Zonder verstand deugt zelfs ijver niet,
wie haastig is met zijn voeten begaat een misstap.
Spreuken 19:2
Dames en Heren,
Spoed kan in de geneeskunde levensreddend zijn. Maar als spoed wordt gecombineerd met haast dan kunnen ondoordachte beslissingen worden genomen met soms desastreuze gevolgen. Daarom is haastige spoed nooit goed.
Voor elk geneeskundig handelen dient de arts zich af te vragen of uitstel van de (be)handeling inderdaad nadelen of mogelijk juist voordelen voor de patiënt kan opleveren.
De volgende twee ziektegeschiedenissen illustreren het nut van uitstel in een situatie waarbij handelend optreden op korte termijn in eerste instantie aangewezen leek.
Het echtpaar A werd door de huisarts naar mijn spreekuur verwezen voor donorinseminatie. De vrouw was 37 jaar, de man 39 jaar oud. Er was spermatogenetische, niet behandelbare azoöspermie vastgesteld.
De anamnese van de vrouw bracht geen fertiliteitsreducerende factoren aan het licht. De menstruele cycli waren regelmatig met premenstruele symptomen…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Kaisho (Tanzania), juli 1991,
Hopelijk komt deze reactie als mosterd na de maaltijd en heeft de huisartsenwereld inmiddels voldoende gereageerd op de claim van Kremer dat een vrouw met vaginaal bloedverlies tijdens het eerste trimester van haar zwangerschap eigenlijk naar de gynaecoloog moet voor transvaginale echografie (1991;969-71). Vindt Kremer dat hij te weinig patiënten ziet sedert het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in 1989 een standaard publiceerde over de (dreigende) miskraam?1 Deze standaard noemt bij beleid: afwachten, uitleg, begeleiding, geen verwijzing tenzij... Kortom, een rustige benadering zonder haastige spoed, zonder medicalisering van de (dreigende) miskraam. Het NHG publiceerde inmiddels meer dan 15 standaarden, die optimaal wetenschappelijk onderbouwd zijn. Ik vind dit een goede poging om rationaliteit aan het handelen van de huisarts te geven.
Wat vindt dr.D.Post, ziekenfondsadviseur te Zwolle, van dit verschil in opvatting tussen huisarts en specialist? Moet de standaard worden herschreven? Hoe duur wordt het als deze groep vrouwen naar de gynaecoloog gaat (kassa) voor een echografie (kassa) en dan waarschijnlijk meerdere keren (kassa)? Wat leveren de voordelen op, zoals ‘het voorkomen van gevoelens van onzekerheid’ of ‘de ontdekte klinisch nog niet duidelijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap’?
Prof. Leenen schreef onlangs in dit tijdschrift nog een goed artikel over de verdeling van de schaarse middelen in de gezondheidszorg.2 Wat zou hij staatssecretaris Simons adviseren over deze kwestie? Moet Simons het schaarse geld toebedelen aan de gynaecoloog, zodat deze (alle?) onzekerheid bij de bewuste groep vrouwen kan wegnemen, of toch liever aan de zwakzinnigenzorg?
Flikweert S, Ligtenberg WJJ, Sips AJBI. (Dreigende) miskraam. Huisarts Wet 1989; 32: 138-43.
Leenen HJJ. De verdeling van de schaarse middelen in de gezondheidszorg. [LITREF JAARGANG="1991" PAGINA="904-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135: 904-8.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Groningen, augustus 1991,
Waarschijnlijk tot teleurstelling van collega Zonderland heeft tot nu toe geen enkele huisarts negatief gereageerd op mijn advies om een vrouw met vaginaal bloedverlies tijdens het eerste trimester van haar zwangerschap meteen naar een gynaecoloog te verwijzen voor transvaginale echografie. Ook van de zijde van de ziekenfondsartsen werd tegen deze stellingname geen bezwaar aangetekend.
De opmerking dat mijn advies zou zijn ingegeven door de wens om meer patiënten toegestuurd te krijgen, is niet alleen onvriendelijk, maar ook onjuist. Mijn spreekuur is uitsluitend bedoeld voor fertiliteitsproblematiek, niet voor obstetrische stoornissen. Het kennelijke wantrouwen van collega Zonderland in mijn medisch-financiële integriteit is dan ook ongegrond.
De NHG-standaard over het beleid van de huisarts bij (dreigende) miskraam is mij bekend. Ik ben het met de inhoud daarvan grotendeels eens. Meestal kan de huisarts een zwangere met dreigende of in gang zijnde abortus begeleiden en eventueel behandelen, zonder hulp van de gynaecoloog. Maar dan moet het wel zeker zijn dat er sprake is van abortus en niet van extra-uteriene graviditeit (EUG). De enige onderzoektechniek waarmee met zekerheid tussen deze beide mogelijkheden kan worden gedifferentieerd, is transvaginale echografie of laparoscopie. Wordt met behulp van transvaginale echografie EUG in een vroeg stadium gediagnostiseerd, dan kan daarmee niet alleen een soms levensbedreigende toestand worden afgewend, maar kan ook dikwijls door middel van een laparoscopische ingreep de EUG worden verwijderd, met behoud van de betreffende eileider. Dat de betreffende vrouw (het betreffende paar) met de relatief goedkope transvaginale echografie ook zekerheid krijgt over het wel of niet vitaal zijn van de vrucht, is een additionele, maar niet onbelangrijke reden voor deze diagnostische procedure. Om dagen – en soms weken – lang in onzekerheid te moeten verkeren over de afloop van de zwangerschap is een zwaardere opgave dan collega Zonderland veronderstelt.
Ik ben het er uiteraard mee eens dat bezuiniging op het terrein van de gezondheidszorg dringend nodig is. Dat is één van de redenen waarom ik deze klinische les heb geschreven. Uitstel van curettage met 1 à 2 weken bij een echografisch gediagnostiseerde niet meer vitale intra-uteriene zwangerschap leidt in veel gevallen tot spontane en complete abortus en bespaart daarmee de gezondheidszorg een niet onaanzienlijke hoeveelheid kosten.