Goede ervaringen met een implanteerbare automatische defibrillator met transveneuze elektroden voor patiënten met levensbedreigende hartritmestoornissen

Onderzoek
E.R. Jessurun
B.A. Hutten
N.M. van Hemel
J.C. Kelder
J.J.A.M. Defauw
H. Bakema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1475-80
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Beschrijving van de resultaten van behandeling van patiënten met een levensbedreigende hartritmestoornis door toepassing van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) van de tweede generatie met transveneuze elektroden.

Opzet

Descriptief.

Plaats

St.-Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Methode

In de periode oktober 1991-februari 1996 werden 44 patiënten met levensbedreigende kamerritmestoornissen behandeld met een ICD met transveneuze elektroden. Na een jaar werd de kwaliteit van leven onderzocht met een schriftelijke vragenlijst, samengesteld op basis van onder meer de ‘36-item Short form health survey’.

Resultaten

De sterfte in het ziekenhuis bedroeg 144 (2); er was geen peroperatieve sterfte. Er overleden 4 patiënten gedurende de follow-up: 3 als gevolg van hartfalen en 1 aan plotselinge hartdood. Binnen 1 jaar had 50 van de patiënten een therapeutische ontlading gehad. Bij 3044 (68) van de patiënten waren antiarrhythmica noodzakelijk ter preventie van te frequente ICD-ontladingen of wegens paroxismaal atriumfibrilleren met snel kamerantwoord (hetgeen ook een onterechte ontlading van de ICD kan veroorzaken). De respons op de vragenlijst was 100. Analyse van de kwaliteit van leven toonde een goede acceptatie van de ICD, alhoewel 86 van de patiënten het verbod om een auto te besturen als erg beperkend ervoer.

Conclusie

De ICD betekent een welkome stap voorwaarts in de behandeling van levensbedreigende kamerritmestoornissen, gezien de eenvoudige implantatie, de goede overleving en de adequate anti-aritmische effecten.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1465 en 1480.

In 1980 beschreven Mirowski et al. de implantatie van de eerste automatische defibrillator (implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD)) bij een patiënt met een oud myocardinfarct die meerdere episoden van medicamenteus onbehandelbaar ventrikelfibrilleren had doorgemaakt.1 Sindsdien zijn wereldwijd circa 40.000 defibrillatoren geïmplanteerd, waarvan de ‘shock’- en ‘sensing’-elektroden via een thoracotomie op het epicard werden aangebracht (zogenaamde eerstegeneratie-ICD). De ICD neemt ventriculaire tachycardieventrikelfibrilleren waar en geeft vervolgens een ontlading af. De operatiesterfte bij deze patiënten bedroeg circa 5.2 Meer dan 75 van de vroege sterfte trad op vóór ontslag uit het ziekenhuis en was meestal het gevolg van onbehandelbare ventriculaire tachyaritmieën of een acuut myocardinfarct. De morbiditeit in aansluiting op de implantatie werd meestal veroorzaakt door pulmonale complicaties.2 Met het beschikbaar komen van transveneuze elektroden (tweedegeneratie-ICD) werden opnameduur, morbiditeit en sterfte belangrijk gereduceerd.

In dit artikel beschrijven wij onze resultaten met deze tweedegeneratie-ICD op middellange termijn.

PatiËnten en methoden

Patiënten die in de periode oktober 1991-februari 1996 in aanmerking zouden kunnen komen voor ICD-implantatie werden onderzocht volgens een protocol dat bestond uit routinematig bloedonderzoek, standaard-ECG, ambulante ritmebewaking, belastingonderzoek, echocardiografie en coronairangiografisch onderzoek met linkerventrikelangiografie. Ook vond drukmeting plaats van de kleine circulatie (op indicatie tevens rechterventrikelangiografie) en geprogrammeerde hartstimulatie. Indien nodig werd een endomyocardbiopsie of een ergometrineprovocatietest ter uitsluiting van spasmen van het coronairsysteem verricht.

Bij de indicatie voor ICD-implantatie werden de Nederlandse criteria gehanteerd.3 Deze staan samengevat in tabel 1.

Implantatiemethode

De implantatie werd uitgevoerd in de operatiekamer onder algehele anesthesie, intra-arteriële bloeddrukbewaking en continue EEG-bewaking. Er werden uitwendige defibrillatie-‘patch’-elektroden op de huid aangebracht om direct extern te kunnen defibrilleren, met behoud van steriliteit van het operatieterrein, indien interne defibrillatie met de testdefibrillator niet mocht lukken. De transveneuze elektroden werden door middel van punctie van de V. subclavia of door venasectie van de V. cephalica opgevoerd naar het rechter ventrikel en (of) de V. brachiocephalica. Afhankelijk van het merk ICD heeft men hierbij de mogelijkheid om één enkele geleider in te brengen met daarop twee defibrillatie-elektroden (figuur 1) of twee aparte defibrillatiegeleiders, waarvan de ene in het rechter ventrikel en de andere in de V. brachiocephalicawordt gepositioneerd. Na positionering van de geleiders werd het andere einde, dat aan de ICD zou worden verbonden, subfasciaal opgeschoven naar de abdominale pocket, die onder de linker M. rectus abdominis was gemaakt. Vervolgens werden de geleiders aangesloten op de testdefibrillator en werd zowel tijdens sinusritme als tijdens ventrikeltachycardie-fibrillatie (opgewekt met een wisselstroomtransformator met een frequentie van 40 Hz) een intracardiaal elektrogram gemaakt, waarna zowel de drempel voor stimulatie als die voor defibrillatie werd bepaald. Pas wanneer ventrikelfibrillatie met 3 shocks van maximaal 25 J succesvol kon worden beëindigd, werd de inwendige defibrillator in de pocket geplaatst. Wanneer aan dit criterium niet werd voldaan, werd aan de linker zijde bovendien een subcutane patch-elektrode geplaatst die ook aan de defibrillator werd verbonden. Door die patch wordt bij een ontlading meer hartspierweefsel betrokken en wordt een lagere defibrillatiedrempel verkregen.

Afhankelijk van de hemodynamische situatie werd de defibrillatiedrempel bepaald, waarbij achtereenvolgens met 20, 15, 11, 8, 5 en 3 J werd getest, tot defibrillatie geen resultaat meer gaf. De defibrillatiedrempel werd berekend als de laagste hoeveelheid energie waarmee ventrikeltachycardie-fibrillatie kon worden geconverteerd.

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven werd bepaald met 2 vragenlijsten die aan de patiënten werden toegezonden: een over de algemene gezondheidstoestand, de ‘36-item Short form health survey’ (SF-36),4 en een zelfopgestelde ziektespecifieke vragenlijst. De SF-36 bestaat uit de volgende 8 schalen: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperking door een fysiek probleem, rolbeperking door een emotioneel probleem, mentale gezondheidstoestand, pijn, vitaliteit, algemene gezondheidsbeleving, en de veranderingen in de gezondheid.

De ziektespecifieke vragenlijst werd opgesteld aan de hand van ervaringen van cardiologen en gesprekken met patiënten. Doel was inzicht te krijgen in hoe de patiënt een hartritmestoornis, angst voor ICD-ontladingen en de beperkingen verbonden aan de ICD ervoer. Ook werd hiermee onderzocht hoe de ICD werd geaccepteerd en hoe de verlenging van het leven werd ervaren.

De vragenlijsten werden eenmalig toegezonden aan alle 28 patiënten bij wie minimaal 1 jaar tevoren een tweedegeneratie-ICD was geïmplanteerd en bij wie tevoren niet eerder een ICD was ingebracht. Alle patiënten waren in één centrum onder controle en beheersten de Nederlandse taal.

Resultaten

Implantatiegegevens

In de periode oktober 1991-februari 1996 werden 44 patiënten behandeld met een transveneuze ICD. Tabel 2 toont enkele klinische gegevens van deze patiënten. Bij 39 van de 44 patiënten ging het om een geslaagde reanimatie na een hartstilstand. Een levensbedreigende kamerritmestoornis na een myocardinfarct was het meest voorkomende probleem, gevolgd door congestieve cardiomyopathie en een primaire elektrische hartziekte.

Bij 40 patiënten kon worden volstaan met een transveneus systeem, terwijl bij 4 patiënten ook een subcutane patch moest worden geplaatst. De gemiddelde defibrillatiedrempel bedroeg 18,3 J (uitersten: 3-30). Na implantatie trad bij 2 patiënten een complicatie op: 1 kreeg een groot pockethematoom, bij de andere trad peroperatief harttamponade op. Bij deze laatste werd het verdere postoperatieve beloop nog gecompliceerd door onbehandelbaar hartfalen; deze patiënt overleed 1 week na de implantatie.

Bij alle patiënten werd vóór ontslag en onder sedatie met een kortwerkend anaestheticum de functie van de ICD getest. Hierbij werd door middel van de ICD of met behulp van geprogrammeerde hartstimulatie via een externe stimulatiekatheter ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren opgewekt. Bij alle patiënten werd een acceptabele defibrillatiedrempel 32 J).

Er werden 30 patiënten na ICD-implantatie behandeld met antiarrhythmica ter voorkoming van frequente ICD-ontladingen (de batterijen raken dan snel leeg) of van recidiverende ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren. Wegens paroxismaal atriumfibrilleren met snel kamerantwoord werden 7 patiënten met antiarrhythmica behandeld ter vermijding van een onterechte ICD-ontlading. Van de patiënten kregen 25 ontstolling met cumarinederivaten.

Overleving

Er overleden 4 patiënten. Eén patiënt kreeg congestieve cardiomyopathie en overleed plotseling zonder duidelijke oorzaak; bij het uitlezen van het geheugen van de ICD werd geen tachyaritmie of ICD-ontlading gezien. Er overleden 3 patiënten met coronaire ziekte aan hartfalen. Het Kaplan-Meier-overlevingspercentage van de patiënten zonder coronaire ziekte was na 4 jaar 92 en van patiënten met coronaire ziekte 80 (verschil niet-significant).

ICD-ontlading

Na ontslag werden het tijdstip van de eerste ICD-ontlading, wijzigingen in de antiarrhythmicatoediening en de cardiale complicaties bijgehouden. Figuur 2 geeft de Kaplan-Meier-curven weer van patiënten met een eerste ontlading: bij 21 van de 44 (48) patiënten vond die plaats binnen 12 maanden na implantatie.

Complicaties

Bij 4 patiënten was er een dislocatie van de ventriculaire elektrode. Bij 1 patiënt trad 6 maanden na ICD-implantatie een infectie van de pocket op. Hiervoor werd een heroperatie uitgevoerd, waarbij het gehele systeem werd verwijderd en vervangen door een nieuw prepectoraal transveneus systeem (derdegeneratie-ICD).

Kwaliteit van leven

De respons op de verzonden vragenlijsten bedroeg 100. De leeftijd van deze onderzochte groep patiënten varieerde van 24 tot 73 jaar, gemiddeld 58 (SD: 10,6) jaar. De gemiddelde tijd vanaf implantatie van de ICD tot het invullen van de vragenlijst bedroeg 2,3 (1,1) jaar. Na implantatie ondergingen de patiënten gemiddeld 2,1 ontladingen per jaar.

De scores voor de verschillende schalen van de SF-36 worden weergegeven in een 100-puntsschaal (tabel 3). Een hogere score betekent een betere gezondheidstoestand. Voor een aantal onderwerpen wijst de standaarddeviatie op een aanzienlijke variatie wat betreft de ervaringen van de onderzochte patiënten.

De ziektespecifieke lijst gaf de volgende resultaten: 50 van de patiënten controleerde nooit de hartslag en 50 was niet angstig als men merkte dat de hartslag veranderde. Minder dan de helft (43) was niet bang voor een hartstilstand en 57 niet voor een ontlading van de ICD zonder aanleiding. Een groot aantal (61) had één of meer ontladingen ervaren. Van hen ervoer 77 dit al akeligpijnlijk. Bijna 86 voelde zich beperkt (57 heel erg beperkt) door het feit dat men geen auto meer mocht besturen. Alle patiënten kwamen iedere 2 maanden voor controle van de ICD; 79 vond dit geenszins belastend, de overige 21 licht belastend. Ten aanzien van sociale activiteiten voelde 76 zich absoluut niet belemmerd. Een groot aantal (68) verwacht van de ICD een levensverlengend effect; 32 dacht even lang te zullen leven als men anders geleefd zou hebben. Meer dan de helft (52) van de patiënten dacht met enige regelmaat aan de hartritmestoornis gedurende de perioden dat men er geen last van had, 48 stond er vrijwel nooit bij stil. De grote meerderheid (89) zou, nu men de voor- en nadelen van het bezit van een ICD tegen elkaar kon afwegen, weer kiezen voor de ICD. Als cijfer (tussen 0 en 10) voor de algemene gezondheidstoestand werd gemiddeld een 7,5 gegeven.

Beschouwing

Sinds de eerste ICD-implantatie door Mirowski is er een duidelijke vooruitgang opgetreden in zowel de implantatietechniek als de technische mogelijkheden van de ICD zelf.1 Aanvankelijk kon defibrillatie alleen worden uitgevoerd met elektroden (patches) die op het hart waren bevestigd. Daarna werd de ICD verbeterd met, indien gewenst, ventriculaire ‘pacing’ en antitachycardiestimulatie. Thans kan met transveneuze elektroden een betere en stabielere detectie van het hartritme worden verkregen dan met epicardiale elektroden.56 Tevens is aan de transveneuze ICD een Holter-functie toegevoegd, al dan niet in combinatie met een opslagmogelijkheid voor ECG's, waarmee gecontroleerd kan worden of de ontlading, al dan niet terecht, heeft plaatsgevonden. Door toediening van bifasische shocks is het bovendien mogelijk geworden lagere defibrillatiedrempels te bereiken.7

Evaluatie van deze 44 patiënten leverde uitstekende resultaten op ten aanzien van de overleving op middellange termijn. De helft van de patiënten had binnen 1 jaar na implantatie een therapeutische ontlading gehad, wat in overeenstemming is met eerdere waarnemingen: Myerburg et al. rapporteerden reeds in 1989 dat 50 van de patiënten met een eerstegeneratie-ICD binnen 1 jaar na de ingreep een terechte ontlading had gehad.8 Ten aanzien van het gedrag van het aritmogeen substraat maakt het dus kennelijk geen essentieel verschil of er een ICD met epicardiale of met endocardiale elektroden wordt toegepast. Uit ons onderzoek blijkt eveneens dat er geen verschil bestaat tussen het gedrag van een ischemisch versus een niet-ischemisch aritmogeen substraat.

Een vergelijking tussen de overleving van de groep patiënten met een eerste- en die met een tweedegeneratie-ICD is om diverse redenen niet mogelijk. Bij een transveneuze ICD hoeft onder meer geen thoracotomie te worden uitgevoerd, wat de morbiditeit en sterfte vermindert.9 Bij 40 van de 44 (91) patiënten bleek het transveneuze systeem adequate defibrillatiedrempels te hebben, terwijl bij de overige 4 patiënten een subcutane patch-elektrode moest worden bijgeplaatst. In deze laatste configuratie is het ontladingsveld duidelijk gunstiger, omdat de ontlading plaatsvindt tussen de endocardiale rechterventrikelelektrode en zowel de elektrode in de V. cava superiorV. brachiocephalica als de linkszijdig geplaatste subcutane patch, waardoor meer spiermassa van het linker ventrikel in het ontladingsveld wordt betrokken.

Het ligt in de lijn der verwachting dat met het prepectorale systeem (derdegeneratie-ICD), door een gunstiger ontladingsveld, nog lagere waarden voor defibrillatie kunnen worden bereikt. Dit zal kunnen leiden tot de ontwikkeling van een ICD met kleinere condensatoren en een kleiner volume. Tevens zal hierdoor het gebruik van subcutane patches waarschijnlijk niet meer nodig zijn. Door de voortgaande ontwikkeling op het gebied van ICD-technologie zal bij adequate instelling van het apparaat en de mogelijkheid om ook op atriaal niveau het hartritme te detecteren, het onderscheid tussen een atriale ritmestoornis met snelle atrioventriculaire voortgeleiding en een ventriculaire tachycardie verbeterd worden. Hierdoor kunnen de soms pijnlijke ICD-ontladingen, die bij vol bewustzijn plaatsvinden en frequent tot paniek leiden, beter worden voorkomen. Waarschijnlijk zal door het kleinere volume van de ICD minder decubitus optreden, waardoor het probleem van pocketinfectie belangrijk kan worden gereduceerd.

Kwaliteit van leven

De hoge respons ten aanzien van de kwaliteit van leven was waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit dat het hier om een relatief kleine groep ging, die om de 2 maanden in het ziekenhuis voor controle kwam.

Vergelijking met de resultaten gebaseerd op een onderzoek van de algemene bevolking in de gemeente Emmen,10 gecorrigeerd wat betreft leeftijd, laat zien dat de SF-36-scores van onze ICD-groep niet belangrijk afweken. Hoewel niet significant, scoorde de ICD-groep lager op de schalen ‘fysiek functioneren’ en ‘rolbeperking door een fysiek probleem’. Dit was te verwachten, daar de ICD-groep door bijkomende cardiale afwijkingen fysiek beperkt is.

Uit de ziektespecifieke lijst bleek dat de helft van de ICD-respondenten regelmatig angstig was voor nieuwe cardiale gebeurtenissen. Of dit kan worden verminderd door betere voorlichting of begeleiding, dient nader te worden onderzocht. Wat betreft dit laatste aspect dient te worden opgemerkt dat gebruik werd gemaakt van een niet-gevalideerde vragenlijst; de inhoud van de vragen werd intuïtief en op basis van ervaring bepaald. Ook dit aspect vraagt om verder onderzoek.

Dit artikel kwam tot stand met steun van de Stichting Vrienden van het St.-Antonius Ziekenhuis en het Roger Crowson Fonds voor onderzoek van hartritmestoornissen, Nieuwegein.

Literatuur
  1. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL,Schauble JF, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with animplanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med1980;303:322-4.

  2. Mosteller RD, Lehmann MH, Thomas AC, Jackson K. Operativemortality with implantation of the automatic cardioverter-defibrillator. Am JCardiol 1991;68:1340-5.

  3. Crijns HJ, Hauer RNW, Kingma JH, Smeets JL. Cardioverterdefibrillator implantation. Neth J Cardiol 1991;4:234-5.

  4. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 healthsurvey. Manual and interpretation guide. Boston, Mass.: The Health Institute,New England Medical Center, 1993.

  5. Krol R, Saksena S, Tullo N, Karaman R, Gielchinsky I,Saxena A, et al. Clinical experience with bipolar epicardial sensing for acombined implantable pacemaker-defibrillator abstract. PACE1990;14:536.

  6. Krol R, Saksena S, Tullo N, Singh S, Saxena A, Karaman R,et al. Optimal pacing and sensing lead systems for implantable hybridpacemaker cardioverter-defibrillators abstract. J Am Coll Cardiol1991;17(2 Suppl A):55A.

  7. Bardy GH, Ivey TD, Allen MD, Johnson G, Mehra R, GreeneHL. A prospective randomized evaluation of biphasic versus monophasicwaveform pulses on defibrillation efficacy in humans. J Am Coll Cardiol1989;14:728-33.

  8. Myerburg RJ, Luceri RM, Thurer R, Cooper DK, Zaman L,Interian A, et al. Time to first shock and clinical outcome in patientsreceiving an automatic implantable cardioverter-defibrillator. J Am CollCardiol 1989;14:508-14.

  9. Clinical outcome of patients with malignant ventriculartachyarrhythmias and a multiprogrammable implantablecardioverter-defibrillator implanted with or without thoracotomy: aninternational multicenter study. PCD Investigator Group. J Am Coll Cardiol1994;23:1521-30.

  10. Zee K van der, Sanderman R, Heyink J. De psychometrischekwaliteiten van de MOS 36-item Short form health survey (SF-36) in eenNederlandse populatie. T Soc Gezondheidsz1993;71;183-91.

Auteursinformatie

St.-Antonius Ziekenhuis, Koekoekslaan 1, 3435 CM Nieuwegein.

Afd. Cardiologie: E.R.Jessurun en prof.dr.N.M.van Hemel, cardiologen.

Afd. Klinische Epidemiologie: mw.B.A.Hutten, klinisch epidemioloog; J.C.Kelder, klinisch epidemioloog-arts.

Afd. Cardiopulmonale chirurgie: J.J.A.M.Defauw, cardiopulmonaal chirurg.

Afd. Cardiomeettechniek, H.Bakema, medisch elektronicus.

Contact E.R.Jessurun

Gerelateerde artikelen

Reacties