Het beoordelen van de centraalveneuze druk

Een 45-jarige man werd gezien op de spoedopvang met acute precordiale pijn en enige dyspneu. Het ecg toonde geen afwijkingen die pasten bij een myocardinfarct en ook de uitslag van de biochemische bepalingen gaf hiervoor geen aanwijzingen. De later in consult gevraagde cardioloog zag een man die vrijwel plat op de onderzoekbank lag met alleen een kussentje onder het hoofd. Hij had nog steeds pijn en was licht dyspnoïsch. Zijn rechter hand lag op zijn buik. De handvenen waren opvallend opgezet. De centraalveneuze druk (CVD) was dus verhoogd. Bij meting met de veneuze boog bleek de CVD R+5 cm te zijn. De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘rechterventrikelfalen op basis van een longembolie’ werd gesteld; met aanvullende diagnostiek werd deze diagnose later bewezen.

Door de medisch-technische ontwikkelingen lijkt het soms alsof lichamelijk onderzoek niet meer hoeft. Met lichamelijk onderzoek kan echter veel waardevolle informatie onmiddellijk en gratis worden verkregen. Voor het beoordelen van de centraalveneuze druk (CVD) aan de hand van de V. jugularis geldt dit ook. De CVD is diagnostisch en prognostisch van groot belang bij patiënten met hartfalen.1-4

Het bepalen van de CVD is ook nuttig om de oorzaak van dyspneu en oedeem op te sporen. De CVD is verhoogd bij oedeem door rechterventrikelfalen, maar niet-afwijkend bij oedeem door hypoalbuminemie. Het beoordelen van de CVD is dan ook verplicht in het curriculum voor basisartsen.5 Desondanks kennen veel artsen de achtergrond en de juiste uitvoering van deze bepaling niet goed. Een incorrecte uitvoering levert onbetrouwbare resultaten. Dit resulteert in de neiging om de methode af te keuren.6

Dit artikel is een update van een artikel in het NTvG uit 1999.7 In dit artikel illustreren wij de methode en geven wij antwoord op de meest gestelde vragen van studenten, huisartsen, arts-assistenten en specialisten.

Achtergrond

De CVD is de druk in het midden van het rechter atrium vlak boven de tricuspidalisklep.8,9 De druk is daar omstreeks 0 cm H₂O.10 Tijdens de ventrikeldiastole is de CVD vrijwel gelijk aan de diastolische druk in de rechter ventrikel. Een verhoogde CVD past daarom bijvoorbeeld bij een gestoorde diastolische functie van de rechter ventrikel.

De druk in de V. jugularis is gelijk aan de rechteratriumdruk, mits er tussen beide geen weerstand bestaat in de vorm van bijvoorbeeld competente intraveneuze kleppen, stolsels of compressie door een tumor. Door stolsels en tumoren in de V. cava superior kan zich het vena-cava-superiorisyndroom ontwikkelen.

In 1930 werd de V. jugularis externa (figuur 1) al gebruikt voor beoordeling van de CVD.11 In de meeste Engelstalige studieboeken en onderzoeken wordt hiervoor de V. jugularis interna gebruikt. De V. jugularis interna is echter veel moeilijker te beoordelen.12 Dat lukt bij slechts 20% van de patiënten.13 De druk in de V. jugularis externa correleert uitstekend met de CVD.14,15

Met onderzoek van de V. jugularis externa is betrouwbaar onderscheid te maken tussen een lage en een hoge CVD.12 Bij onbloedige beoordeling van de CVD door ervaren onderzoekers was in het geval van een lage CVD (≤ 5 cm H₂O) de positief voorspellende waarde (PPV) 0,75 en de negatief voorspellende waarde (NPV) 0,96; de oppervlakte onder de ROC-curve was 0,95 (95%-BI: 0,88-1,00). Met ervaren onderzoekers worden hier bedoeld: artsen die de achtergronden van de methode beheersen, de methode frequent gebruiken en zorgen voor een terugkoppeling met de uitkomsten van bloedige metingen. Voor een hoge CVD was de PPV 0,94 en de NPV 0,73; de oppervlakte onder de ROC-curve was 0,97 (95%-BI: 0,92-1,00).12 Bij dit onderzoek werd het afdrukken van de V. jugularis externa niet consistent gedaan, werd de voor-achterwaartse diameter van de thorax niet meebeoordeeld en werd de veneuze boog niet gebruikt.

Praktische uitvoering

Het hoofdeinde van de onderzoekbank staat op 20° of lager

Op de video bij dit artikel is te zien hoe de patiënt op de onderzoekbank gepositioneerd moet worden en hoe de meting uitgevoerd moet worden. Bij de juiste stand is gewoonlijk het pulseren van de V. jugularis externa (de venepols) zichtbaar. Zo niet, dan kan de patiënt even licht persen – de Valsalva-manoeuvre – waardoor de V. jugularis externa opzet. Strijklicht over de V. jugularis externa kan behulpzaam zijn. Standaard wordt de rechter V. jugularis externa beoordeeld, maar de linker mag ook.

De pulsaties moeten worden onderscheiden van die van de A. carotis. De belangrijkste verschillen zijn dat de V. jugularis externa opzet tijdens persen, maar de A. carotis niet, en dat veneuze pulsaties niet palpabel zijn, maar die van de A. carotis wel. Ook is bij een sinusritme de venepols 2-toppig en de carotispols 1-toppig. De venepols wordt beoordeeld zonder het vat af te drukken, omdat volume- en drukwisselingen uitgesprokener zijn bij een open bloedvat.

De venepols kent een aantal specifieke kenmerken (figuur 2). Het moment van de systole wordt vastgesteld door simultaan de A. carotis te palperen aan de andere zijde van de hals, zodat de onderzoeker zichzelf niet in de weg zit (zie de video). Tijdens de top in de carotispols moet de druk in de vene op het laagste punt zijn (het x-dal; zie figuur 2). Patiënten met ernstige tricuspidalisinsufficiëntie hebben echter een ‘positieve venepols’ doordat het ventriculaire bloed tijdens de systole wordt teruggeperst naar het rechter atrium (zie figuur 2).16

De hals moet ontspannen zijn

Om het collapspunt van de V. jugularis externa te bepalen – dat is de overgang van het gecollabeerde naar het gevulde deel van de vene – duwt de onderzoeker de kin van de patiënt een klein beetje – niet te veel – naar links en naar achter. Huid en spieren moeten goed ontspannen zijn, omdat de V. jugularis externa makkelijk wordt dichtgedrukt door een gespannen huid of door een onderliggende aangespannen M. sternocleidomastoideus.

De V. jugularis externa wordt afgedrukt onder de kaakhoek

Afdrukken is noodzakelijk om te voorkomen dat er tijdens de meting bloed vanaf craniaal in de V. jugularis externa stroomt (figuur 3).7,10 Vooral bij een hoge veneuze afvloed komt het collapspunt hoger te liggen wanneer de onderzoeker de vene niet afdrukt. Het collapspunt is dan geen afspiegeling meer van de druk in het rechter atrium (figuur 4). Soms is het zinvol breed af te drukken wanneer de V. jugularis externa uit meerdere venetakken bestaat.

De V. jugularis externa wordt niet leeggestreken

De V. jugularis externa mag niet worden leeggestreken vóór de meting, omdat zich in de vene soms competente kleppen bevinden, net zoals in de V. jugularis interna.17,15 In dat geval kan het bloed na het leegstrijken van de V. jugularis externa niet meer terugstromen vanuit het rechter atrium en wordt een te lage CVD gemeten (figuur 5). Dat is te zien aan het ontbreken van veneuze pulsaties.

Meetpunt, referentiepunt en veneuze boog

Voor het beoordelen van de CVD wordt een meetpunt vergeleken met een extern referentiepunt. De veneuze boog maakt het meten makkelijker en nauwkeuriger.

Meetpunt Het meetpunt is het collapspunt dat gezien wordt bij afdrukken van de V. jugularis externa onder de kaakhoek (zie figuur 3). Wanneer geen collapspunt wordt gezien, wordt de positie van het bovenlichaam zodanig aangepast dat dit punt wel zichtbaar wordt (figuur 6).

Bij inspiratie daalt de intrathoracale druk en wordt lucht aangezogen. Daarbij wordt in het longvaatbed ook bloed aangezogen uit het veneuze systeem, waardoor de CVD daalt. De CVD is dus bij inspiratie geen afspiegeling meer van de rechteratriumdruk in de ‘rustsituatie’. Daarom wordt de CVD gemeten tijdens stilgehouden uitademingsstand zonder persen.18 Het is logisch te meten wanneer de druk in het rechter atrium vrijwel gelijk is aan de druk in de rechter ventrikel. Binnen de hartcyclus is dat tijdens de ventrikeldiastole, het traject y-h in figuur 2. Wanneer bij een normale venepols het gemiddelde wordt genomen van het hoogste punt (top a in figuur 2) en het laagste punt (dal x), komt dit overeen met de diastolische druk in de rechter ventrikel (zie figuur 2). De variaties in de polsgolf zijn echter klinisch van weinig belang.

Referentiepunt Het referentiepunt is de angulus sterni.11 Verondersteld wordt dat de verticale afstand van dit punt tot het midden van het rechter atrium (5 cm bij de platliggende persoon) hetzelfde blijft wanneer de positie van het bovenlichaam verandert. Dat is echter niet juist: de afstand neemt aanmerkelijk toe naarmate de patiënt rechterop zit (figuur 7).19 Dit verklaart de slechtere correlatie tussen de uitkomsten van de onbloedige en de bloedige meting bij hogere CVD’s. Ook varieert de afstand tussen het referentiepunt en het midden van het rechter atrium bij verschillende voor-achterwaartse thoraxdiameters (figuur 8).19

Veneuze boog De voorloper van de veneuze boog is in 1952 ontwikkeld door Borst.10 In de huidige uitvoering is het een boogvormige waterpas (zie figuur 3), die het bepalen van een horizontaal vlak combineert met het meten van een verticale afstand (zie de video). De boogmethode is dan ook nauwkeuriger dan de uitvoering van Borst. Op de boog staan puntjes zonder getallen. Het nulpunt is eenvoudig te vinden; als beide uiteinden van de boog op een horizontale ondergrond staan, bevindt de luchtbel zich op het nulpunt. Wanneer de luchtbel zich tijdens een meting niet bij de puntjes bevindt, wordt de boog in het horizontale vlak 180º gedraaid.

De uitvoering

Na het afdrukken van de V. jugularis externa wordt het collapspunt opgezocht (zie figuur 6). De veneuze boog wordt met de uiteinden op de angulus sterni en op het collapspunt geplaatst (zie figuur 3) en op een halve centimeter nauwkeurig afgelezen. Er wordt een afstand gemeten, dus de uitslag is in centimeters, bijvoorbeeld CVD = R-2,5 cm. De uitslag wordt niet uitgedrukt in cm H₂O; dat impliceert een drukmeting, terwijl het hier gaat om een afstandsmeting.

Reken niet terug naar cm H₂O, bijvoorbeeld ‘R-2 cm = -2 + 5 cm H₂O’, in de veronderstelling dat de druk in het midden van het rechter atrium 0 cm H₂O is en dat het referentiepunt 5 cm hoger ligt (waar de druk dus +5 cm H₂O zou moeten zijn). De afstand tussen de angulus sterni en het midden van het rechter atrium is namelijk niet altijd 5 cm (zie figuur 7 en 8).19

Noteer of de CVD rechts of links is gemeten. Noteer een afwijkende voor-achterwaartse thoraxdiameter.

Als de boog te kort is, wordt het collapspunt bij afdrukken gemarkeerd (zie de video). Een horizontaal gehouden pen, latje of vlakke hand op de angulus sterni kan gebruikt worden als ‘verbindingslijn’. Beoordeel of de pen horizontaal ligt met het referentiepunt op ooghoogte. Op dezelfde manier kan de CVD geschat worden, zoals in de video wordt gedemonstreerd. In dat geval wordt het hoogteverschil tussen de pen en het eerder gemarkeerde collapspunt op het oog geschat.

Bij circa 5% van de patiënten wordt geen collapspunt gevonden door een dikke hals of afwijkende vaatanatomie.10 Er kan dan een ander bloedvat dat met het rechter atrium communiceert beoordeeld worden, bijvoorbeeld een vene op een handrug. Normaal gesproken zijn alle venen boven het rechter atrium gecollabeerd, ongeacht of de persoon ligt, zit of staat; venen die zich onder het rechter atrium bevinden, zijn gevuld. Door de armhoogte te variëren kan een indruk van de CVD worden gekregen (zie de video). Wanneer bij een platliggende patiënt die de hand op de borst heeft liggen – dat is boven het rechter atrium – de handvenen gevuld zijn, is de CVD verhoogd, zoals bij de patiënt in de inleidende casustekst.

Interpretatie van gevonden waarden

Een CVD tussen R-2 cm en R-9 cm is niet-afwijkend. Deze spreiding is voornamelijk het gevolg van verschillen in de voor-achterwaartse thoraxdiameter. De oorzaken van een te hoge of te lage CVD zijn te vinden in de tabel.

Problemen bij vergelijkend onderzoek

Onderzoeken waarin de CVD als maat gebruikt is, kunnen moeilijk met elkaar worden vergeleken omdat de afkapwaarden voor lage, normale en verhoogde CVD vaak verschillend zijn.18 Deze indeling in ‘laag’, ‘normaal’ en ‘hoog’ voldoet evenmin voor de follow-up van een patiënt. Verder kan de selectie van patiënten of de methode van CVD-meting verschillen; soms is de methode onvoldoende beschreven.18

De gouden standaard is de bloedige drukmeting, maar deze wordt niet uniform uitgevoerd. Vaak wordt onvoldoende gelet op de juiste positie van de katheterpunt, wordt het systeem niet correct geijkt, wordt de ijking niet herhaald wanneer de positie van de patiënt wordt gewijzigd, wordt de druk niet afgelezen tijdens expiratie of neemt men niet het gemiddelde van de drukcurve.20,21 De juiste positie van de katheterpunt is bij een platliggend bovenlichaam in het horizontale vlak door het midden van het rechter atrium, circa 2 cm vóór het midden van het tricuspidalisklepvlak.9,22,23 Verschillende posities van de patiënt resulteren in grote verschillen in drukken.24 In onderzoekspublicaties worden de posities van de katheterpunt en van de patiënt echter vrijwel nooit vermeld.18

De apparatuur wordt geijkt op het midden van het rechter atrium. Wanneer de positie van een patiënt verandert, moet opnieuw worden geijkt. In geen enkel onderzoek wordt gemeld of dit ook werkelijk heeft plaatsgevonden. De beste wijze van onderzoek is simultane onbloedige en bloedige meting van de CVD, maar dit lijkt doorgaans niet te zijn uitgevoerd.

Conclusie

Het beoordelen van de centraalveneuze druk aan de V. jugularis externa is van belang voor de diagnostiek en prognose van hartfalen.1-4 Het is nuttig voor de differentiatie tussen cardiale en pulmonale dyspneu en voor het opsporen van de oorzaak van oedeem. Herhaalde metingen zijn zinvol om het effect van therapie te vervolgen. Daarom is observeren nooit obsoleet.25

Wanneer onbloedig bepaald moet worden of een CVD laag, normaal of hoog is, is de meting aan de hand van de V. jugularis externa betrouwbaar, vooral in handen van een ervaren onderzoeker. Voor een gedetailleerdere beoordeling van de correlatie tussen bloedige en onbloedige CVD-metingen is nieuw wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk waarin de metingen gestandaardiseerd, correct en simultaan worden uitgevoerd.