Het 2e congres van de European Society of Contraception, Athene 6-9 mei 1992
Open

Overig
03-11-1992
W.L. Gianotten en C.A. ten Hoope
Zie ook de artikelen op bl.2159 en 2184.

Het 2e congres van de European Society of Contraception (ESC) vond in mei 1992 plaats in Athene. Ruim 400 deelnemers bezochten dit congres. Hoewel de ESC opgericht is voor de 12 EEG-landen, kwamen ook velen uit de andere Europese landen. Opvallend was de grote belangstelling uit de voormalige Oostblok-landen, met ruim 60 deelnemers.

Met trots, en soms bijna met gêne, ervoeren de Nederlandse deelnemers de grote verschillen met de andere landen. Onze verworvenheden op het gebied van anticonceptie maken vele anderen jaloers. Nederland scoort met jaarlijks circa 30.000 onbedoeldeongewenste zwangerschappen zeer gunstig. Dat is slechts circa 15 van alle zwangerschappen. Ruim de helft hiervan eindigt in een abortus.1 Ons land heeft dan ook met 4,8 abortussen per 1000 zogenaamde ‘vruchtbare-vrouwjaren’ het laagste abortuscijfer ter wereld en met 9 zwangerschappen per 1000 15-19-jarigen het laagste aantal tienerzwangerschappen ter wereld.2

Wat is er voor ons dan nog aan boeiend nieuws op anticonceptiegebied te vergaren? Boeiend zijn vooral de grensgebieden met seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), AIDS en oncologie. Boeiend zijn ook de ontwikkelingen betreffende abortus en postcoïtale contraceptie.

ANTICONCEPTIE, SOA EN AIDS

Er was veel aandacht voor de onderlinge relatie tussen anticonceptie, ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) en SOA. Hicks (VK) schetste de effecten van de diverse anticonceptiemethoden op de kans op SOA.

Sterilisatie.

Sterilisatie van de vrouw geeft een goede bescherming tegen PID: hierna is PID door opstijgende infecties bijna uitgesloten.

Orale anticonceptie.

Het progestageen uit de pil werkt immunosuppressief en de combinatie oestrogeen-progestageen uit de pil verlaagt de cellulaire immuniteit. Toch beschermt de pil tegen PID. Dit komt door verandering van het cervixslijm, door vermindering van de myometriumactiviteit en door minder proliferatie van het endometrium. Over de eventuele geringe protectie tegen het humane immunodeficiëntievirus (HIV) is nog geen duidelijkheid. Bij pilgebruik verandert het gedrag van de vrouw en de seksuele activiteit wordt groter. Het moderne anticonceptieadvies is dan ook steeds duidelijker: ‘pil èn condoom!’.

‘Intra uterine device’ (IUD).

Het IUD, lang afgeraden voor jonge vrouwen vanwege de vergrote kans op PID en de daardoor vergrote kans op infertiliteit, is eindelijk in ere hersteld. De moderne koperhoudende IUD's vergroten het risico van PID met een factor 1,02. Men adviseert goede patiëntenselectie, eventueel Chlamydia-tests en follow-up na 3 maanden. Elders op het congres bleek dat bij gebruik van het levonorgestrel-bevattende IUD de kans op PID sterk verminderd is.

Condooms.

Het mannencondoom blijkt niet zo betrouwbaar ter voorkoming van zwangerschap, maar zeer effectief tegen SOA. Verontrustend is het verschil in effect van condooms als men kijkt naar wie beschermd wordt. Als mannen een condoom gebruiken om zichzelf te beschermen, blijken zij veel zorgvuldiger te zijn in vergelijking met de situatie waarin de partner beschermd moet worden. Het vrouwencondoom is dan ook hard nodig als alternatief in die situaties waar de vrouw controle wil of moet houden. Binnenkort zal het in Nederland in de handel komen. Het is niet van rubber maar van polyurethaan en blijkt een degelijk en veilig middel te zijn. In een onderzoek kregen 100 heteroseksuele paren ieder 5 mannencondooms en 5 vrouwencondooms mee. Na gebruik werd ieder condoom getest op scheurtjes. Het mannencondoom scoorde slechter dan het vrouwencondoom zowel wat betreft afglijden (respectievelijk 8,1 en 2,7 van de paren) als wat betreft scheurtjes (3,5 en 0,6).

Spermicide middelen.

Nonoxinol 9 geeft- behalve bescherming tegen zwangerschap ook enige bescherming tegen sommige SOA's. Over de werking tegen HIV is nog steeds onduidelijkheid. Nonoxinol 9 geeft bij nogal wat vrouwen klachten. In een Canadees onderzoek onder prostituées was er bij gebruik van nonoxinol 9 een toename van Candida, vaginale ongevoeligheid en vooral vaginale afscheiding.

SOA.

Spira (Frankrijk) gaf cijfers over de gevolgen van PID op de fertiliteit. Na 1 maal PID is de kans op infertiliteit 12-13; na 2 maal is het risico 25 en na 3 maal al ruim 50. Tussen 35-50 van alle buitenbaarmoederlijke zwangerschappen is het gevolg van een doorgemaakte PID.

AIDS.

De Vincenzi van het European Centre for the Monitoring of AIDS in Parijs deed verslag van een doorlopend onderzoek onder 563 stabiele heteroseksuele relaties uit 9 EEG-landen, paren waarbij één van de twee partners seropositief was.3 Dit onderzoek geeft inzicht in de transmissie van vrouw naar man en andersom. Van de mannelijke partners raakte 12 en van de vrouwelijke 20 geïnfecteerd met HIV. Overdracht van man naar vrouw is dus 1,9 maal zo groot als andersom.

Vrouw-naar-man-overdracht geschiedt vaker bij een verder gevorderde fase van de ziekte en bij coïtus tijdens de menses. Man-naar-vrouw-overdracht geschiedt vaker bij een verder gevorderde fase van de ziekte, bij anale seks en bij een leeftijd van de vrouw boven 45 jaar. Overigens trad in geen van de relaties met consequent condoomgebruik seroconversie op.

PILGEBRUIK EN CARCINOOM

Er was veel aandacht voor de relatie tussen pilgebruik en carcinoom. Drife (VK) belichtte de invloed van pilgebruik op de mamma. In de situatie zonder pilgebruik neemt in de luteale fase, ten gevolge van vochtopname, het volume van de mamma toe met wel 20. Daarnaast treedt in de luteale fase groei op van het klierbuisepitheel (meetbaar in biopten). Hoe langer de totale tijdsduur is waarin groei optreedt, hoe meer kans er is op kanker. Deze groei wordt beduidend minder nadat de vrouw eenmaal zwanger is geweest. Dit verklaart waarom er meer kans op mammacarcinoom is bij vrouwen met een groot interval tussen menarche en eerste kind en bij kinderloze vrouwen. Bij een menarche vóór het 11e jaar bestaat een 2 maal zo grote kans op mammacarcinoom vergeleken bij een menarche na het 13e jaar. Als de menopauze optreedt tussen 40-44 jaar is het risico 2 maal zo groot als wanneer de menopauze optreedt tussen 55-59 jaar.

Wat gebeurt er nu tijdens pilgebruik? In de mamma treedt die zelfde volumetoename op en ook eenzelfde meetbare toename in celgroei. In de week zonder pillen verdwijnt deze toename weer. Naarmate de oestrogeen-dosis in de pil lager is, lijkt de toename in celgroei meer op die in de normale cyclus. Bij de pillen met de laagste dosis oestrogenen is er niet méér stimulering van celgroei dan zonder pil. Op basis van deze bevindingen en van epidemiologisch onderzoek durft men nu te stellen dat de laag gedoseerde pillen nauwelijks risicovergrotend werken voor mammacarcinoom. Drife vroeg extra aandacht voor het voorschrijven van de pil voor de puberteit. Als een meisje dan ineens de volle dosis hormonen van de pil krijgt, wordt het mammaweefsel te snel opgebouwd. Dit resulteert in incomplete ontwikkeling van de borsten.4

Colafrancesci (Italië) belichtte de directe gevolgen van de pil voor andere carcinomen bij de vrouw. Van de ovariumcarcinomen zou 30-89 door de pil worden voorkomen, afhankelijk van de duur van het pilgebruik. Van de endometriumcarcinomen bij vrouwen vóór het 60e jaar zou 38-70 door de pil worden voorkomen. De effecten hiervan zijn het grootst naarmate het korter geleden is dat men de pil gebruikte.

ABORTUS

Na de rellen tegen de abortuspil van enige jaren geleden is mifepriston nu in een aantal landen gewoon in gebruik. Het blokkeert de progesteronreceptoren in de uterus, waardoor in de zwangere uterus contracties ontstaan en een abortus op gang komt. Men geeft 600 mg oraal en versterkt dit effect door 48 uur later 0,5-1 mg prostaglandine toe te dienen. Vroeg in de zwangerschap resulteert dit bij 95-96 van de vrouwen in een abortus. Bijwerkingen van deze ‘medicamenteuze abortus’ zijn: buikpijn, misselijkheid en bloedingen. Er lijkt nu een belangenstrijd te ontstaan tussen deze medicamenteuze abortus en de chirurgische abortus, de vacuümaspiratie. Het ware beter als beide methoden evenwaardig naast elkaar werden aangeboden, waarbij na onderzoek en goede informatie de patiënte (eventueel samen met de arts) kon kiezen wat bij haar situatie het beste past. Vergelijkend onderzoek is dus belangrijk.

Henshaw (Schotland) vergeleek medicamenteuze abortus (n = 172), en chirurgische abortus bij patiëntes onder narcose (n = 191). De methoden bleken even effectief (respectievelijk 94 en 98 geslaagde behandeling) en hadden evenveel korte-termijncomplicaties (bloeding bij respectievelijk 6,5 en 3,2). De patiëntes vonden beide methoden acceptabel. Tevens werd psychiatrisch onderzoek gedaan. Zowel het angstniveau als het depressieniveau werd vóór de abortus en twee weken daarna gescoord. Beide methoden gaven een gelijke (en snelle) daling te zien van psychische klachten. Opvallend bij de uitkomsten van het psychologische deel was dat slechts 0,9 van de patiëntes psychiatrische problemen kreeg ná of dóór de abortus. Daarentegen werden veel vrouwen in het onderzoek vóór de abortus volgens de gangbare criteria beoordeeld als ‘psychiatrisch patiënte’. Na de behandeling bleken hun klachten zeer snel verdwenen.

Ook Zolese (VK) deed onderzoek naar de emotionele en psychiatrische gevolgen van medicamenteuze en chirurgische abortus met een gestructureerd psychiatrisch interview en psychologische vragenlijsten. Ook hier bleken weinig verschillen tussen de methoden. Ook toonden opvallend veel vrouwen vóóraf uitgebreide ‘psychiatrische symptomen’ die echter twee weken na de ingreep op spectaculaire wijze bleken te zijn verdwenen. Dit lijkt een heel nieuw beeld te zijn: een soort ‘pre-abortus stress-syndroom’.

In de discussie kon men overigens geen antwoord geven op de vraag welke methode geprefereerd wordt door vrouwen, die vroeger incest of seksueel geweld hebben meegemaakt. Men zou verwachten dat juist zij geen gynaecologische handelingen willen ondergaan en eerder zullen kiezen voor medicamenteuze abortus.

Voor het afbreken van vroege zwangerschappen werden de exacte resultaten vergeleken van 500 medicamenteuze abortussen (Aubeny, Frankrijk) en 686 chirurgische abortussen (Gianotten, Eindhoven). De eerste gebeurden met mifepriston en na 48 uur misoprostol. De patiënten verbleven daarna nog 4 uur in de kliniek. Binnen die tijd was bij 61 van de vrouwen de abortus voltooid en binnen 24 uur bij 87. De chirurgische abortus gebeurde op geleide van de gemiddelde vruchtzakdiameter, gemeten in mm met echo-onderzoek. Bij een diameter tot 16 mm werd zonder dilatatie een plastic canule van 4 mm doorsnee gebruikt. Bij een diameter tussen 16 en 20-21 mm werd een canule van 5 mm gebruikt. Boven 20-21 mm werd gekozen voor een normale behandeling met cervixdilatatie en een 6 mm zuigbuis. Wat waren de resultaten?

– Bij medicamenteuze abortus bleef 0,8 zwanger; 1,8 had onvolledige expulsie en 0,4 had vacuümaspiratie nodig in verband met hevig bloedverlies. De gemiddelde duur van het vloeien was 8,8 dagen. Pijnlijke contracties werden gerapporteerd door 80 van de patiënten, misselijkheid door 43, braken door 17, diarree door 14.

– Bij chirurgische abortus bleef 0,7 zwanger en hield 0,5 persisterend chorionweefsel leidend tot curettage. Dat gaf 1,2 mislukte behandelingen tegen 0,4 bij de 1675 gewone behandelingen uit dezelfde testperiode. Bij niemand in de chirurgische groep trad ruim bloedverlies op. Pijnlijke contracties werden niet bijgehouden. Misselijkheid en diarree kwamen eigenlijk nauwelijks voor bij deze behandeling.

HORMONALE ANTICONCEPTIE

Hier was niet veel relevant nieuws. Bij de orale anticonceptie lijkt alom geaccepteerd dat men overgaat naar een combinatie met een van de derde-generatiegestagenen. Bij de niet-orale methoden lijkt daar nog geen sprake van. Daar wordt nog veel energie gestoken in onderzoek met tweede-generatiegestagenen, zoals bij het levonorgestrel-houdende IUD en bij de subcutane kokertjes met een levonorgestrel-depot (Norplant).

POSTCOÏTALE CONTRACEPTIE

Glasier (Schotland) gaf de helft van 800 vrouwen binnen 72 uur na een onbeschermde coïtus in de ovulatoire periode een éénmalige dosis van 600 mg mifepriston als ‘morning after’-pil. De andere helft kreeg de morning after-pil volgens Yuzpe: 2 maal 2 tabletten Stediril-d, Eugynon of Neogynon met een interval van 12 uur. In de Yuzpe-groep traden 4 zwangerschappen op, in de mifepristongroep geen. Ook de bijwerkingen van mifepriston waren minder; wel kwam vaak de volgende menstruatie later op gang.

Zuliani (Italië) gebruikt als postcoïtaal middel danazol, het antigonadotrope middel tegen endometriose. Ruim 3100 vrouwen werden aselect behandeld met het Yuzpe-regime, 800 mg danazol of 1200 mg danazol. Het zwangerschapspercentage was respectievelijk 2,2, 1,6, en 1,1. De bijwerkingen bij danazol waren bovendien minder, lichter en korter durend dan die bij het Yuzperegime.

DE ROL VAN DE ARTS

Het congres werd afgesloten met een sessie waar men probeerde de visies van de 12 EG-landen op één lijn te krijgen. Vooral bij het beleid rond de pil bleken zeer grote verschillen. In sommige landen lijkt de arts graag alles in eigen hand te willen houden. Vooral artsen uit Duitsland propageerden om voordat met pilgebruik gestart wordt, onderzoek naar de glucosebelasting, de bloedstolling, het vetspectrum en de leverfuncties te verrichten. Uit verschillende mediterrane landen ondersteunde men dit. De artsen uit het Verenigd Koninkrijk, Denemarken, België en Nederland uitten daar zware kritiek op. ‘Enerzijds vertellen we hoe veilig de pil is. Anderzijds doen we met al deze tests alsof de pil een groot risico is. Dat is hypocriet’. Dergelijke adviezen tot onderzoek zijn bovendien desastreus voor landen uit de Derde Wereld en het voormalig Oostblok.

Bromham (VK) deed onderzoek naar de effecten van voorlichting en begeleiding bij anticonceptie. Vrouwen die hun pil kregen via een Family Planning-kliniek werden vergeleken met vrouwen die de pil kregen via de huisarts. De groep Family Planning-vrouwen was beduidend beter ingespeeld op situaties zoals ‘pil-vergeten’, ‘braken’ en ‘interactie met medicijnen’. Ook de boodschap ‘pil samen met condoom’ hadden zij veel beter geïntegreerd. In het Verenigd Koninkrijk verschuift momenteel de anticonceptie van de Family Planning-klinieken naar de huisarts. Dat lijkt een toename in het aantal abortussen te geven. Dit moet ons te denken geven nu in Nederland de discussie speelt over het opheffen van de Rutgersstichting.

OOST-EUROPA

Veel deelnemers op dit congres kwamen uit voormalige Oostbloklanden. Ook op het terrein van anticonceptie zijn de problemen daar enorm. Decennia lang heeft het communisme informatie over anticonceptie bewust achtergehouden. In veel landen was abortus, legaal dan wel illegaal, de voornaamste of de enige vorm van anticonceptie. In de voormalige Sovjet-Unie vonden jaarlijks niet alleen 6-7.000.000 legale abortussen plaats, maar ook nog eens een bijna even groot aantal illegale. Nu de grote omwenteling heeft plaatsgevonden, opent zich de deur voor nieuwe kennis, ervaring en voorlichting. Tegelijk hiermee groeit echter snel de invloed van de Rooms-Katholieke kerk. De deelnemers uit deze landen waren zeer bang dat die invloed zal leiden tot grote belemmeringen op het gebied van seksuele voorlichting en de beschikbaarheid van de pil en condooms. In sommige landen dreigt nu al een totaal verbod op abortus. Dit alles zal waarschijnlijk leiden tot een snelle toename van AIDS en het aantal illegale abortussen.

Literatuur

  1. Delft M van, Ketting E. Anticonceptiegebruik in Nederland;ontwikkeling en vooruitzicht. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,1992.

  2. Rademakers JJDJM. Anticonceptie bij jongeren.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1006-8.

  3. European Study Group on heterosexual transmission of HIV.Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563stable couples. Br Med J 1992; 304: 809-13.

  4. Drife JO. The contraceptive pill and breast cancer inyoung women. Br Med J 1989; 298: 1269-70.