Herziene NHG-standaard ‘Acuut coronair syndroom’

Richtlijnen
20-02-2013
Margriet Bouma, Frans H. Rutten, Tjerk Wiersma en Jako S. Burgers
  • De NHG-standaard ‘Acuut coronair syndroom’ biedt de huisarts handvatten voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassenen met een (doorgemaakt) acuut coronair syndroom (ACS).

  • Niet elke patiënt met een ACS presenteert zich met pijn op de borst als belangrijkste symptoom.

  • De huisarts dient klachten en symptomen die verdacht zijn voor een ACS bij mannen en vrouwen gelijkwaardig te beoordelen.

  • Bij patiënten met een ACS belt de huisarts met spoed een ambulance; daarnaast is acetylsalicylzuur 160-320 mg aangewezen en, bij pijn op de borst, nitroglycerinespray sublinguaal, zo nodig gevolgd door morfine of fentanyl intraveneus.

  • Een niet-afwijkend ecg sluit een ACS niet uit.

  • Patiënten met klachten die verdacht zijn voor een ACS die minder dan 12 h bestaan, én met afwijkingen op het ecg die passen bij een myocardinfarct met ST-elevatie, moeten ongeacht hun leeftijd met spoed verwezen worden naar een cardiologisch interventiecentrum voor percutane coronaire interventie.

  • Bij patiënten met klachten die verdacht zijn voor een ACS, maar die niet voldoen aan bovengenoemde voorwaarden, kan worden volstaan met een spoedverwijzing naar een algemeen ziekenhuis.

Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een herziening van de standaard ‘Acuut coronair syndroom’, waarvan de volledige tekst is te vinden op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl). Deze standaard geeft huisartsen richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassenen met een (doorgemaakt) acuut coronair syndroom (ACS). Het ACS omvat zowel het acute myocardinfarct als instabiele angina pectoris. In dit artikel bespreken wij de hoofdpunten van de herziene standaard.

Epidemiologie en prognose

In 2007 werd de incidentie van het acute myocardinfarct in Nederland geschat op 1,9 per 1000 mannen en op 1,3 per 1000 vrouwen. Voor beide seksen neemt de incidentie sterk toe met de leeftijd, vooral bij personen boven de 65 jaar. Op hogere leeftijd neemt het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen af en is het aandeel van myocardinfarcten zonder ST-elevatie (non-STEMI’s) groter.

De prognose van patiënten die in het ziekenhuis worden behandeld vanwege een acuut myocardinfarct is de laatste jaren sterk verbeterd. In 2000 overleed 12% van de opgenomen patiënten, in 2008 nog maar 7% (mannen 6%, vrouwen 8%).

Het ACS wordt meestal veroorzaakt door een acute afname of een blokkade van de coronaire doorbloeding, wat vaak het gevolg is van erosie van de endotheelwand of van het losschieten van een instabiele atherosclerotische plaque in combinatie met lokale trombose. In de eerste uren van een ACS kan ventrikelfibrilleren optreden. Daarom is bij patiënten met een ACS snel handelen geboden. Vooral bij patiënten met een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) geldt dat de prognose gunstiger is naarmate de behandeling – percutane interventie (PCI) en medicamenteuze therapie – sneller wordt ingezet. Ook bij patiënten met een non-STEMI zijn spoedige diagnostiek en medicamenteus ingrijpen van belang. Om die reden moeten huisartsen bij patiënten die mogelijk een ACS hebben onmiddellijk ambulancevervoer met ‘A1’-indicatie inroepen (A1 is de hoogste urgentie bij spoedeisende hulpverlening en hiervoor geldt dat de ambulance binnen 2 min uitgerukt en uiterlijk binnen 15 min na alarmering ter plaatse moet zijn). Voor prehospitale trombolyse met alteplase, reteplase of tenecteplase bestaat geen indicatie meer.

Diagnostiek

De diagnose ‘ACS’, of het vermoeden daarvan, wordt in de huisartsenpraktijk vooral gesteld op basis van de anamnese. Lichamelijk onderzoek draagt weinig bij aan de diagnostiek van een ACS en is bedoeld om de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen. Als het event zich in de thuissituatie voordoet, maakt het ambulancepersoneel een ecg. In de eerste uren na het ontstaan van de klachten zijn hierop soms nog geen ischemische veranderingen te zien. Sneltesten (‘point of care’-testen), voor de bepaling van biochemische hartmerkstoffen – bijvoorbeeld ‘heart-type fatty acid-binding protein’ (H-FABP) – binnen 3-6 h na het ontstaan van de klachten, worden afgeraden in de huisartsenpraktijk, omdat een ACS hiermee niet met voldoende zekerheid kan worden uitgesloten.

Retrosternale pijn is de meest voorkomende klacht, vaak in combinatie met vegetatieve verschijnselen zoals misselijkheid, braken en zweten. De pijn kan uitstralen, bijvoorbeeld naar de armen, de rug of de kaak. Daarnaast ervaren veel patiënten een gevoel van ‘onheil’. Geen van de klachten of symptomen is echter bewijzend voor het ACS.

Pijn op de borst is niet altijd de belangrijkste klacht. Veel ouderen ervaren geen pijn op de borst maar dyspneu, die gepaard kan gaan met duizeligheid of moeheid. Ook bij patiënten met diabetes mellitus kunnen de klachten minder duidelijk zijn.

Bij minder uitgesproken klachten kan de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren, zoals hogere leeftijd, diabetes mellitus of roken, de kans op een ACS verhogen en kan dit gegeven betrokken worden bij de beslissing om de patiënt wel of niet in te sturen naar het ziekenhuis. Huisartsen moeten er rekening mee houden dat het klachtenpatroon bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus minder duidelijk kan zijn, terwijl de a-priorikans op een ACS bij deze groepen juist hoog is.

Als een patiënt geen risicofactoren heeft voor hart-vaatziekten en klaagt over ‘stekende pijn’, pijn die vastzit aan de ademhaling of de lichaamshouding, of pijn die reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand, is een ACS minder waarschijnlijk.

Vaak wordt gesteld dat de klachten en de symptomen tussen mannen en vrouwen verschillen.

De verschillen tussen beide seksen zijn echter klein en minder groot dan die tussen jongeren en ouderen (tabel). Bovendien toont de groep ouderen, vrouwen en patiënten met comorbiditeit een grote overlap. Het is dus belangrijk om als (huis)arts klachten en symptomen bij mannen en vrouwen op dezelfde wijze te beoordelen.

Behandeling in de acute fase

Tot het moment dat de ambulance arriveert, behandelt de huisarts een patiënt met een mogelijk ACS om de klachten te verlichten en myocardschade te beperken. Bij pijn op de borst geeft de huisarts nitroglycerinespray sublinguaal, tenzij de systolische bloeddruk < 90 mmHg is. Als de systolische bloeddruk te laag is of de pijn ondanks herhaalde sublinguale toediening van nitraten aanhoudt, kan morfine of fentanyl intraveneus worden gegeven. Zuurstof wordt niet meer routinematig gegeven, maar slechts bij patiënten met respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien). De minimale streefwaarde voor de zuurstofsaturatie is 94%, bij COPD-patiënten is deze 90%. Patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken, krijgen een orale, in water oplosbare oplaaddosis van 160-320 mg, bijvoorbeeld met 2-4 tabletten van 80 mg; dit geldt ook voor patiënten die vitamine K-antagonisten zoals acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken. Bij patiënten met een bradycardie met hemodynamische gevolgen geeft de huisarts atropine 0,5 mg intraveneus.

Zodra de ambulance is gearriveerd, maken de ambulanceverpleegkundigen een ecg en nemen zij de behandeling over. Het ambulancepersoneel kiest op grond van het ‘Landelijk Protocol Ambulancezorg’ tussen vervoer naar een cardiologisch interventiecentrum voor PCI of naar een algemeen ziekenhuis. Zij nemen dit besluit op basis van ST-T-segmentafwijkingen op het ecg.

Patiënten met klachten die verdacht zijn voor een ACS die minder dan 12 h bestaan, én met afwijkingen op het ecg die passen bij een STEMI, moeten ongeacht hun leeftijd met spoed verwezen worden naar een cardiologisch interventiecentrum voor PCI. Bij alle andere patiënten met klachten verdacht voor een ACS, is spoedverwijzing naar een algemeen ziekenhuis geïndiceerd voor aanvullende diagnostiek.

Revalidatie en controle

Een acuut myocardinfarct is een belangrijke gebeurtenis in het leven (‘life event’). Na ontslag uit het ziekenhuis spreekt de huisarts met de patiënt, en eventueel met diens partner, over zijn ervaringen in het ziekenhuis. Ook bespreekt de huisarts eventuele klachten die kunnen wijzen op (recidiverende) angina pectoris en klachten die passen bij hartfalen, en over hoe dan te handelen. Verder besteedt de huisarts aandacht aan het psychosociaal welbevinden en de leefstijl van de patiënt, de therapietrouwheid en het gebruik van de medicatie. De huisarts stimuleert de patiënt deel te nemen aan een hartrevalidatieprogramma, maar de behandelend cardioloog stelt hiervoor de indicatie. Werkhervatting vindt bij voorkeur plaats tijdens dit programma.

Bij alle patiënten is het van belang om vooral gedurende de eerste maanden na de acute behandeling alert te zijn op klachten die kunnen wijzen op een recidief van het ACS of op angina pectoris. De patiënt krijgt voorlichting wat te doen bij hernieuwde pijn op de borst: wanneer moet de patiënt (met spoed) contact opnemen met de huisarts en wanneer belt hij 112? Deze instructies dienen regelmatig herhaald te worden.

Wanneer de patiënt ingesteld is op orale medicatie en door de cardioloog wordt terugverwezen naar de huisarts voor verdere controle, dan ligt de nadruk op cardiovasculair risicomanagement zoals is vastgelegd in de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’. Daarnaast is de huisarts alert op het gebruik en het na 1 jaar stoppen van medicijnen die de aggregatie van trombocyten remmen, zogenoemde ‘P2Y12’-remmers zoals clopidogrel (in de dosis 75 mg 1 dd), prasugrel (10 mg 1 dd, bij ouderen 5 mg 1 dd) en ticagrelor (90 mg 2 dd). De huisarts zal deze middelen niet zelf voorschrijven, maar hij moet er wel op gewezen worden dat de patiënt deze middelen gebruikt na ontslag uit het ziekenhuis. Bij patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken, al dan niet in combinatie met andere trombocytenaggregatieremmers, moet het preventief voorschrijven van een maagbeschermer overwogen worden conform de NHG-standaard ‘Maagklachten’. Zodra de P2Y12-remmer wordt gestopt, kan ook de profylactische maagbeschermer gestopt worden indien deze alleen voorgeschreven was vanwege de P2Y12-remmer. De huisarts, de cardioloog en de apotheker dienen hierover onderling afspraken te maken.

Conclusie

Bij (hevige) retrosternale pijn die al dan niet uitstraalt is een acuut coronair syndroom (ACS) waarschijnlijk, zeker wanneer de pijn gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen. Ter bevestiging van de diagnose ‘ACS’ zijn een ecg en laboratoriumbepalingen van hartmerkstoffen – meestal troponine – noodzakelijk. Bij een patiënt met het vermoeden van een ACS is ambulancevervoer met hoge urgentie naar een cardiologisch interventiecentrum of een algemeen ziekenhuis van cruciaal belang, omdat een snelle, adequate behandeling de prognose van de patiënt aanzienlijk kan verbeteren.