Haemophilus influenzae type a als verwekker van meningitis bij een zuigeling

Inleiding

Tot de invoering van de vaccinatie met Haemophilus influenzae type b in 1993 was deze bacterie na Neisseria meningitidis de frequentste verwekker van bacteriële meningitis bij kinderen (bron: jaarverslagen van het Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1975-2000).1 H. influenzae komt voor in een gekapselde en een ongekapselde vorm.1 Op grond van het polysacharidekapsel worden de typen a, b, c, d, e en f onderscheiden.1 De ongekapselde H. influenzae bezit geen polysacharide en is niet typeerbaar. Deze vorm wordt frequent geïsoleerd als verwekker van bovensteluchtweginfecties. Vaccinatie vindt plaats met het met eiwit geconjugeerde polysacharidekapsel van H. influenzae type b.

Vóór vaccinatie werd van de gekapselde stammen type b het frequentst (95) geïsoleerd als verwekker van ernstige invasieve ziekten bij kinderen, zoals meningitis, epiglottitis, cellulitis, artritis en sepsis.1 2 Infecties met de andere gekapselde Haemophilus-stammen waren in de westerse samenleving zeldzaam en werden meestal veroorzaakt door type f.1 Type a als verwekker van invasieve ziekte is sporadisch beschreven.1 3 Met de invoering in Nederland van de vaccinatie tegen H. influenzae type b in 1993 is de incidentie van invasieve H. influenzae-infecties aanzienlijk gedaald.4

Recent verschenen enige artikelen van invasieve infecties door andere dan met H. influenzae type b.1 5 Dit waren beschrijvingen uit landen waar ook vaccinatie tegen H. influenzae type b wordt toegepast. Wij beschrijven de ziektegeschiedenis van een gevaccineerde patiënt met meningitis die werd veroorzaakt door H. influenzae type a.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een meisje van 6 maanden, was bij de kinderarts al bekend in verband met licht dysmorfe kenmerken en asymmetrie van het gelaat bij huilen. Het chromosomenonderzoek had geen afwijkingen laten zien. Zij was aterm geboren.

Patiënte werd opgenomen toen zij enkele dagen ziek was; zij was verkouden, dronk slecht, spuugde en was in toenemende mate slaperig en suf. Zij had de dagen vóór opname koorts tot 41°C. Vaccinaties met H. influenzae type b waren bij 2, 3 en 4 maanden volgens het Rijksvaccinatieschema toegediend. Beide ouders waren die dagen wat grieperig.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleke, zieke, kreunende zuigeling met duidelijke meningeale prikkeling en een bomberende fontanel. De temperatuur was 37,4°C en de bloeddruk 80/70 mmHg. Patiënte had licht dysmorfe kenmerken, zoals een brede neusrug, epicanthusplooien, dikke tong en asymmetrie van het gelaat bij huilen. De pupillen waren isocoor, symmetrisch en met beiderzijds een goede lichtreactie. De harttonen waren normaal, er waren geen souffles en de hartfrequentie was 140/min. Over de longen waren er beiderzijds voortgeleide rhonchi. Er was normaal klinkende peristaltiek, de buik was soepel met een palpabele scherpe leverrand onder de ribbenboog en de milt was niet palpabel. De Aa. femorales pulseerden beiderzijds. Verder waren er koude acra, een slechte perifere circulatie en voetzoolreflexen met beiderzijds plantaire flexie.

Het bloedonderzoek liet zien: C-reactieve proteïne (CRP): 185 mg/l; leukocyten: 12,6 × 10⁹/l met een linksverschuiving. Uit de traumatische liquorpunctie kwamen 180/3 per ?l erytrocyten, 2210/3 per ?l leukocyten, 0,3 mmol/l glucose en 1,28 g/l totaal eiwit. Uit de liquor en uit het bloed werd een H. influenzae type a gekweekt. Anti-H. influenzae-type-b-antistoffenactiviteit in het serum tegen IgG was 6 U/ml en tegen IgM 3 U/ml.

Patiënte werd in eerste instantie met ceftriaxon i.v. behandeld; vervolgens na het bekend worden van de kweek met amoxicilline i.v. gedurende 14 dagen, waarbij zij goed opknapte. Anderhalve week na ontslag vond een heropname plaats in verband met een lichte dehydratie bij spugen op basis van een virale gastro-enteritis. Poliklinisch werd later een gehooronderzoek verricht; de eerste keer was dit afwijkend, bij herhaling was dit normaal.

beschouwing

Haemophilus influenzae komt alleen bij mensen voor en vormt een normaal deel van de flora in de nasofarynx.2 Van deze bacteriën is 3-18 gekapseld.2 Vóór het vaccinatietijdperk was van de gekapselde dragerstammen 40 type b, 15 type f en 1,5 type a.2 Door vaccinatie met het geconjugeerde vaccin zijn invasieve infecties door type b bijna geheel verdwenen.4 Mogelijk heeft het vaccin ook invloed op het dragerschap van H. influenzae type b.6 Er ontstaat bij vaccinatie geen kruisbescherming tegen de andere typen van H. influenzae. Het aldus ontstane relatieve voordeel van de gekapselde H. influenzae-stammen, anders dan type b, en de ongekapselde H. influenzae-stammen zou kunnen leiden tot een toename van dragerschap en een verhoogde prevalentie van invasieve infecties met deze bacteriën.

Sinds 1975 verzamelen het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis van de Universiteit van Amsterdam en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gegevens voor de surveillance van meningitis door H. influenzae, al dan niet in combinatie met sepsis. Tot en met 1999 was nooit een H. influenzae als verwekker van een invasieve ziekte bij het Referentielaboratorium gedetermineerd als type a. Echter, in 2000 waren 5 ingezonden H. influenzae-stammen gedetermineerd als type a. Deze waren geïsoleerd uit liquor en bloed van patiënt A en van een persoon ouder dan 50 jaar, uit liquor van een kind tussen de 24-59 maanden oud en van een volwassene, en uit bloed van een 1-jarig kind (bron: jaarverslagen van het Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1959-2000).

In Engeland en de VS wordt sinds de invoering van het vaccin een toename gezien van het aantal invasieve infecties met H. influenzae non-type b.1 5 In Engeland betreft het vooral een toename in infecties met ongekapselde H. influenzae.1 Ook in Nederland is het aantal ongekapselde Haemophilus-stammen uit bloed of liquor na de vaccinatie toegenomen. In 1993 waren het 28 isolaten uit bloed en/of liquor, in 2000 48 (bron: de genoemde jaarverslagen). Patiënt A kreeg de ziekte op de leeftijd waarop beschermende maternale antistoffen verdwenen zijn en er nog geen eigen beschermende antistoffen gevormd zijn. De vaccinatie met H. influenzae type b had een immuunrespons opgeleverd. Het ziektebeeld vertoonde gelijkenis en was qua ernst vergelijkbaar met een H. influenzae-infectie type b. Uit Utah in de VS werd recent een toename gemeld van invasieve infecties met H. influenzae type a. In de betreffende Amerikaanse studie wordt een H. influenzae-type-a-stam beschreven met een deletie in de insertiesequenties (IS1016) die de genen die coderen voor kapselvorming (de cap-locus) flankeren. Bacteriën met een dergelijke deletie vormen meer kapsel en hebben mogelijk daardoor een verhoogde virulentie.4

In totaal vonden wij in de literatuur 45 patiënten vermeld met invasieve infecties door H. influenzae type a (tabel). Surveillancestudies in Gambia, onder kinderen van Apache-indianen en onder kinderen van aboriginals10-12 16 toonden een hogere incidentie van H. influenzae-type-a-meningitis dan vergelijkbaar onderzoek in West-Europa en onder niet-Apache-indianen. Bijna alle in de literatuur beschreven gevallen van meningitis met H. influenzae type a vonden plaats in het 1e levensjaar (uitersten: 1,5-13 maanden). Uitzonderingen hierop hingen samen met schedeltrauma. Mogelijke bias bestaat erin dat veel onderzoek was verricht onder zeer jonge kinderen met meningitis. Mede gelet op de samenstelling van de onderzochte groepen lijkt Haemophilus type a net als type b vooral ziekte te veroorzaken in de eerste levensjaren. Infecties met type b vonden, vóór vaccinatie, in meer dan 90 van de gevallen plaats binnen de eerste vier levensjaren.