensies tegen elkaar afweegt bij zijn keuze.

Wij beperken ons tot de bestudering van het beslissingsproces vanaf het moment dat de arts besloten heeft een geneesmiddel voor te schrijven (ca. 60 van alle consulten). De beslissing: wel of niet tot het voorschrijven van een geneesmiddel overgaan (die per arts zeer verschillend kan uitvallen),1 hoe interessant overigens ook, blijft buiten ons onderzoek. Het theoretisch kader bij deze probleemstelling wordt ontleend aan algemene modellen van menselijke besluitvorming en modellen uit de literatuur over consumentengedrag. Dit theoretisch kader komt in de volgende paragraaf aan de orde. Daarna volgen de beschrijving van onderzoekmethode en wijze van dataverzameling. Vervolgens worden de bevindingen gerapporteerd aan de hand van de te onderscheiden stadia in het beslissingsproces van de arts. Het artikel eindigt met een aantal conclusies en de bespreking van het perspectief voor verder onderzoek in deze richting.

Het onderzoek is uitgevoerd in het kader van een onderzoekproject van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Elders is over dit volledige project, waarvan het onderzoek onder huisartsen een deelstudie was, gerapporteerd.8 In dit artikel willen wij (a) inzicht geven in een wijze van analyseren van beslissingsprocessen die bij de keuze van geneesmiddelen tamelijk nieuw lijkt en (b) een aantal concrete resultaten melden, verkregen bij specifieke therapeutische categorieën, die aldus een beeld geven van deze beslissingsprocessen.

Theoretisch kader

Over de wijze waarop mensen problemen oplossen, beslissingen nemen en de wijze waarop zij hierbij informatie verzamelen en verwerken is veel nagedacht, o.a. door filosofen, economen en psychologen. Voor onze benadering is vooral het werk van de Nobelprijswinnaar voor economie Simon relevant,9 dat voor het gebied van het consumentengedrag verder is uitgewerkt door o.a. Bettman10 en Engel et al.11 Overigens gaan de uitgangspunten van deze benadering terug tot Dewey,12 een Amerikaanse filosoof uit het begin van deze eeuw.

Het beslissingsproces wordt opgedeeld in vijf stadia: probleemherkenning, zoeken van en evaluatie van alternatieven, keuze en resultaat (figuur 1). Het verloop van het beslissingsproces is afhankelijk van: (a) de informatie die de beslisser heeft over de verschillende alternatieven en hun kenmerken (het linker deel van figuur 1) en (b) eigenschappen van de beslisser en factoren in diens omgeving (het rechter deel van figuur 1).

De fasen van het beslissingsproces zullen hier kort worden besproken.

Probleemherkenning

In het algemeen zijn er verscheidene middelen die (meer of minder) geschikt zijn bij de gestelde diagnose en moet de arts één van deze alternatieven kiezen. Onze analyse begint vanaf het moment dat besloten is een middel voor te schrijven, d.w.z. vanaf het moment dat het keuzeprobleem voor de arts is ontstaan.

Zoeken van alternatieven

In een aantal gevallen is deze zoekfase uiterst kort en beperkt de arts zich tot de middelen die in zijn geheugen zijn ‘opgeslagen’: het zgn. intern zoeken. Bij veel diagnosen heeft de arts een aantal middelen die hem als het ware direct ‘te binnen schieten’. In marketingterminologie zijn dit de produkten die ‘top-of-mind’ zijn (in medische terminologie: die ‘in de pen zitten’). Uit algemeen onderzoek over beslissingsprocessen is gebleken dat als gevolg van de beperkte geheugencapaciteit van de mens een beslisser maar een beperkt aantal alternatieven tegelijk in zijn overwegingen kan betrekken bij het maken van zijn keuze.9 In de marketingliteratuur wordt de verzameling van alternatieven (veelal verschillende merken) die in aanmerking komen voor de keuze ‘evoked set’ genoemd.

In andere gevallen zal de arts niet kunnen volstaan met het consulteren van zijn eigen geheugen, maar zal hij andere bronnen moeten raadplegen. Dit wordt ‘extern zoekgedrag’ genoemd. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor als de arts te maken krijgt met een weinig voorkomende ziekte of als hij een geneesmiddel moet beoordelen op een ‘dimensie’ waarop hij eerder niet heeft gelet (bijv. prijs). Bronnen van extern zoekgedrag zijn: commerciële bronnen: artsenbezoekers, advertenties, folders, enz. en niet-commerciële bronnen: naslagwerken (bijv. ‘Farmacotherapeutisch Kompas’, tijdschriftartikelen, gesprekken met collegae, apothekers en specialisten).

Onderzoekvragen met betrekking tot deze fase zijn: hoe vaak beperkt het zoeken zich tot intern zoeken (meestal impliceert dit routinematig gedrag), hoe groot is de evoked set bij geneesmiddelen, welke produkten zitten daarin en welke bronnen worden gebruikt bij extern zoekgedrag?

Evaluatie van alternatieven

Aan het eind van de zoekfase heeft de arts als het ware een aantal in aanmerking komende alternatieven voor ogen, die in de fase ‘Evaluatie van alternatieven’ moeten worden geordend naar voorkeur; althans er moet in ieder geval één alternatief als het meest geprefereerde uitkomen. Hierbij zijn drie aspecten van belang:

– De criteria die de arts gebruikt om onderscheid te maken tussen de verschillende alternatieven. Hierbij kan worden gedacht aan dimensies zoals werkzaamheid, betrouwbaarheid, waarschijnlijkheid van bijwerkingen en prijs. Uit de algemene beslissingsliteratuur is bekend dat – wederom wegens de beperkte geheugencapaciteit van de mens – een beslisser slechts een klein aantal criteria gebruikt bij het kiezen uit alternatieven (vaak niet meer dan 2 à 3). Uiteraard is het dan interessant welke deze criteria zijn.

– De mate waaraan ieder van de alternatieven aan de genoemde criteria voldoet, bijv. hoe goed is de werkzaamheid van een bepaald middel, hoe groot is de kans op bijwerkingen, is het produkt goedkoop of duur? We spreken hier van ‘beliefs’, omdat het geen objectieve waarnemingen zijn, maar door de arts aan het middel toegeschreven eigenschappen. Het gaat hier om de ‘perceptie’ van het produkt door de arts. Deze perceptie is, zoals figuur 1 laat zien, in belangrijke mate bepaald door de over het produkt ontvangen informatie.

– De onderlinge afweging tussen de criteria die een arts maakt bij zijn keuze. Het ene produkt zal immers een grotere werkzaamheid hebben, het andere een lagere kans op bijwerkingen en de arts zal bij het maken van zijn keuze (impliciet of expliciet) dergelijke criteria tegen elkaar af moeten wegen.

Onderzoekvragen met betrekking tot deze zijn: welke zijn de beoordelingscriteria, hoe ‘scoren’ de verschillende alternatieven op deze criteria (perceptie-analyse) en welke afweging tussen de criteria maakt de arts bij zijn keuze (preferentie-analyse)?

Keuze

Uit de voorgaande fase komt één alternatief als het meest in aanmerking komend naar voren. In het algemeen zal dit het middel zijn dat wordt voorgeschreven.

Resultaat

De ervaring met het gekozen produkt voegt informatie over dat produkt toe, die wordt opgeslagen in het geheugen. Bij positief resultaat zal dit de kans vergroten dat het middel opnieuw wordt voorgeschreven. Bij negatief resultaat zullen de beliefs in negatieve zin worden bijgesteld.

Opzet van het onderzoek

Het empirisch onderzoek is erop gericht de geformuleerde onderzoekvragen met betrekking tot de verschillende stadia van het beslissingsproces te beantwoorden. Ze hebben vooral betrekking op de fasen: ‘Zoeken van alternatieven’ en ‘Evaluatie van alternatieven’. Wij beperken ons tot de rapportering over deze stadia.

De gegevensverzameling geschiedde door middel van vraaggesprekken met een aselecte en representatieve steekproef van 200 huisartsen. Deze adressen zijn getrokken uit het bestand van het Nederlands Instituut voor Eerstelijns Gezondheidszorg (NIVEL). Dit bestand bevat alle huisartsen in Nederland. De enquêtes werden afgenomen door studenten bedrijfskunde die reeds in het bezit waren van een doctoraal diploma geneeskunde of farmacie.

Uiteraard moet het beslissingsproces worden bestudeerd binnen het kader van één bepaalde deelmarkt, d.w.z. de keuze van een produkt in één therapeutische categorie. Bij dit veldonderzoek werd iedere arts ondervraagd over één deel'markt‘. In het onderzoek werden vier deelmarkten betrokken: antirheumatica, ’anti-asthmatica‘, antibiotica, en bèta-blokkers. De antibioticamarkt en de antirheumaticamarkt zijn tamelijk ’gevestig-. de‘ markten met een aanzienlijk aantal locopreparaten. Het aantal bèta-blokkers en anti-asthmatica daarentegen groeit relatief snel en er zijn van deze middelen minder locopreparaten. Op dit gebied is er ook relatief veel vernieuwing (vooral nieuwe toedieningsvormen bij antiasthmatica).

Het aantal aangeschreven huisartsen bedroeg 60 voor de antibiotica, 60 voor de anti-asthmatica, 40 voor de antirheumatica en 40 voor de bèta-blokkers. Het zgn. veldwerk werd gehouden tussen juli en september 1985. De respons bedroeg 68, hetgeen voor dit type onderzoek zeer bevredigend kan worden genoemd. Slechts 2 van de aangeschreven artsen zegde zonder meer af. De overige niet-respons is veroorzaakt door de praktische onmogelijkheid een afspraak te maken: het veldwerk vond plaats in de vakantieperiode juli-september 1985. Procentueel is de niet-respons bij de vier produktcategorieën gelijk.

De enquête bevatte hoofdzakelijk vragen om de geformuleerde onderzoekvragen voor de verschillende stadia in het beslissingsproces te kunnen beantwoorden. De gebruikte analysetechnieken, o.a. meerdimensionaleschaaltechnieken, factoranalyse en conjuncte analyse, vereisen specifieke vraagstellingen, waarbij de ondervraagde arts o.a. door middel van kaartjes geneesmiddelen moet indelen in groepen en zgn. profielen van geneesmiddelen moet ordenen naar voorschrijfpreferentie. Waar nodig voor een goed begrip van de uitkomsten wordt hierop bij de rapportage van de resultaten terug gekomen.

Resultaten

Probleemherkenning

Zoals vermeld, heeft het onderzoek betrekking op het beslissingsproces vanaf het moment dat tot voorschrijven van een geneesmiddel is besloten. Uit eerder onderzoek is bekend dat de Nederlandse arts bij ca. 60 van de consulten besluit om een medicament voor te schrijven.13 Voor Engeland is wel een percentage van 67 genoemd.5

Zoeken van alternatieven

Intern zoekgedrag

Allereerst werd aandacht besteed aan het zoekproces. Aan de arts werd gevraagd in hoeveel procent van de gevallen direct, dan wel na enig nadenken werd besloten een specifiek middel te kiezen. De resultaten zijn vermeld in tabel 1. Duidelijk blijkt dat in de meerderheid van de gevallen (72) de produktkeuze direct geschiedt (het produkt zit ‘in de pen’).

Vervolgens is de samenstelling interessant van de spontane of evoked set, d.w.z. de produkten die de arts ‘boven’ in zijn geheugen heeft. De samenstelling hiervan is onderzocht door aan de arts te vragen welke geneesmiddelen hemhaar direct te binnen schieten, indien een specifiek indicatiegebied wordt genoemd. In tabel 2 wordt van deze evoked set per therapeutische groep een overzicht gegeven. Merkloze, generische middelen blijken, met uitzondering van antibiotica, niet vaak in de evoked set te zitten. Dit is vooral bij de antirheumatica en de anti-asthmatica opvallend, daar in deze groepen een redelijk groot aanbod aan merkloze middelen bestaat. Het aantal middelen per evoked set bedroeg gemiddeld voor:

– antibiotica 4,43

– anti-asthmatica 4,63

– antirheumatica 4,23

– bèta-blokkers 4,12.

Het blijkt dus dat gemiddeld 4 à 5 preparaten per indicatiegebied in deze set zitten. Ten opzichte van het grote aanbod (120 antibiotica, 40 antirheumatica, 70 anti-asthmatica, 14 bèta-blokkers) is deze set relatief klein.

Extern zoekgedrag

Zoals uit tabel 1 blijkt, volstaat de arts in de overgrote meerderheid van de gevallen (ca. 91) met het raadplegen van zijn geheugen. In ca. 9 van de gevallen (door de artsen zelf geschat) wordt een bepaalde informatiebron geraadpleegd. Nagegaan is welke externe bronnen in deze situatie een belangrijke rol spelen. Bij de naslagwerken werden het ‘Farmacotherapeutisch Kompas’ en het ‘Repertorium’ het meest genoemd (70). Bij het vernemen over nieuwe produkten blijken commerciële kanalen het belangrijkst te zijn: reclamemateriaal en informatie van artsenbezoekers worden het meest genoemd. Voor meer details over externe informatiebronnen zij verwezen naar Mantel et al.8

Evaluatie van alternatieven

In dit stadium van het beslissingsproces zijn de vragen aan de orde over de gebruikte criteria, de scores van de produkten op deze criteria en de onderlinge afweging (belangrijkheid) van de criteria bij het maken van de 4e stap, de keuze.

Perceptie-analyse

Methode van perceptie-analyse

Voor het bepalen van de door artsen gebruikte criteria om produkten te onderscheiden (ook wel attributen of dimensies genoemd) zijn twee wegen bewandeld.

In de eerste plaats zijn zgn. gelijkenisgegevens verzameld. Een gelijkenismaat is gedefinieerd op het niveau van paren (= tweetallen) geneesmiddelen en geeft voor elk tweetal aan hoe sterk de gelijkenis tussen de twee produkten in de ogen van de arts is. Dergelijke gelijkenisgegevens worden gerangschikt in een zgn. gelijkenismatrix, waarbij het element (i,j) de mate van gelijkenis weergeeft tussen het produkt op de i-e-rij en het produkt in de j-kolom (zowel in de rijen als in de kolommen staan de produkten). De gelijkenisgegevens zijn verzameld door de artsen te vragen de produkten (weergegeven door kaartjes met de namen van de produkten erop) in groepen in te delen, zodanig dat produkten die het meest op elkaar lijken in dezelfde groep en produkten die minder op elkaar lijken in verschillende groepen terechtkomen. Uiteraard heeft deze groepsindeling alleen betrekking op de produkten binnen een bepaalde farmacotherapeutische categorie (iedere arts is slechts over één categorie ondervraagd). Als gehanteerde gelijkenismaat voor een tweetal produkten i en j werd vervolgens berekend: het aantal respondenten dat produkt i en produkt j in dezelfde categorie heeft geplaatst. Als bijv. 40 artsen de vragen over een bepaalde farmacotherapeutische categorie hebben beantwoord ligt het gelijkenisgetal dus tussen 0 en 40. De gegevens uit een gelijkenismatrix zijn vervolgens geanalyseerd met behulp van meerdimensionale-schaalanalyse, een tamelijk kort geleden in de psychometrie ontwikkelde techniek. Een dergelijke analyse levert een plaatsing van de produkten op in een zgn. meerdimensionale ruimte, die kan worden opgevat als een afbeelding van de wijze waarop de produkten in het geheugen van de arts zitten. Produkten met een grote onderlinge gelijkenis liggen dicht bij elkaar in deze ruimte, zeer ongelijke produkten liggen ver uiteen. De structuur van de produkten in de ruimte geeft aanwijzingen voor de door de arts gehanteerde classificatiecriteria. De coördinaatassen kunnen worden opgevat als de dimensies (criteria) waarop de produkten worden beoordeeld.

In de tweede plaats zijn scores verzameld van geneesmiddelen op een twaalftal van te voren gedefinieerde attributen zoals ‘weinig of geen bijwerkingen’, ‘naam zit in de pen’, ‘Nederlands fabrikaat’, ‘goedkoop’, enz. Van ieder geneesmiddel moest de respondent aangeven welke van de genoemde beweringen passen bij dat geneesmiddel. Dit levert een zgn. attributen x produkten-matrix op, die o.a. met factoranalyse kan worden geanalyseerd. De gegevens uit deze matrix kunnen ook worden gebruikt om de dimensies gevonden bij de meerdimensionale-schaalanalyse te benoemen. Uiteraard kan binnen het bestek van dit artikel de werking van de gebruikte technieken zoals meerdimensionale-schaalanalyse, clusteranalyse en factoranalyse slechts globaal worden aangegeven. Voor uitgebreidere uiteenzetting van de gebruikte analysetechnieken zij verwezen naar andere bronnen.1415

Voor beide wijzen van gegevensverzameling is het nodig per farmacotherapeutische groep een aantal produkten te hebben waarover de vragen worden gesteld. Hiertoe werd voor ieder van de vier groepen een verzameling van 15 (redelijk) bekende produkten geselecteerd die als min of meer representatief voor de betreffende farmacotherapeutische groep kan worden gezien. Deze selectie is geschied op basis van literatuur, gesprekken met huisartsen en deskundigen van de Universiteit van Leiden en het Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam. Dit neemt niet weg dat er altijd discussie kan blijven bestaan over de vraag of een bepaald produkt nu wel opgenomen zou moeten worden. Overigens is het gezien de oogmerken van de gehanteerde technieken niet nodig dat de verzameling van produkten volledig is. In tabel 3 zijn de gebruikte geneesmiddelen vermeld.

Resultaten perceptie-analyse

Representatie van de geneesmiddelen in het geheugen van de arts. De meerdimensionale-schaalanalyse levert een plaatsing van de produkten in een meerdimensionale ruimte op, die kan worden opgevat als een ruimtelijke afbeelding van de wijze waarop een arts deze produkten ‘ziet’, op basis van datgene wat er over deze produkten in zijn geheugen is opgeslagen. In figuur 2 is de uitkomst voor antibiotica weergegeven. Er kwam een driedimensionale oplossing uit, wat erop wijst dat artsen bij het onderscheiden van antibiotica drie dimensies of onderscheidingscriteria hanteren. In een tweedimensionaal medium als dit tijdschrift kunnen slechts locaties in vlakken worden weergegeven. Daarom geeft figuur 2 eerst de locaties van de produkten in het 1-2-vlak en vervolgens in het 1-3-vlak.

Figuur 2 laat zien dat de perceptie van antibiotica in de eerste plaats wordt bepaald door de chemische eigenschappen en de werking van de produkten. In het 1-2-vlak zien we duidelijk de groepen: breed-spectrumpenicillines (Hiconcil, amoxicilline, enz.), tetracyclines (Vibramycin, Dumoxin, enz.), en smal-spectrumpenicillines (Broxil, Acipen-V, enz.). Aan de locatie van de produkten in het 1-3-vlak is af te lezen dat de derde dimensie er vooral voor dient om de tegenstelling tussen het macrolide Erythrocine en de overige produkten weer te geven.

Het meerdimensionale plaatje voor de antibioticagroep is niet schokkend in de zin dat er niet-vermoede beoordelingscriteria naar voren komen. Wel geeft het aan hoe met behulp van meerdimensionale-schaaltechnieken kan worden weergegeven via welke structuren geneesmiddelen in het geheugen van de arts zijn opgeslagen. Deze techniek lijkt vooral vruchtbaar om bij farmacotherapeutische categorieën waarin minder duidelijke a priori-indelingscriteria voor de hand liggen (nieuwe produktklassen) en om ook op een lager aggregatieniveau: bijv. door een analyse van alleen de smal-spectrum-antibiotica een verfijnder beeld te krijgen van de criteria die worden gebruikt voor het onderscheiden van produkten binnen deze subgroep.

Over de andere produktgroepen wordt hier volstaan met te melden dat het aantal gevonden dimensies bij de anti-asthmatica eveneens drie bedroeg en dat er bij de antirheumatica en de bèta-blokkers vier dimensies werden gevonden. Dit aantal dimensies heeft waarschijnlijk te maken met de mate van complexiteit van de produktgroep.

Op grond van de gelijkenisgegevens zijn de produkten met behulp van de clusteranalyse15 ingedeeld in min of meer homogene groepen. Dit levert voor de antibiotica de volgende indeling op, die dus gebaseerd is op de subjectieve perceptie van de artsen:

– cluster 1: Augmentin, Hiconcil, Flemoxin, Clamoxyl en amoxicilline;

– cluster 2: Broxil, Acipen-V en feneticilline;

– cluster 3: doxycycline, Unidox, Doxymycin, Vibramycin en Dumoxin en Erythrocine en Floxapen als aparte produkten.

In tabel 3 is ook voor de produkten van de andere groepen aangegeven in welke cluster ze bij de clusterindeling terechtkwamen.

De algehele conclusie lijkt dat de structuur van de produkten in het geheugen van de arts in de eerste plaats wordt bepaald door chemische samenstelling en werking van produkten.

Andere dimensies

Om na te gaan welke andere aspecten dan chemische formule en werking (mogelijk) de perceptie van geneesmiddelen bepalen, zijn de scores van geneesmiddelen op de 12 attribuutschalen zo goed mogelijk in de meerdimensionaleschaaloplossingen ingepast. Bij deze methode wordt nagegaan of er richtingen (vectoren) in deze meerdimensionale produktenstructuur te vinden zijn die corresponderen met de respectievelijke attribuutschalen. Naarmate dat voor een bepaalde attribuutschaal beter het geval is, duidt dit erop dat een dergelijk attribuut een rol speelt in een wijze waarop de arts de produkten in de betreffende klasse van elkaar onderscheidt. Tabel 4 geeft de resultaten (de getallen in deze tabel zijn correlatiecoëfficiënten tussen de gefitte factoren en de attributen). Uit de tabel blijkt dat de belangrijkste rol wordt gespeeld door de attributen ‘goedkoop’, ‘hoge effectiviteit’ (beide bij drie deelgroepen van belang) en ‘naam zit in de pen’, ‘Nederlands fabrikaat’, en ‘grote bekendheid’, die alle bij twee deelgroepen van belang waren.

Er is ook factoranalyse toegepast op de attributen x produkten-matrices. Doel van factoranalyse is uit een groot aantal attributen de onderliggende dimensies te vinden die een individu gebruikt om stimuli (hier geneesmiddelen) te beoordelen en van elkaar te onderscheiden.15 Hierbij werden per categorie twee of drie dimensies gevonden. Door na te gaan welke attributen op de gevonden dimensies ‘laden’ kan inzicht worden verkregen in de kennelijk voor de perceptie belangrijke attributen. Als belangrijke attributen kwamen dezelfde naar voren als uit de voorgaande analyse: ‘goedkoop’, ‘Nederlands fabrikaat’ en ‘hoge effectiviteit’. Interessant is vast te stellen dat bij de perceptie van produkten door artsen de prijs (‘goedkoop’) blijkbaar een belangrijk element is. De vraag is dan: als een arts denkt dat een produkt goedkoop is, is het dat dan ook in werkelijkheid, met andere woorden hoe goed is de prijzenkennis van de arts? De correlatie tussen de ‘goedkoopte-scores’ van produkten (de subjectieve prijsbeleving van de arts) en de echte prijzen (uit het ‘Farmacotherapeutisch Kompas’) bleek duidelijk aanwezig te zijn, bij drie van de vier produkten zelfs significant (p

Preferentie-analyse

Onderzoekmethode

Men zou uiteraard de artsen rechtstreeks vragen kunnen stellen over het relatieve gewicht dat ze aan de verschillende criteria toekennen. De vraag is of een arts werkelijk in staat is door middel van getallen uit te drukken welke relatieve ‘gewichten’ hij toekent aan de verschillende criteria bij werkelijke keuzen. Bovendien heeft zo'n directe vraagstelling het gevaar dat ‘sociaal wenselijke’ antwoorden worden gegeven. Daarom is besloten een indirecte techniek, nl. conjuncte analyse, toe te passen. Hierbij worden ‘produktprofielen’ geconstrueerd, waarbij een profiel is gedefinieerd in termen van attribuutniveaus. De artsen spreken dan voorkeursoordelen uit over produktprofielen, waaruit indirect de gewichten van de attributen kunnen worden bepaald. (Voor meer informatie over conjuncte analyse zij verwezen naar het boek van Wierenga en Van Raay.)14 In dit onderzoek werden de volgende attributen gehanteerd:

– produktsoort (met 3 niveaus): locopreparaat; weinig bekend spécialité; bekend spécialité;

– bijwerkingen (met 2 niveaus): weinig; veel;

– effectiviteit (met 2 niveaus): matig; groot;

– prijs (met 4 niveaus).

Een produktprofiel is bijvoorbeeld: bekend spécialité; weinig bijwerkingen; matig effectief; dagprijs ƒ 4,-.

Resultaten preferentie-analyse

Als uiteindelijk resultaat van een conjuncte analyse wordt per attribuut de zgn. spreidingsbreedte bepaald, d.w.z. het verschil in preferentiewaarde tussen het attribuut met het hoogste en het attribuut met het laagste nut. Naarmate deze groter is voor een bepaald attribuut, geldt dat de preferentie blijkbaar gevoeliger is voor het niveau van dit attribuut en kan dat attribuut derhalve als belangrijker voor de totale preferentie van een geneesmiddel worden beschouwd. Tabel 5 geeft de gemiddelde spreidingsbreedten.

Uit deze tabel blijkt dat de produktsoort (locopreparaat versus spécialité) voor de arts het minst belangrijk is, gevolgd door de prijs. ‘Bijwerkingen’ daarentegen is het belangrijkste criterium, gevolgd door effectiviteit. De belangrijkheidsvolgorde van de attributen is bij de vier farmacotherapeutische categorieën dezelfde. Wel blijken soms de richtingen van de effecten (binnen de attributen) van categorie tot categorie te verschillen. Zo laten de anti-asthmatica en de bèta-blokkers een negatief gemiddeld nut zien van locopreparaten ten opzichte van bekende spécialités (dit betekent dat de locopreparaten een lagere preferentie hebben dan de spécialités), terwijl er bij antibiotica en antirheumatica (gemiddeld) nauwelijks een verschil in nut is tussen beide soorten middelen (zie hiervoor ook Mantel et al.).8

Het is interessant om deze relatieve gewichten van de attributen uit de preferentie-analyse te leggen naast de resultaten uit de perceptie-analyse. Het blijkt dan dat effectiviteit bij beide analysen als belangrijk criterium naar voren komt. Bijwerkingen spelen geen rol bij het onderscheiden van produkten, maar zijn juist de dominante factor in de afweging bij conjuncte analyse. Een verklaring voor dit verschil kan zijn dat het bij de perceptie-analyse om bestaande, bij de arts bekende, produkten ging. Wellicht leeft bij de arts de overtuiging dat deze produkten geen van alle ernstige bijwerkingen kennen. Het zijn immers op de markt aanwezige en dus uitgebreid onderzochte produkten. In een recent artikel wordt op grond van een empirisch onderzoek bij meer dan 1000 (extramurale) gebruikers van geneesmiddelen geconcludeerd dat vrees voor bijwerkingen in het algemeen geen belangrijke factor bij de therapiebeslissing hoeft te zijn.16 Bij de conjuncte analyse worden (kunstmatig) verschillen in bijwerking tussen de produkten geïnduceerd. Op dat moment wordt ‘bijwerking’ blijkbaar het belangrijkste criterium. De arts toont hiermee een risicomijdende houding: het wel of niet optreden van bijwerkingen is nog belangrijker dan de effectiviteit van een middel.

Een ander interessant element is dat de prijs als een belangrijke variabele naar voren komt bij het onderscheiden van produkten (perceptie), maar dat hij een veel minder dominante rol blijkt te spelen bij de echte keuze van het voor te schrijven middel. Het eerste is waarschijnlijk te danken aan de voortdurende communicatie in de richting van de artsen over prijzen (vooral door ziekenfondsen). Het is overigens begrijpelijk dat bij de uiteindelijke keuze, gegeven dat de arts het produkt niet zelf betaalt, hij het grootste gewicht toekent aan factoren die wel direct tot zijn verantwoordelijkheid moeten worden gerekend: bijwerkingen en effectiviteit. Overigens moet bij de interpretatie van de conjuncte analyse worden bedacht dat de uitkomsten afhankelijk zijn van de precieze specificatie van de attribuutniveaus.

Beschouwing

In het merendeel van de gevallen (door de artsen zelf geschat op gemiddeld 72) wordt direct na het besluit om een middel voor te schrijven een keuze gemaakt uit de beschikbare alternatieven. In gemiddeld 19 geschiedt dit na enig nadenken, in ca. 9 van de gevallen wordt een externe bron geraadpleegd.

Voor de directe keuze valt de arts terug op een kleine verzameling van produkten (4 à 5) die ‘bovenaan in zijn geheugen zitten’, de evoked set. De produkten in deze set zijn voor het overgrote deel spécialités. Van de 45 produkten die met enige frequentie in de evoked sets voorkomen zijn 7 (15) generieke produkten. De structuur volgens welke de verschillende produkten in het geheugen van de arts zijn opgeslagen wordt in de eerste plaats bepaald door de chemische eigenschappen en de werking van produkten. In het algemeen fungeren de spécialités hierbij als referentiepunten. Bij de beoordeling van de produkten binnen de verschillende farmacotherapeutische deelmarkten spelen 3 à 4 dimensies een rol. Naast het fysieke element chemische samenstelling werking blijken de attributen prijs, effectiviteit en ‘Nederlands fabrikaat’ een rol te spelen bij de wijze waarop artsen tegen bestaande produkten aankijken (perceptie). Wanneer er verder van een produkt niets bekend is (merk e.d.) vindt de voorkeursvorming met betrekking tot het voorschrijven vooral plaats op basis van de criteria bijwerking en effectiviteit en veel minder op basis van de prijs. A priori-voorkeuren voor spécialités versus generieke produkten zijn, gemiddeld, beperkt en nog het meest aanwezig bij de produktcategorieën anti-asthmatica en bèta-blokkers, waarin de bekendheid met locopreparaten het laagst is.

Opvallend is de dominante rol van de spécialité in de wijze waarop de arts over de produkten in een bepaalde farmacotherapeutische categorie denkt. Spécialités vormen de ‘knooppunten’ van zijn cognitieve structuur. Dit heeft uiteraard te maken met de grote communicatieve inspanningen die de geneesmiddelenindustrie zich getroost. Alleen door veelvuldig over een produkt te communiceren kan naamsbekendheid worden gecreëerd (opname van het produkt in de evoked set) en kunnen de gewenste associaties van een merk met bepaalde eigenschappen worden gerealiseerd: ‘Produkten worden in fabrieken gemaakt, merken in het hoofd van de consument’ (hier de arts).17 Ook elders in het onderzoek bleek de grote invloed van de communicatie door artsenbezoekers en reclame als informatiebron van de arts. Met betrekking tot communicatieve ondersteuning bevindt het generieke produkt zich duidelijk in het nadeel. Hierdoor is de naamsbekendheid van deze produkten veel kleiner. Als een belangrijke reden om geen locopreparaten voor te schrijven melden de artsen dat de lange namen, die deze produkten doorgaans hebben, moeilijk te onthouden zijn.

Wij hebben niet zozeer getracht een altij d geldig model aan te reiken, of absolute uitspraken te doen over het beslissingsproces van de arts, als wel de aandacht willen vestigen op de mogelijkheid dit proces te analyseren met behulp van modellen, inzichten en methoden uit de vakgebieden consumentengedrag en informatieverwerking en te laten zien welk soort resultaten aldus zijn te behalen. Voor een grondig inzicht is meer onderzoek nodig. Een directe toepassing van een dergelijke aanpak zou kunnen zijn het ontwikkelen van op de arts afgestemde beslissingondersteunende systemen (eventueel gekoppeld aan microcomputers), waardoor de arts de effectiviteit en daarmee ook de kwaliteit van zijn voorschrijfgedrag (verder) kan verbeteren.

Literatuur

  1. Haayer-Ruskamp FM. Het voorschrijfgedrag van de huisarts.Groningen, 1984. Proefschrift.

  2. Lamberts H, Wolgast NA. Huisarts en geneesmiddelengebruik;een onderzoek naar het voorschrijven van geneesmiddelen. Huisarts enWetenschap 1975; 18: 321-33.

  3. Berten AM, Samuels-Brusse F. Onderzoekgeneesmiddelenconsumenten, eindrapport. Leiden: Rijksuniversiteit,1980.

  4. Post D. Antibioticaprescriptie in de huisartspraktijk, teveel en te duur? Pharm Weekbl 1985; 120: 4-7.

  5. Dunnel K, Cartwright A. Medicine takers, prescribers andhoarders. London: Routledge & Kegan Paul, 1972.

  6. Nemitz I, Melle G van. Les médicaments enmédecine générale. Etude des profils de prescription etde la demande des malades. Schweiz Med Wochenschr 1983; 113:1719-23.

  7. Griffith K, Mc Devitt DG, Andrew M, et al. Validation ofobserved differences in the civilization of anti-hypersensitive andantidiabetic drugs in Northern Ireland, Norway & Sweden. Eur J ClinPharmacol 1985; 29: 1-8.

  8. Mantel AF, Wierenga B, Wolf P de, Veerman CP. DeNederlandse geneesmiddelenmarkt in observatie. Delft: Eburon, 1987.

  9. Simon HA. Models of thought. New Haven (Conn): YaleUniversity Press, 1979.

  10. Bettman J. An information-processing theory of consumerchoice. Reading (MA): Addison Wesley, 1979.

  11. Engel JF, Blackwell RD, Miniard PW. Consumer behavior.5th ed. Chicago: Dryden Press, 1986.

  12. Dewey J. How we think. New York: Heath, 1910.

  13. Nefarma. Jaarverslag 1984. Utrecht: Nefarma,1984.

  14. Wierenga B, Raay WF van. Consumentengedrag: theorie,analyse en toepassingen. Leiden: Stenfert Kroese, 1988.

  15. Green PE, Tull DS, Albaum G. Research for marketingdecisions. 5th ed. Englewood Cliffs (NJ): Prentice Hall, 1988.

  16. Hutchinson TA, Flegel KM, Kramer MS, Le-duc DG, Ho PingKong H. Frequency, severity and risk factors for adverse drug reaction, inadult out-patients: a prospective study. J Chronic Dis 1986; 39:533-42.

  17. Franzen G, Holzhauer F. Het merk: tekens, namen en merkenI. Deventer: Kluwer, 1987.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, faculteit Bedrijfskunde, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Prof.dr.ir.B.Wierenga, marketing-deskundige; mw.drs.S.J.T.Jong, student Bedrijfskunde (thans: Euribrid, Boxmeer); drs.A.F.Mantel.

Contact projectmedewerker WVC

Reacties