Het belang van medische casuïstiek te midden van 'evidence-based' geneeskunde en moleculaire verklaringen
Open

Onderwijs
09-09-2002
J.P. Vandenbroucke

De afgelopen decennia zijn casuïstische mededelingen als een minder waardevolle vorm gezien van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Heeft de ziektegeschiedenis nog wel een plaats in de huidige medische wetenschap, die is gebaseerd op klinisch bewijs enerzijds en genetische inzichten anderzijds? Het antwoord is een nadrukkelijk ‘ja’: ziektegeschiedenissen vormen een noodzakelijke basis voor het ontstaan van nieuwe ideeën – nieuwe ziektebegrippen, nieuwe etiologische inzichten, nieuwe bijwerkingen en nieuwe behandelingen. Ook zijn ze nodig in de medische opleiding en zijn ze een aloude hoeksteen van kwaliteitsbewaking: in de klinisch-pathologische conferentie waar moeilijke of zeldzame ziektegeschiedenissen worden bediscussieerd en die nuttig is voor alle aanwezigen. Ziektegeschiedenissen vormen de basis van vooruitgang in de klinische wetenschap, onafhankelijk van basisvakken of epidemiologische inzichten. Daarom blijven ze nodig. Bovendien kan een ziektegeschiedenis op zich overtuigend zijn als klinisch bewijs. Bij het beschrijven van casuïstiek dient men te expliciteren wat reeds bekend is en wat de ziektegeschiedenis daaraan toevoegt.

Heeft het beschrijven van medische casuïstiek – een enkele patiënt of een aantal patiënten – nog enig nut of doel in de hedendaagse geneeskunde, waarvan de wetenschappelijkheid aan de ene kant steunt op ‘evidence-based’ geneeskunde en aan de andere kant op moleculaire verklaringen? De afgelopen jaren is veel afkeuring uitgesproken over de beschrijving van één of enkele patiënten in de medische literatuur.1 In de hiërarchie van de evidence-based inzichten neemt de medische casuïstiek een lage plaats in.2 Terecht, tenminste voor het doel van die hiërarchie, evaluatie van therapeutisch ingrijpen, vooral daar waar de effecten waarschijnlijk beperkt zijn.

Het evalueren van therapie is echter slechts één van de doelstellingen van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Medische casuïstiek vervult in het grotere geheel van het onderzoek een andere rol, die even noodzakelijk is voor de vooruitgang van de geneeskunde.3 4 Veel nieuwe ideeën in de klinische geneeskunde vinden hun oorsprong in waarnemingen bij patiënten. Dat werd onderkend door de vader van de wetenschappelijke fysiologie, Claude Bernard, toen hij in 1865 in zijn Introduction à la médecine expérimentale schreef (vertaald): ‘Nieuwe medische waarnemingen doen zich over het algemeen bij toeval voor . . . Het initiatief van de arts bestaat uit het zien en het zich niet laten ontglippen van wat het toeval biedt, en zijn verdienste bestaat uit de nauwkeurige waarneming daarvan’.5

Ook in het geneticatijdperk wordt deze eeuwenoude waarheid vaak vergeten. Wij denken dat wij in de toekomstige wetenschappelijke geneeskunde steeds zullen redeneren vanuit moleculaire inzichten en vandaaruit ziekten begrijpen. Men vergeet dat de meeste problemen waarvoor een moleculaire verklaring wordt gezocht eerst klinisch gesteld worden: cystische fibrose en sikkelcelanemie waren al gedetailleerd klinisch beschreven en de richting van de verklaringsgrond stond al vast alvorens de ‘definitieve’ moleculaire verklaring werd gevonden.6 Vervolgens vergeet men dat uit klinische observaties ook rechtstreeks nieuwe ideeën over mogelijke behandelingen voortkomen, die men vervolgens onmiddellijk kan uitproberen – zonder tussenkomst van moleculaire verklaringen.7

het nut van casuïstiek

Beschrijving van nieuwe ziekten.

Het eerste voorstel dat er een nieuwe ziekte bestaat, kan uitsluitend gedaan worden via de beschrijving van een reeks gevallen waarin men duidelijk maakt dat er een constellatie is van oorzaken en verschijningsvormen die men nog niet eerder heeft gezien.8 Denk aan de eerste beschrijvingen van aids en aan de eerste beschrijving van de nieuwe variant van Creutzfeldt-Jakob-ziekte.

In de zomer van 1999 waren er achter elkaar 4 of 5 gevallen van encefalitis in een wijk in New York.9 10 Eerst dacht men dat het de bekende St. Louis-encefalitis zou zijn, maar de clustering in de stad en in de tijd van het jaar klopte niet. Toen kregen dezelfde onderzoekers te horen dat er in de dierentuin van dezelfde wijk een aantal exotische vogels waren gestorven, maar ook een aantal lokale kraaien, en dat die ook encefalitis hadden. In hersenweefsel van kraai en mens bleek het om hetzelfde soort virus te gaan, uit een groep virussen waarvan bekend is dat ze overgebracht worden door insecten. Het stadsbestuur van New York heeft toen besloten om de wijk vanuit de lucht met insecticiden te laten besproeien door helikopters – dit allemaal op basis van enkele patiënten en een handvol kraaien. Achteraf bleek het te gaan om een voor de VS nieuwe vorm van encefalitis, de Western Nile-encefalitis,10 die tot dan toe uitsluitend elders ter wereld was waargenomen.

Oorzaken en mechanismen.

Een recente doorbraak in de diabetologie was de ontdekking van de mitochondriale diabetes. Een internist zag op het spreekuur een jonge vrouw met diabetes, die hem vertelde dat nu ook het 9e kind van haar moeder diabetes had gekregen en dat meerdere kinderen doof waren; 9 op 9 is heel merkwaardig bij erfelijke aandoeningen. De internist zocht met een rudimentaire stamboom advies bij een klinisch geneticus, die iets aangaf over een onwaarschijnlijke cytoplasmatische overerving. Geïntrigeerd ging de internist verder en maakte met een co-assistent een volledige stamboom. De moederlijke (cytoplasmatische of mitochondriale overerving) bleek overduidelijk. De keuze was nu om dit als casuïstiek te publiceren of eerst te zoeken op het mitochondriale genoom, dat tenslotte ‘maar’ 16.000 basenparen telt. Uiteindelijk is dit gepubliceerd als triomf van de moleculaire biologie, in Nature Genetics.11 12 Er volgde een stortvloed van publicaties, een ware epidemie van herkenning van mitochondriale diabetes. De aandoening is mogelijk even oud als het menselijk genoom in zijn huidige vorm.

Bijwerkingen.

Veneuze trombose werd eerst beschreven als het ‘melkbeen’ in de 18e eeuw bij zwangere en lacterende vrouwen. De tweede grote hormonale oorzaak, de pil, werd in de jaren zestig van de vorige eeuw gevonden door een huisarts die voor de eerste keer de pil voorschreef in zijn praktijk en prompt de betreffende patiënte binnen enkele weken terugzag met veneuze trombose van het been en longembolie.13 Bij een jonge vrouw is dat een grote zeldzaamheid. Ook het pilvoorschrift was toen een zeldzaamheid. Twee zeldzaamheden tegelijk: dat is te veel en leidt tot een gevalsbeschrijving. Op deze wijze worden bijwerkingen van geneesmiddelen nog steeds ontdekt. In 1998 en 1999 kwam de Amerikaanse Food and Drug Administration onder vuur, omdat er achter elkaar een 5-tal geneesmiddelen uit de handel was genomen, van NSAID's tot vermageringspillen die hartkleplijden geven.14 Het uit de handel nemen van al deze geneesmiddelen berustte uiteindelijk op casuïstiek.

Nieuwe therapieën.

Twee recente publicitaire successen van de farmaceutische industrie zijn bekend: sildenafil en bupropion. Los van de georchestreerde hype rond het effect van deze middelen: hoe zijn ze ontdekt? Sildenafil als bijwerking van een antihypertensivum, tijdens de eerstefaseproeven waarin proefpersonen aan de onderzoekers mededeelden dat hun iets geweldigs was overkomen.15 Dat antidepressiva zouden helpen om te stoppen met roken, was een nevenproduct van een analyse van enkele patiënten van de interventiegroep uit een gerandomiseerde trial over een heel ander onderwerp.16 Wij horen heden veel over ‘designer drugs’ die op de computer worden ontworpen, en nog meer over farmacogenomie. De recente publicitaire successen berusten niet op ‘designer drugs’, en niet op genetisch inzicht, maar wel op artsen die naar de patiënt luisteren en de juiste opmerkingsgave hebben. Dat is een lange traditie in innovatief geneesmiddelenonderzoek: antidepressiva zelf zijn ontdekt als bijwerking van tuberculostatica, net als de eerste cholesterolverlagende middelen werden ontdekt als bijwerking van antipsychotica.17 In een overzicht in Science geeft Rees meerdere voorbeelden en besluit dat dit geen toeval is, maar een wetmatigheid: zo maakt geneeskunde vooruitgang.7 Ook bewijs van werkzaamheid kan gevonden worden met een patiëntengroep. Een nieuwe therapie voor chloroquinevergiftiging werd gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Van 11 patiënten die een dosis van meer dan 5 g chloroquine hadden ingenomen, overleefden er 10 met de nieuwe therapie – terwijl bekend was, en goed gedocumenteerd, dat 5 g een letale dosis is.18

Onderwijs en kwaliteitsborging.

Tenslotte heeft casuïstiek een duidelijke functie bij medisch onderwijs en bij kwaliteitstoetsing. In het probleemgestuurde onderwijs van moderne faculteiten is het afgelopen met het uit het hoofd leren van rijen en reeksen van symptomen en diagnosen. Maar zelfs als men deze ooit in het hoofd heeft gehad, blijft het zo dat men ze eigenlijk op die basis niet herkent. Men herkent dingen pas als men ze gezien heeft of men een opvallend verhaal heeft gelezen.

Zo werd onze afdeling om een advies gevraagd over een jonge vrouw, of zij al dan niet ‘de pil’ mocht gebruiken. Zij zou tweemaal een oppervlakkige tromboflebitis op de borsten hebben doorgemaakt en naar aanleiding daarvan was een licht afwijkende proteïne-C-waarde gevonden. Enkele jongere onderzoekers waren sceptisch. Van tromboflebitis op de borsten hadden zij nog nooit gehoord. Echter, bij enkele middelbare clinici ging een lampje branden: ja, iets dergelijks bestond; dikke boeken over differentiaaldiagnose werden nageslagen. Na enig zoekwerk kwam het resultaat: ‘Ja hoor, het is de ziekte van Mondor’.19 De ziekte van Mondor is de naam die gegeven wordt aan oppervlakkige tromboflebitis op de thoraxwand, vaak bij jonge vrouwen. De ziekte komt ook bij mannen voor, wat lager, op eveneens gevoelige delen. De jonge onderzoekers zullen deze diagnose niet meer vergeten. Zij zullen ook niet vergeten dat zij bijna een diagnostische misser begingen.

Een dergelijk leermoment is een soort van kwaliteitsborging die in de klinische geneeskunde al eeuwen geformaliseerd is in de klinisch-pathologische conferentie: de confrontatie van kliniek met pathologie. Daarbij worden moeilijke en zeldzame patiënten gepresenteerd, waarbij men eerlijk opbiecht dat men ook wat laat gedacht heeft aan bepaalde verklaringen – ter lering van het publiek, jong en oud.

Op deze wijze kan de verzamelde medisch-wetenschappelijke literatuur ook dienen als diagnostische vraagbaak, zoals recent betoogd door Van der Meer:20 gepubliceerde casuïstiek is in het elektronicatijdperk on line terug te vinden, ook in kleinere tijdschriften, en kan dus helpen bij diagnostiek en behandeling van een patiënt met een probleem.

waarom werkt casuïstiek?

Het gemeenschappelijke in alle hiervoor genoemde verhalen is de verrassing: het plots zien van iets dat ‘on’-gekend was in de geneeskunde, of ‘on’-bekend bij een aantal artsen.

Men had de vier of vijf gevallen van encefalitis niet op die tijd en die plaats verwacht: daar gaat een eerste mentaal alarm af. Als er dan ook nog enkele kraaien zijn met dezelfde verschijnselen, dan weet men zeker dat er iets heel merkwaardigs aan de hand is. Men verwacht niet dat een jongeman zonder enige reden plots totaal immuundeficiënt wordt, en als er enkele gevallen achter elkaar voorkomen, is dat een alarm: hier gebeurt iets. Men verwacht niet dat een jonge vrouw zomaar veneuze trombose krijgt. Men verwacht niet dat de middelbare vrijwilliger die het zoveelste ‘me too’-antihypertensivum krijgt, het plots seksueel beter kan vinden met zijn partner. Men had niet verwacht dat oppervlakkige tromboflebitis ook op de thoraxwand zou voorkomen bij jonge vrouwen. Men verwacht niet dat diabetes in familie louter via moeders zou overerven en dus alle kinderen aantast.

In essentie brengt ons dit tot de vraag, hoe ontdekken wij iets? Karl Popper, de belangrijkste wetenschapsfilosoof van onze tijd, had een duidelijk antwoord: het interesseerde hem niet.21 Het is onbelangrijk waar je een nieuw idee vandaan hebt. Het enige wat hem interesseerde, was: als je een nieuw idee hebt, hoe ga je dit dan toetsen? Als hij toch wat zei over het ontstaan van nieuwe ideeën, stelde hij dat dit eigenlijk ook hypothetico-deductief gebeurde: een nieuw idee ontstaat, zo stelde hij, wanneer je geconfronteerd wordt met iets wat je verwachtingen tegenspreekt.21 De verwachtingen zijn dan de uitgesproken of onuitgesproken hypothese – het feit dat je verwachtingen tegenspreekt, is dan de verwerping van deze hypothese, en zo ontstaat het nieuwe idee. Dat nieuwe idee is dan echt toetsbaar en dat interesseerde hem.

Anderen blijven stellen dat de wijze waarop nieuwe ideeën ontstaan, eigenlijk het laatste bastion is van de door Popper zo verfoeide ‘inductie’: dat je vanuit waarnemingen tot algemene conclusies komt. Zij geven Fleming als voorbeeld. Het is immers helemaal niet zo, zoals vaak wordt verteld, dat Fleming plots de beroemde kweek op de vensterbank opmerkte en zag dat er geen bacteriegroei was rond de schimmels. Fleming zocht als microbioloog in de jaren dertig en veertig van de afgelopen eeuw naar producten die bacteriostatisch zouden zijn. Hij liet zijn analisten huilen boven petrischalen, door hun uien onder de neus te houden; rond de tranendruppels groeiden geen bacteriën – heden weten wij dat het om lysozymen gaat. Daarom zag Fleming ook dat er geen groei was rond de schimmel; hij was gewoon om daarnaar te zoeken.22 Voorstanders van de ‘inductieve’ school wijzen in dit verband trots op de gevleugelde (vertaalde) woorden van Pasteur: ‘Het toeval bevoordeelt uitsluitend een voorbereide geest’. Vooruitgang in de geneeskunde heeft elementen van inductie zowel als van deductie.6

waarom overtuigend?

Als wij toch iets dieper willen ingaan op de vraag waarom casuïstiek werkt en zelfs overtuigend kan zijn, dan is het omdat de beschrijving van een enkele patiënt of een groep patiënten een soort van ‘mentale controlegroep’ heeft. Wij verwachten niet dat een groot percentage van de patiënten die een vermageringsmiddel neemt een klepafwijking zal hebben. Het aantal is zo groot, dat deze verwachting (de mentale controlegroep, de vergelijking met de normale prevalentie) eigenlijk volstaat. Daarom kan casuïstiek ook tot handelen leiden, zoals het van de markt nemen van deze geneesmiddelen.

Hoe vaak heeft casuïstiek het dan bij het rechte eind? Want het is toch maar de hele subjectieve beleving van een arts dat hij of zij iets niet verwacht en het daarom rapporteert. Dat moet toch vaak fout gaan? Daarover is nog maar één onderzoek bekend. In 1982 publiceerde een Brits arts die geïnteresseerd was in bijwerkingen een verzameling van eerste casuïstische meldingen in de literatuur over een nieuwe bijwerking.23 Vervolgens keek hij na hoe het afgelopen was: van de 47 ‘anekdotes’ bleken er achteraf 35 bevestigd door vervolgonderzoek, meer formeel patiënt-controle- of follow-uponderzoek, of door ‘challenge-rechallenge’. Dat is net iets meer dan 70. De auteur meende dat er nog heel wat verbeterd zou kunnen worden om vals alarm tegen te gaan, maar: eigenlijk is 70 bevestiging een uitzonderlijk hoge score voor dergelijke ongeordende anekdotes. Bijna nooit is er onmiddellijk een ‘biologisch plausibele’ verklaring voor een nieuwe bijwerking – haast bij definitie. Opmerking en rapportage berusten vrijwel volledig op de sequentie in de tijd en op het onverwachte.

Hoe komt het dat het zo goed gaat? De reden is dat dingen pas opvallen als ze echt opvallend zijn. In de bedrijfsgezondheidszorg is enkele jaren geleden een overzichtsartikel verschenen over de ‘spontane klinische ontdekking’ van toxiciteit in arbeidssituaties.24 Daaruit bleek dat toxiciteit van een product waarmee arbeiders werken uitsluitend ‘spontaan’ ontdekt wordt onder 3 voorwaarden: (a) het gaat om een relatief risico van tenminste 4; (b) er worden tenminste 4 gevallen achter elkaar gezien; en (c) ze worden gezien op redelijk korte tijd door dezelfde (groep) artsen of medewerkers.

Als dit de voorwaarden zijn waaronder men iets spontaan opmerkt, dan hebben zulke ontdekkingen inderdaad een grote kans om waar te zijn. Een fraai voorbeeld van een nieuwe bedrijfsziekte en haar ontdekking is in 1998 gepubliceerd in de Annals of Internal Medicine als ‘flock worker's lung’ (een interstitiële longziekte bij personen die fijngesneden nylonvezels verwerken in stoffering en kleding).25

Omgekeerd wil dat dus ook zeggen dat als er geen hele sterke verhoging is en men geen achtereenvolgende patiënten ziet in één context, het verband niet op zal vallen. Dat houdt in dat men relatieve risico's die lager zijn dan 4 of hele verspreide gevallen niet spontaan klinisch zal ontdekken. Dat is ook de reden voor ‘post-marketing surveillance’ van geneesmiddelen. Klinisch kan het nooit opvallen dat calciumantagonisten voor de behandeling van hypertensie samenhangen met myocardinfarct: om te beginnen wegens het lage relatieve risico, maar ook omdat men infarcten verwacht bij patiënten met hypertensie. Men kijkt er niet van op als ze zich voordoen. Het is dus uitsluitend in grootschalig onderzoek of een meta-analyse van meerdere trials26 dat men dit kan ontdekken en vervolgens bevestigen.

Het is goed om te beseffen dat er in de spontane ontdekking ook een ingebouwde overdrijving zit. Een voorbeeld is de publicatie waarin men bij een groep van transplantatiepatiënten vond dat na behandeling met OKT3-antistoffen tegen witte bloedcellen, er binnen enkele maanden grote aantallen lymforeticulaire maligniteiten optraden.27 Op basis van deze rapportage kunnen wij onmiddellijk aannemen dat het zo is dat deze antistoffen deze bijwerking hebben. Tegelijk weten wij ook dat de bijwerking ontdekt is omdat er zich zoveel gevallen achter elkaar voordeden in korte tijd. Dus weten wij welhaast zeker dat deze onderzoekers met deze patiënten ook wat pech gehad zullen hebben: er is een verhoging, maar toevallig hadden zij veel patiënten met de bijwerking achter elkaar, een zogenaamde ‘random high’, en daarom waren zij opmerkzaam. Dat wil ook zeggen dat wij verwachten dat de incidentie die men zou kunnen berekenen uit dit onderzoek (zowat 10) te hoog zal zijn. Dat is de paradox van de spontane ontdekking: het verband is waar, maar de ontdekking was pas mogelijk omdat de incidentie toevallig extra hoog was en de berekening is dus vermoedelijk onwaar.3

de plaats van casuïstiek

Medische casuïstiek blijft een belangrijke en eigen plaats innemen in de ontwikkeling van de medische wetenschap. Casuïstiek heeft een hele grote sensitiviteit in het oppikken van iets nieuws. De hogere vormen van onderzoek, patiënt-controleonderzoek, follow-uponderzoek en ook de gerandomiseerde klinische trial, bestaan uitsluitend bij gratie van het feit dat er nieuwe ideeën zijn die onderzocht moeten worden. Vele van deze nieuwe ideeën ontstaan in de klinische geneeskunde dankzij casuïstiek. Casuïstiek is als vorm van onderzoek structuurloos en daarom goed in innovatie. Gerandomiseerde trials aan de andere kant hebben de meest strikte methodologische structuur. Ze dienen dan ook als belangrijke bevestiging of ontkenning, maar niet om nieuwe ideeën te genereren.

De Frans-Canadese epidemioloog Jenicek publiceerde in 1999 een boekje over casuïstische mededelingen, met als pakkende titel Clinical case reporting in evidence-based medicine en als leidende gedachte: ‘Ziektegeschiedenissen mogen dan wel het laagste of zwakste niveau van bewijs zijn, maar ze blijven vaak wel de “eerste lijn” van bewijs. Het is waar alles begint.’15

De beschreven verdediging van casuïstiek en ook het boekje dat volgens dezelfde lijnen redeneert, moeten ons niet de beperkingen en de uitwassen uit het oog laten verliezen. Er zijn vormen van rapportage over casuïstiek die terecht onder vuur zijn genomen vanuit de evidence-based geneeskunde en die maar beter niet moeten terugkeren. Daaronder valt de eindeloze opsomming van ziektegevallen als ‘bevestiging’ van meningen – slechts in uitzonderlijke gevallen kan casuïstiek een toets van een vooraf gestelde hypothese inhouden,3 28 maar ook de pseudo-verrassing in de klinisch-pathologische conferentie (als het verhaal begint met een hardnekkige neusverkoudheid, roept de zaal al ‘Wegener’). Tenslotte heeft de eenzijdige nadruk op casuïstiek het nadeel van het blijven hangen in het ‘mijn-laatste-patiënt-syndroom’, wat wetenschappelijke vooruitgang kan bemoeilijken.

Levi vond dat tussen 1997 en 2000 wellicht een kwart van alle publicaties in klinische tijdschriften casuïstiek betrof.29 Het is onwaarschijnlijk dat dit allemaal om werkelijk nieuwe ideeën gaat of om werkelijk belangrijke wetenschappelijke of medisch-praktische informatie.

het schrijven

Wetenschap bestaat niet, tenzij die is opgeschreven. Dat geldt ook voor de wetenschappelijke vooruitgang die voortkomt uit casuïstiek. De opvoedkundige waarde van een patiëntenbeschrijving kan vaak beperkt blijven tot de lokale klinische conferentie, doch ook daar zijn er verrassingen die voor een breder publiek nuttig kunnen zijn en het verdienen opgeschreven te worden, zodat ze traceerbaar blijven.20 Jenicek geeft in zijn boek een aantal praktische handreikingen.15 Ik beperk mij hier tot de essentie.

Het opschrijven van casuïstiek dient zich volledig te enten op de functie ervan. Dat is het antwoord op de hiervoor gestelde vragen: hoe en waarom werkt casuïstiek? De uitdaging is om de lezer te overtuigen van een wetenschappelijke of een andere medische stelling op basis van één of enkele gevallen. Bij het opschrijven van casuïstiek is dus de belangrijkste vraag die men zichzelf moet stellen: waarom rapporteer ik dit? Waarom valt dit op? Waarom is dit tegenstrijdig aan onze verwachting? Is dit een constellatie van symptomen die wij niet eerder op deze wijze samen hebben gezien? Zo ja, beschrijf dan wat er wel eerder was en waarom dit nieuw is. Gaat het om een werking of bijwerking die we niet hadden verwacht? Zo ja, beschrijf dan onze verwachting – dat wil zeggen, de verwachting van de lezer. Voeg daar eventueel expliciet aan toe wat er bekend is over de normale verwachting. Is het iets wat zich invoegt in een bestaande gedachte en daarom uitsluitend gezien wordt door de ‘voorbereide geest’ van Pasteur? Zo ja, beschrijf dan wat deze gedachte was. Is het iets wat eigenlijk al bekend is, zoals een diagnostisch of prognostisch teken of een interessant gegeven over een vorm van therapie, maar dat gemakkelijk over het hoofd kan worden gezien? Schrijf dan op waarom het over het hoofd wordt gezien en waarom het belangrijk is het te onderkennen.

Met andere woorden, men moet in de huid van de lezer kruipen, hem of haar attent maken op de mentale verwachting, deze expliciteren, en vervolgens aangeven wat de casuïstiek daaraan toevoegt. Dat kan tot gevolg hebben dat men niet de gebruikelijke indeling van inleiding, materiaal en methoden en resultaten kan gebruiken. Maar, het kan wel altijd heel kort en krachtig. Vervolgens is het oordeel aan de lezer.

Prof.dr.L.Feenstra (kno-arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam) maakte mij opmerkzaam op het citaat van Claude Bernard, dr.H.H.P.J.Lemkes (internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum) vertelde mij over de ontdekking van mitochondriale diabetes, en prof.dr.E.Briët (internist, Academisch Medisch Centrum) over de ziekte van Mondor.

Bovenstaand onderwerp werd eerder beschreven in 2 andere artikelen.3 4

Belangenconflict: geen gemeld.

Literatuur

  1. Hoffman JR. Rethinking case reports: highlighting theextremely unusual can do more harm than good letter. West J Med1999; 170:253-4.

  2. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology.Boston: Little, Brown; 1985. p. 297.

  3. Vandenbroucke JP. Case reports in an evidence-based world.J R Soc Med 1999;92:159-63.

  4. Vandenbroucke JP. In defense of case reports and caseseries. Ann Intern Med 2001;134:330-4.

  5. Bernard C. Introduction à l'étude de lamédecine expérimentale (1865). Herdruk. Parijs: Flammarion;1966. p. 268-9.

  6. Vandenbroucke JP. Clinical investigation in the 20thcentury: the ascendancy of numerical reasoning. Lancet 1998;352 SupplII:12-6.

  7. Rees J. Complex disease and the new clinical sciences.Science 2002;296:698-700.

  8. Rise and fall of diseases. Lancet1993;341:151-2.

  9. Exotic diseases close to home. Lancet1999;354:1221.

  10. Mostashari F, Bunning ML, Kitsutani PT, Singer DA, NashD, Cooper MJ, et al. Epidemic West Nile encephalitis, New York, 1999: resultsof a household-based seroepidemiological survey. Lancet2001;358:261-4.

  11. Ballinger SW, Shoffner JM, Hedaya EV, Trounce I, PolakMA, Koontz DA, et al. Maternally transmitted diabetes and deafness associatedwith a 10.4 kb mitochondrial DNA deletion. Nat Genet 1992;1:11-5.

  12. Ouweland JMW van den, Lemkes HHPJ, Ruitenbeek W,Sandkuijl LA, Vijlder MF de, Struyvenberg PA, et al. Mutation inmitochondrial tRNA(Leu)(UUR) gene in a large pedigree with maternallytransmitted type II diabetes mellitus and deafness. Nat Genet1992;1:368-71.

  13. Jordan WM. Pulmonary embolism. Lancet1961;ii:1156-7.

  14. Friedman MA, Woodcock J, Lumpkin MM, Shuren JE, Hass AE,Thompson LJ. The safety of newly approved medicines: do recent marketremovals mean there is a problem? JAMA 1999;281:1728-34.

  15. Jenicek M. Clinical case reporting in evidence-basedmedicine. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1999.

  16. Covey LS, Sullivan MA, Johnston JA, Glassman AH, RobinsonMD, Adams DP. Advances in non-nicotine pharmacotherapy for smoking cessation.Drugs 2000;59:17-31.

  17. Goodwin JS. The empirical basis for the discovery of newtherapies. Perspect Biol Med 1991;35:20-36.

  18. Riou B, Barriot P, Rimailho A, Baud FJ. Treatment ofsevere chloroquine poisoning. N Engl J Med 1988;318:1-6.

  19. Stein JH, editor. Stein Internal Medicine. 4th ed. StLouis: Mosby; 1994. p. 1632.

  20. Meer J van der. Should we do away with case reports? NethJ Med 2002;60:161.

  21. Popper K. Conjectures and refutations: the growth ofscientific knowledge. Londen: Routledge; 1972. p. 47, 55, 222.

  22. MacFarlane G. Alexander Fleming. The man and the myth. Ch10-1. Oxford: Oxford University Press; 1984.

  23. Venning GR. Validity of anecdotal reports of suspectedadverse drug reactions: the problem of false alarms. Br Med J (Clin Res Ed)1982;284:249-52.

  24. Lee JAH, Vaughan TL, Diehr PH, Haertle RA. Therecognition of new kinds of occupational toxicity. In: Castellani A, editor.Epidemiology and quantitation of environmental risk in humans from radiationand other agents. New York: Plenum; 1985. p. 307-37.

  25. Kern DG, Crausman RS, Durand KT, Nayer A, Kuhn 3rd C.Flock worker's lung: chronic interstitial lung disease in the nylonflocking industry. Ann Intern Med 1998;129:261-72.

  26. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH, Applegate WB, WilliamsonJD, Cavazzini C, et al. Health outcomes associated with calcium antagonistscompared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis ofrandomised controlled trials. Lancet 2000;356:1949-54.

  27. Swinnen LJ, Costanzo-Nordin MR, Fisher SG,O’Sullivan EJ, Johnson MR, Heroux AL, et al. Increased incidence oflymphoproliferative disorder after immunosuppression with the monoclonalantibody OKT3 in cardiac-transplant recipients. N Engl J Med1990;323:1723-8.

  28. Charlton BG, Walston F. Individual case studies inclinical research. J Eval Clin Pract 1998;4:147-55.

  29. Levi M. Case reports and case series. In: McGovern DPB,Valori RM, Summerskill WSM, Levi M, editors. Key topics in evidence-basedmedicine. Ch 145. Oxford: Bios Scientific Publishers;2001.