Heftige onttrekkingsverschijnselen met koorts bij afbouw van paroxetine

Open

Onttrekkingsverschijnselen.

De nieuwere antidepressiva, zoals selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), worden over het algemeen beschouwd als veilige geneesmiddelen met, zeker in vergelijking met oudere (bijvoorbeeld tricyclische) antidepressiva, relatief weinig bijwerkingen tijdens het gebruik. Onttrekkingsverschijnselen bij het staken van klassieke antidepressiva zijn al lange tijd bekend.2 De laatste jaren wordt in toenemende mate duidelijk dat ook bij het staken van SSRI-gebruik onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden. Aanvankelijk betrof het casuïstische mededelingen in de literatuur,3-8 meer recentelijk zijn er enkele onderzoeken verschenen waarin men zich specifiek heeft gericht op incidentie en aard van dergelijke onttrekkingsverschijnselen.9-11 De meest voorkomende zijn opgesomd in de tabel.

In de literatuur vonden wij slechts één andere melding van het optreden van koorts na het staken van een SSRI.6 Hoewel er een duidelijke overlap is met onttrekkingsverschijnselen die kunnen optreden na het gebruik van klassieke antidepressiva, lijken met name de bewegingsstoornissen en sensorische stoornissen en de gevoelens van duizeligheid en licht gevoel in het hoofd kenmerkender voor de SSRI's. Duidelijke verschillen in aard van de symptomen tussen de SSRI's zijn er niet.912 Over het algemeen zijn de onttrekkingsverschijnselen mild. Ze treden meestal op binnen 1 tot 4 dagen na staken van het antidepressivumgebruik. De duur van de symptomen kan variëren van 1 dag tot 3 weken.910 Risicofactoren zijn een hogere dosering en een gebruiksduur van meer dan 8 weken.12

Er zijn aanmerkelijke verschillen in incidentie van onttrekkingsverschijnselen tussen de verschillende SSRI's gerapporteerd. Ze treden het meest op na gebruik van paroxetine, in veel mindere mate bij sertraline, fluvoxamine en citalopram; de minste onttrekkingsverschijnselen worden gezien bij staken van het fluoxetinegebruik.9-11

Een voor de hand liggende verklaring voor deze bevindingen zijn de verschillen in farmacokinetiek tussen de antidepressiva. Allereerst zijn er aanzienlijke verschillen in halfwaardetijd. Ten tweede is het van belang of het betreffende middel, op grond van auto-inhibitie (remming van de eigen omzetting), een lineair of niet-lineair metabolisme heeft; zowel paroxetine als fluoxetine vertoont auto-inhibitie, fluvoxamine nauwelijks, sertraline en citalopram helemaal niet. Paroxetine remt bij hogere doseringen in sterke mate het eigen metabolisme door inhibitie van het leverenzym P450(CYP)2D6; vermindering van deze inhibitie na abrupt staken, leidt tot een versnelling van de metabolisering van paroxetine waardoor de plasmaspiegel snel daalt, resulterend in een hoge incidentie van onttrekkingsverschijnselen. 1314 Dit mechanisme is voor fluoxetine en de actieve metaboliet echter klinisch minder relevant vanwege de lange halfwaardetijd.

Klinisch belang, preventie en behandeling.

Aandacht voor het eventueel optreden van onttrekkingsverschijnselen is om een aantal redenen van belang:15

- Hoewel de verschijnselen meestal mild van aard zijn, kunnen ze dramatische vormen aannemen met aanzienlijke consequenties voor de patiënt, zoals in de beschreven casus.

- Niet herkennen kan onjuiste diagnostiek en behandeling tot gevolg hebben. Allereerst bestaat er het risico op niet-geïndiceerde somatische diagnostiek en behandeling. Daarnaast kunnen onttrekkingsverschijnselen ten onrechte worden aangezien voor een terugval op psychiatrisch gebied, met als gevolg een niet-geïndiceerde continuering van het antidepressivumgebruik. Naast het feit dat een dergelijke foutieve conclusie leidt tot onnodige kosten, heeft dit tevens tot gevolg dat er een verkeerde inschatting wordt gemaakt van de prognose van de psychiatrische stoornis, met verstrekkende consequenties voor de betrokken patiënt. Indien de verschijnselen optreden na niet door de patiënt gerapporteerd (tijdelijk) staken van het middel, kan dat tot de onjuiste conclusie leiden dat een hogere dosering of een ander middel geïndiceerd is. Onttrekkingsverschijnselen kunnen overigens gemakkelijk worden onderscheiden van een terugval op grond van het specifieke symptomenbeeld en het feit dat terugval na het staken van het gebruik van een antidepressivum over het algemeen niet peracuut in de eerste week, maar veel gradueler en later optreedt. Wel kunnen op onttrekkingsverschijnselen gelijkende psychische klachten veroorzaakt worden door onzekerheid en angst voor terugval bij het staken van de behandeling.

- Miskenning van de verschijnselen kan in de toekomst leiden tot therapieontrouw, zeker bij patiënten die zelf wel de terechte relatie leggen met het staken van het antidepressivumgebruik.

Het verdient aanbeveling bij iedere patiënt die het gebruik van een SSRI gaat staken aandacht te besteden aan het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Allereerst dient de patiënt voorgelicht te worden over mogelijkheid, aard en waarschijnlijke duur van deze verschijnselen. Naar onze ervaring is een dergelijke uitleg voor veel patiënten uitermate geruststellend. Ter voorkoming van de verschijnselen verdient het aanbeveling om bij patiënten die langer dan 2 maanden een SSRI hebben gebruikt, de dosering langzaam af te bouwen over een periode van 4 weken. Indien er dan alsnog heftige verschijnselen optreden, kan de dosering weer verhoogd worden; de verschijnselen verdwijnen dan meestal binnen een dag.16 Verdere afbouw kan daarna gecontinueerd worden in graduelere en kleinere stappen; door een apotheek vervaardigde capsules met een geringere hoeveelheid van het betreffende antidepressivum dan gebruikelijk kunnen hierbij zinvol zijn. Symptomatische behandeling van angst, agitatie en slaapproblemen met benzodiazepinen is, behoudens in zeer ernstige gevallen, niet geïndiceerd.