Het aantal carotisoperaties in het Medisch Spectrum Twente vóór en na de publicatie van belangrijk internationaal onderzoek naar het nut van A.-carotisdesobstructie

Onderzoek
L.M. Dijkema
R.H. Geelkerken
P.J.A.M. Brouwers
P. de Smit
R.J. van Det
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2043-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het effect nagaan van goed wetenschappelijk onderzoek op de behandeling van de extracraniële stenose van de A. carotis interna.

Opzet

Retrospectief en vergelijkend.

Plaats

Medisch Spectrum Twente, Enschede.

Methode

De relevante gegevens van 2 jaar carotischirurgie vóór (1989-1990; periode I) en na de publicatie van twee gerandomiseerde multicentrische onderzoeken (1994-1995; periode II) werden met elkaar vergeleken.

Resultaten

Het aantal operatief behandelde patiënten en het aantal carotisdesobstructies was in periode II met respectievelijk 339 en 319 toegenomen. In periode I had 25 van de patiënten een asymptomatische ipsilaterale stenose van de A. carotis interna; in periode II was dit gedaald tot 11. In periode I had 65 van de patiënten een stenose groter dan 70 van de vatdiameter; in periode II bedroeg dit 85. De gecombineerde sterfte en blijvende invaliderende morbiditeit na 30 dagen was in periode I 6 en in periode II 3.

Conclusie

Na de publicatie van twee hooggekwalificeerde onderzoeken in 1991 nam het aantal carotisoperaties met meer dan 300 toe. De indicaties voor de operatieve behandeling van de stenose waren in periode II eerder strikter dan ruimer geworden. De toename van het aantal carotisdesobstructies kan verklaard worden doordat huisarts en neuroloog anders naar de vaatchirurg zijn gaan verwijzen. Deze verandering van het verwijspatroon kan het gevolg zijn van het toepassen van ‘evidence-based’ geneeskunde.

Inleiding

Wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde (‘evidence-based medicine’) wordt gepropageerd als instrument waarmee beslissingen in de gezondheidszorg rationeel worden ondersteund.1 In een interview hield ook de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een warm pleidooi voor evidence-based geneeskunde. Dit zou moeten leiden tot een verhoging van de kwaliteit van het medisch handelen en tot efficiëntere en goedkopere geneeskunde. Zonder richtlijnen zou de geneeskunde kunnen ontsporen door overschatting van de eigen vermogens. Als voorbeeld werd de carotischirurgie genoemd.2

Evidence-based geneeskunde betekent het werken volgens richtlijnen die zijn gebaseerd op goed wetenschappelijk onderzoek.3 In de jaren tachtig stond het nut van een operatieve interventie bij een symptomatische stenose van de A. carotis interna ter discussie. Het ontbrak aan gedegen onderzoek naar het effect van een carotisdesobstructie.4 Begin jaren negentig zijn de resultaten bekend geworden van 2 grote onderzoeken, de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET) en de ‘European carotid surgery trial’ (ECST),56 die de conservatieve en de operatieve behandeling met elkaar vergeleken bij patiënten met een symptomatische stenose van het extracraniële deel van de A. carotis interna. Beide onderzoeken toonden aan dat een carotisdesobstructie bij symptomatische stenosen groter dan 70 van de diameter zinvol is. De kans dat door de operatieve interventie een beroerte wordt voorkomen weegt ruimschoots op tegen het risico van de operatie. Aldus is duidelijkheid ontstaan over de juiste therapie bij een symptomatische A.-carotis-internastenose van meer dan 70. De discussie over de veiligheid en de effectiviteit van carotischirurgie is hiermee voor een belangrijk deel afgesloten.

Wij bestudeerden in hoeverre de publicatie van de NASCET- en ECST-onderzoeken in 1991 invloed heeft gehad op de indicatiestelling voor carotischirurgie, het aantal uitgevoerde operaties en de resultaten hiervan in ons ziekenhuis, het Medisch Spectrum Twente.

methode

De relevante gegevens van 2 jaar carotischirurgie vóór en na de publicatie van de NASCET- en ECST-onderzoeken werden vergeleken. Wij kozen respectievelijk de jaren 1989-1990 (periode I) en 1994-1995 (periode II). Alle patiënten die in deze 4 jaar in het Medisch Spectrum Twente te Enschede een operatie aan één of beide carotiden ondergingen, werden opgespoord met behulp van ons vaatregistratiesysteem. Hierin wordt sinds 1986 van alle patiënten die een vasculaire operatie ondergingen, bijgehouden: naam, geboortedatum, operatiedatum en soort operatie. De indicatie om over te gaan tot carotisdesobstructie werd door de jaren heen altijd gesteld tijdens de wekelijkse multidisciplinaire vaatbespreking.

Een stenose van de A. carotis interna werd ‘symptomatisch’ genoemd, als er neurologische uitval in het betreffende stroomgebied was (geweest). Het stenosepercentage werd bepaald volgens de ECST-methode.6 Hiertoe werden alle preoperatief gemaakte intra-arteriële digitalesubtractieangiogrammen opnieuw beoordeeld. Door middel van statusonderzoek werden vervolgens gegevens verzameld over geslacht, leeftijd, vasculair risicoprofiel, medicatie, symptomenbeeld, diagnostiek, behandeling en complicaties. Voor de beoordeling van de behandeling werden alle opgetreden complicaties binnen een periode van 6 maanden na de operatie gerubriceerd. Uitval van de N. auricularis magnus, ten gevolge van de incisie, werd niet als een complicatie geregistreerd.7

resultaten

In tabel 1 zijn de aantallen patiënten en operaties vermeld, het geslacht, de leeftijd, het risicoprofiel, de gebruikte medicatie en het al dan niet symptomatisch zijn van de carotisstenose in beide groepen patiënten. In periode I werden bij 28 patiënten 31 operaties verricht (3 patiënten werden dubbelzijdig geopereerd). In periode II werden bij 95 patiënten 99 operaties uitgevoerd (4 patiënten werden dubbelzijdig geopereerd). Het aantal patiënten en operaties was in periode II met respectievelijk 339 en 319 toegenomen. De mediane leeftijd was in periode II 3,5 jaar hoger dan in periode I. In periode II werd vaker hypercholesterolemie (4 versus 21) of diabetes mellitus (0 versus 16) vastgesteld. In periode I werd vaker diastolische hypertensie gezien (36 versus 25), maar in periode II gebruikten meer patiënten één of meerdere bloeddrukverlagende medicijnen (36 versus 55). In periode I had 25 van de patiënten een asymptomatische A.-carotis-internastenose; in periode II 11.

Het verrichte diagnostische onderzoek en het stenosepercentage van de geopereerde A. carotis interna staan vermeld in tabel 2. In periode I had 64 van de patiënten een stenose groter dan 70 van de arteriediameter, in periode II 85.

De sterfte en morbiditeit in de eerste 6 maanden na de operatie staan in detail gerubriceerd in tabel 3 en zijn schematisch weergegeven in de figuur. Alle carotisdesobstructies werden uitgevoerd door een vasculair geschoold chirurg door middel van een lengtearteriotomie, waarna in de regel primaire sluiting plaatsvond. Met peroperatieve EEG-registratie bepaalde men of eventueel een tijdelijke shunt moest worden gebruikt. In periode I bedroeg de sterfte na 30 dagen en na 6 maanden 3, in periode II respectievelijk 2 en 6. In periode I bedroeg de neurologische morbiditeit na 30 dagen 10 van de gevallen, waarvan 3 met blijvende invaliditeit, en de neurologische morbiditeit na 6 maanden 13, waarvan de helft met blijvende invaliditeit. In periode II bedroeg de neurologische morbiditeit na 30 dagen en na 6 maanden 2 van de gevallen, waarvan 1 met blijvende invaliditeit. Het percentage voorbijgaande hersenzenuwletsels door peroperatieve neurapraxie bedroeg in periode I 6 en in periode II 5. De gecombineerde sterfte en blijvende invaliderende morbiditeit na 30 dagen was in periode I 6 en in periode II 3. Deze getallen bedroegen na 6 maanden respectievelijk 10 en 7.

beschouwing

De huidige behandeling van de symptomatische stenose van de A. carotis interna is een goed voorbeeld van evidence-based geneeskunde. Gedegen wetenschappelijk onderzoek heeft geleid tot duidelijkheid over de indicatiestelling voor de operatieve behandeling.5 6 De NASCET- en ECST-onderzoeken vergeleken de carotisdesobstructie met optimale conservatieve therapie bij patiënten met een symptomatische A.-carotis-internastenose. De resultaten toonden aan dat bij patiënten met een symptomatische stenose groter dan 70 van de diameter de operatieve desobstructie een evidente vermindering van het aantal invaliderende herseninfarcten geeft. Na de publicatie in 1991 van deze resultaten nam het aantal uitgevoerde carotisoperaties in ons ziekenhuis met meer dan 300 toe. Onze huidige gecombineerde sterfte en invaliderende morbiditeit na 30 dagen (3) komt goed overeen met die gerapporteerd in de NASCET- (2,1) en ECST-onderzoeken (3,8).5 6 Ook het aantal voorbijgaande letsels van de hersenzenuwen komt overeen met dat in de literatuur.9

De groepen patiënten die vóór 1991 en vanaf 1991 een carotisdesobstructie ondergingen in ons ziekenhuis waren redelijk vergelijkbaar. Het mediane leeftijdsverschil van 3,5 jaar ten nadele van groep II zou mogelijk een klein gedeelte van de toename in aantal operaties kunnen verklaren (hoe ouder hoe meer atherosclerose), echter zeker niet het volledige verschil.10 Eventuele risicofactoren voor atherosclerose werden door ons in periode II agressiever opgespoord en behandeld, hetgeen het onzes inziens ogenschijnlijke verschil tussen beide groepen voor wat betreft het vóórkomen van de risicofactoren voldoende verklaart (zie tabel 2). Deze behandeling gericht op risicofactoren kan eerst op langere termijn bijdragen aan de daling van de morbiditeit en de sterfte.

Het aantal verrichte onderzoeken voor het stellen van de diagnose ‘symptomatische en belangrijke stenose van de A. carotis interna’ was in periode II gedaald. Onzes inziens is er geen indicatie voor het verrichten van hemotachografie, EEG of het maken van een schedelröntgenfoto voor het vaststellen van deze aandoening. De klinische diagnose behoort te worden geverifieerd of verworpen met een adequaat duplexonderzoek van de A. carotis. Helaas heeft de sterke toename van duplexonderzoek bij patiënten met vasculaire problemen geleid tot een niet-acceptabele wachttijd voor dit onderzoek in ons ziekenhuis.

In beide perioden werden patiënten met een carotisstenose kleiner dan 70 geopereerd, echter in periode II veel minder (14 versus 36 in periode I). Dit is slechts voor een klein gedeelte te verklaren door het voortgaan van het ECST-onderzoek;6 er werden in ons ziekenhuis in beide perioden 2 patiënten met een stenose kleiner dan 70 in het kader van dit onderzoek gerandomiseerd voor operatie. De overige patiënten die werden geopereerd aan een symptomatische carotisstenose kleiner dan 70 hadden allen last van toenemende symptomen en bij angiografie waren er ulceratieve plaques in de carotisbifurcatie. In periode II werd deze indicatie om te opereren minder makkelijk gesteld.

Het aantal operaties bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose daalde in de periode vanaf 1991 tot 11, vergeleken met 25 in de periode vóór 1991. Het betrof in alle gevallen zeer ernstige, veelal dubbelzijdige stenosen. De voordelen van operatieve therapie bij een asymptomatische carotisstenose zijn veel minder duidelijk dan bij een symptomatische.11 Wij concluderen dat ook onze indicatiestelling voor de operatieve behandeling van de asymptomatische carotisstenose in de periode na 1991 krapper is geworden.

Sinds 1980 is er in ons ziekenhuis een gespecialiseerde afdeling Vaatchirurgie, met in de periode vóór 1991 4 en in de periode vanaf 1991 3 vasculair geschoolde chirurgen. Het adherentiegebied van het ziekenhuis, de operatiecapaciteit, de operatietechniek en de perioperatieve zorg zijn gedurende de beschreven jaren niet wezenlijk veranderd. Verder mogen wij aannemen dat de prevalentie van A.-carotis-internastenosen in Enschede en omstreken in deze relatief korte periode niet is veranderd. Toch is het aantal carotisoperaties verdrievoudigd. Dit fenomeen is geen inhaalslag, want ook in 1996 werden er in ons ziekenhuis weer 43 carotisdesobstructies verricht. Ook is de toename niet verklaarbaar door een verruiming van de indicaties om te opereren, integendeel, deze zijn juist krapper geworden. De stabiele toename van deze operatieve behandeling kan verklaard worden doordat huisarts en neuroloog anders naar de vaatchirurg zijn gaan verwijzen, zeer waarschijnlijk als gevolg van het bekend worden van de resultaten van gedegen klinisch onderzoek.5 6 Deze suggestie wordt door al de neurologen in ons ziekenhuis en door meerdere huisartsen in de regio zonder meer bevestigd. Ook de landelijke gegevens van SIG Zorginformatie laten een vergelijkbaar beeld zien, een sterke toename van het aantal endarteriëctomieën van de extracraniële A. carotis vanaf 1991, met een stabilisatie op ongeveer 1500 operaties per jaar vanaf 1995 (tabel 4). Patiënten met een belangrijke symptomatische stenose van de A. carotis interna werden aan het eind van de jaren tachtig blijkbaar lang niet altijd naar de vaatchirurg verwezen en veelal slechts conservatief behandeld. In de jaren negentig dient echter het merendeel van deze patiënten wél operatief behandeld te worden.12

conclusie

Retrospectief onderzoek als dit kent vele beperkingen. Niettemin denken wij met onze gegevens voor de Twentse regio aannemelijk gemaakt te hebben dat het resultaat van goed wetenschappelijk onderzoek heeft geleid tot een toename van het aantal carotisdesobstructies. Het toepassen van evidence-based geneeskunde heeft daarbij ook geleid tot een toename van de kos ten van de intramurale gezondheidszorg. Echter, het aantal invaliderende herseninfarcten is erdoor verminderd.

Literatuur
  1. Köhler W. Keiharde geneeskunde. Evidence basedmedicine verdeelt medische wereld. NRC Handelsblad 1997 11oktober:4.

  2. Rozendaal S. Minister E.Borst. Elsevier 1995 23december:56-60.

  3. Evidence-based medicine Working Group. Evidence-basedmedicine, a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA1992;268:2420-5.

  4. Warlow CP. Carotid endarterectomy: does it work? Stroke1984; 15:1068-76.

  5. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomaticpatients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med1991;325:445-53.

  6. European Carotid Surgery Trialists' CollaborativeGroup. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomaticpatients with severe (70-99) or with mild (0-29) carotidstenosis. Lancet 1991;337:1235-43.

  7. Toronto Cerebrovascular Study Group. Risks of carotidendarterectomy. Stroke 1986;17:848-52.

  8. Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society forVascular Surgery/North American Chapter, International Society forCardiovascular Surgery. Suggested standards for reports dealing with lowerextremity ischemia. J Vasc Surg 1986;4:80-94.

  9. Forssell C, Kitzing P, Bergqvist D. Cranial nerve injuriesafter carotid artery surgery. A prospective study of 663 operations. Eur JVasc Endovasc Surg 1995;10:445-9.

  10. Johnson BF, Verlato F, Bergelin RO, Primozich JE,Strandness jr DE. Clinical outcome in patients with mild and moderate carotidartery stenosis. J Vasc Surg 1995;21:120-6.

  11. Hobson 2d RW, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS,Towne JB, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotidstenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med1993;328:221-7.

  12. Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG, Bernstein EF, Brener BJ,Brott T, et al. Guidelines for carotid endarterectomy. Stroke1995;26:188-201.

Auteursinformatie

Medisch Spectrum Twente, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede.

Afd. Vaatchirurgie: mw.L.M.Dijkema, co-assistent (thans: assistent-geneeskundige, Ziekenhuis De Weezenlanden, afd. Thoraxanesthesiologie en Intensive Care, Zwolle); dr.R.H.Geelkerken, dr.P.de Smit en R.J.van Det, vaatchirurgen.

Afd. Neurologie: dr.P.J.A.M.Brouwers, neuroloog.

Contact dr.R.H.Geelkerken

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.F.H.
Stalenhoef

Nijmegen, september 1998,

Onlangs zijn de definitieve resultaten gepubliceerd van de ‘European carotid surgery trial’ (ECST), met heel duidelijke conclusies.1 Chirurgisch ingrijpen bij een symptomatische stenose (transiënte of milde ischemische vasculaire gebeurtenis) is alleen gerechtvaardigd bij ongeveer 80% occlusie van het vat; bij een lager percentage wegen de risico's van de ingreep niet op tegen het positieve effect ervan. Een andere conclusie is dat wanneer de symptomen op het moment van beoordeling langer dan 3 jaar bestaan, er geen zekerheid is of een ingreep nuttig is, omdat het risico van een beroerte nadien in de groep met medicijnen sterk afneemt. Deze resultaten komen overeen met de definitieve resultaten van de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET), waarbij bescherming door operatieve behandeling werd gezien bij symptomatische patiënten met een stenose van 75%, zoals gemeten met de methode gebruikt in de ECST.2

Het retrospectieve onderzoek van Dijkema et al. (1998:2043-7) is nog gebaseerd op de interimresultaten van genoemde onderzoeken. De auteurs stellen vast dat het aantal carotisoperaties sterk is toegenomen na publicaties van deze rapporten, ondanks een striktere indicatiestelling. Zij verbinden daar nogal stellig de onbewezen conclusie aan dat het aantal invaliderende herseninfarcten daardoor is verminderd.

Bij controle van de gegevens in het artikel van Dijkema et al. blijkt dat ook in de tweede periode nog steeds 11% van de geopereerde patiënten asymptomatisch is en 14% een carotisstenose had kleiner dan 70%. Maximaal 25% van de patiënten had dus volgens genoemde recente criteria niet geopereerd hoeven te worden. Een nog striktere indicatiestelling voor deze operatie zou mijns inziens moeten leiden tot een verdere afname van het aantal operaties in plaats van een toename.3

A.F.H. Stalenhoef
Literatuur
  1. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European carotid surgery trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87.

  2. Donnan GA, Davis SM, Chambers BR, Gates PC. Surgery for prevention of stroke. Lancet 1998;351:1372-3.

  3. Stalenhoef AFH. Cholesterol: van concept naar consensus [oratie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1998.

R.H.
Geelkerken

Enschede, oktober 1998,

Wij danken collega Stalenhoef voor zijn heldere commentaar. Zijn stellingname geeft ons de gelegenheid een en ander nader toe te lichten.

Wij hebben inderdaad niet bewezen dat het aantal invaliderende herseninfarcten door ons beleid in de tweede periode (1994-1995) is afgenomen. Onze conclusie is dat beleid gebaseerd op het toepassen van gedegen wetenschappelijk onderzoek heeft geleid tot een verdrievoudiging van het aantal carotisoperaties in ons ziekenhuis. Alle interimresultaten van de ECST en de NASCET maakten destijds aannemelijk dat opereren bij een stenose van meer dan 70% zinvol zou zijn. Dit percentage werd door ons gehanteerd in de tweede periode. Ook liggen onze operatiesterfte en -morbiditeit ruim onder de daarvoor geldende richtlijnen.1 Gezien dit alles moet Stalenhoef het dus wel met onze suggestie eens zijn dat, mede doordat het ‘Twentse’ beleid is aangepast aan de in de betreffende periode bekend zijnde literatuur, een relevant aantal invaliderende herseninfarcten in onze regio moet zijn voorkomen.

Onlangs zijn de definitieve resultaten van de ECST gepubliceerd.2 Hieruit blijkt dat een stenose van 80% van de origo van de A. carotis interna de operatie-indicatie is voor een carotisdesobstructie, bij aanwezigheid van recente ipsilaterale neurologische milde symptomen, bij een patiënt met een redelijke levensverwachting en bij een operatiesterfte en blijvende morbiditeit beneden 7%. Wij zijn van mening dat het rigide hanteren van deze 4 voorwaarden voorbijgaat aan het belang van de patiënt. Hiervoor zijn verschillende argumenten aanwezig.

Het vaststellen van een stenose van 80% kent een duidelijke inter- en intraobservervariatie.3 De Europese en Amerikaanse trials gebruiken verschillende definities voor het vaststellen van de graad van stenosering.4 Het hanteren van lagere stenosepercentages wordt geadviseerd bij een morbiditeit en sterfte onder de 5%.1 5 De optimale behandeling van de asymptomatische progressieve significante stenose,6-8 en van de symptomatische milde stenose die gepaard gaat met een ipsilateraal echolucent type-C-ulcus,9-13 is onderwerp van lopend prospectief onderzoek en komt ter sprake in gerenommeerde tijdschriften.

Uit het voorafgaande blijkt dat, waar het indicatiegebied minder duidelijk is, brede en interessante discussies gevoerd worden. Ongetwijfeld zal Stalenhoef beamen dat een ‘ja’ of ‘nee’ in deze randgebieden niet bestaat. Wij prijzen ons gelukkig met een open discussie tussen neurologen, internisten, interventieradiologen en vaatchirurgen. Wij discussiëren diepgaand over het grijze indicatiegebied en proberen naar beste kunnen de patiënt een op maat gesneden advies te geven. Op dit moment zijn er geen doorslaggevende publicaties voor de genoemde randgebieden; een nog striktere indicatiestelling zal zeker het aantal carotisoperaties doen afnemen, maar of de Twentse patiënt hiermee gebaat is, staat op zijn minst ter discussie.

R.H. Geelkerken
P.J.A.M. Brouwers
L.M. Dijkema
P. de Smit
R.J. van Det
Literatuur
  1. Ad Hoc Committee American Heart Association. Guidelines for carotid endarterectomy. Stroke 1995;26:188-201.

  2. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European carotid surgery trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87.

  3. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Warlow CP. Prognostic value and reproducibility of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke 1994;25:2440-4.

  4. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Sellar RJ, Warlow CP. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Stroke 1994;25:2435-9.

  5. Donnan GA, Davis SM, Chambers BR, Gates PC. Surgery for prevention of stroke. Lancet 1998;351:1372-3.

  6. Halliday AW. Asymptomatic carotid stenosis - looking for a sensible strategy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:389-90.

  7. Hobson 2d RW, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1993;328:221-7.

  8. Rockman CB, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola G, Adelman MA, Stone D, et al. Natural history and management of the asymptomatic, moderately stenotic internal carotid artery. J Vasc Surg 1997; 25:423-31.

  9. Geroulakos G, Domjan J, Nicolaides A, Stevens J, Labropoulos N, Ramaswami G, et al. Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk of cerebral infarction on computed tomography. J Vasc Surg 1994;20:263-6.

  10. Hayward JK, Davies AH, Lamont PM. Carotid plaque morphology: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:368-74.

  11. Geroulakos G, Hobson RW, Nicolaides A. Ultrasonographic carotid plaque morphology in predicting stroke risk. Br J Surg 1996;83:582-7.

  12. Park AE, McCarthy WJ, Pearce WH, Matsumura JS, Yao JS. Carotid plaque morphology correlates with presenting symptomatology. J Vasc Surg 1998;27:872-8.

  13. European Carotid Plaque Study Group. Carotid artery plaque composition - relationship to clinical presentation and ultrasound B-mode imaging. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:23-30.