Gezondheidsrisico's door Ephedra in voedingssupplementen
Open

Richtlijnen
14-10-2003
A.J.H.P. van Riel, I. de Vries en J. Meulenbelt

- Het gebruik van kruidenmiddelen die Ephedra bevatten, neemt de laatste jaren toe en daarmee ook het aantal meldingen van gezondheidsklachten.

- Ephedra-producten worden gebruikt als afslankmiddel, (sport)prestatieverbeterend middel, stimulerend middel bij langdurige werkzaamheden en als plantaardige ecstasyvervanger op feesten.

- Gezondheidseffecten die gezien worden door Ephedra-gebruik zijn onder andere onrust, agitatie, tachycardie en palpitaties.

- De belangrijkste risicofactoren zijn de relatief hoge gehalten Ephedra-alkaloïden in de verkrijgbare producten, de wisselende concentraties binnen verschillende partijen van hetzelfde product, de relatief grote kans op vrijwillige overdosering teneinde een beter resultaat te verkrijgen en het optreden van interacties bij gelijktijdig gebruik van andere stimulantia en medicijnen.

Ephedra-soorten zijn woestijnplanten die een mengsel van efedrineachtige alkaloïden bevatten. Deze alkaloïden werken sympathicomimetisch. Voedingssupplementen waarin Ephedra-soorten verwerkt zijn, zijn regelmatig in de publiciteit. Bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) zijn duizenden meldingen bekend van bijwerkingen van Ephedra-preparaten. Van de meldingen betroffen 22 ernstige bijwerkingen, waaronder 2 overlijdensgevallen, 3 hartinfarcten, 9 beroerten, 3 convulsieve aanvallen en 5 patiënten met psychiatrische problematiek.1 Het overlijden van de beroemde honkballer Steve Bechler in februari van dit jaar wordt in verband gebracht met Ephedra-gebruik en heeft de media-aandacht voor de risico's van deze middelen doen toenemen. In Nederland heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2001 twee meldingen ontvangen van gezondheidsklachten na gebruik van afslankmiddelen met Ephedra.2

Ook het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) ziet de laatste jaren een toename van het aantal informatieverzoeken betreffende Ephedra-preparaten; het aantal vragen nam toe van enkele vragen per jaar in 1998 tot 61 vragen in 2002.3 De meeste vragen gingen over afslankpreparaten, veelal met in de productnaam de term ‘stack’ of ‘stacker’. De toename in het aantal vragen was aanleiding om de gezondheidsrisico's van het gebruik van deze middelen nader te bestuderen. Een aantal van de preparaten staat genoemd in de tabel en wordt geïllustreerd in de figuur.

kliniek

Symptomen die na overdosering met Ephedra vooral gezien worden, zijn onrust, agitatie, tachycardie en palpitaties (ventriculaire extrasystolen). Het NVIC heeft meldingen ontvangen waarbij deze symptomen tot 48 h na een overdosering aanwezig bleven. Het therapeutisch beleid bestaat uit symptomatische behandeling.

ephedra-bevattende middelen

De stof efedrine is verkrijgbaar in de vorm van geregistreerde geneesmiddelen en wordt uitsluitend op voorschrift van een arts gebruikt als bronchusverwijdend en antihypotensief middel.

Ephedra-bevattende voedingssupplementen worden verkocht als zogenaamde ‘energizers’, die gekenmerkt worden als ‘euforiserend’, ‘stimulerend’ en ‘(sport)prestatieverhogend’. In een productomschrijving is te lezen dat deze producten ‘een superdosis energie’ en ‘een heerlijk high en tintelend gevoel’ geven. Over een ander product wordt geschreven: ‘. . . geeft je het gevoel dat je op een circuit rijdt zonder bochten. Door de combinatie van Ephedra en cafeïne kun je feesten in de hoogste versnelling. Terugschakelen is niet nodig want je blijft tot het einde hard gaan.’ Bij gebruik als afslankmiddel zouden ‘de kilo's er afvliegen’ en worden Ephedra-preparaten als ‘bijzonder krachtige fatburners’ aangeprezen.

In smartshops worden gedroogde plantendelen van Ephedra-soorten aangeboden. Deze kunnen gebruikt worden om thee van te zetten of om te roken. Geconcentreerde plantaardige extracten van Ephedra-soorten bevatten beduidend hogere concentraties alkaloïden dan onbewerkte plantendelen. Deze extracten worden verwerkt in vrij verkrijgbare preparaten die in pil- en capsulevorm worden verkocht als afslankmiddel, prestatieverhogend middel en zogenaamde ‘herbal XTC's’ (kruidenmixen die het effect van methyleendioxymetamfetamine (MDMA) zouden imiteren).4

Samenstelling.

Onderzoek binnen het RIVM wijst uit dat de gehalten op de verpakking niet altijd overeenkomen met de werkelijke gehalten; diverse onderzochte monsters bevatten meer Ephedra-alkaloïden dan op het etiket vermeld wordt. Door de verhouding te bepalen tussen de verschillende Ephedra-alkaloïden kan vastgesteld worden of de bron van de alkaloïden al dan niet plantaardig is. Via deze methode kan ook eventuele toevoeging van synthetische alkaloïden aan de plantaardige extracten aangetoond worden. Van diverse producten (14 van de onderzochte preparaten) die aangeprezen werden als zijnde ‘van plantaardige oorsprong’, werd op deze wijze aangetoond dat dit niet of niet geheel het geval was. Veel van de preparaten bevatten naast Ephedra-bestanddelen ook andere stimulantia, vooral andere efedrineachtige en cafeïne (ook in de vorm van guarana en kolanoot), waardoor de werking versterkt wordt. De gehalten werkzame stof kunnen variëren tussen verschillende partijen van hetzelfde product, waardoor de gebruikers ongemerkt aan uiteenlopende doses blootgesteld worden.5 Dit gebrek aan kwaliteitsgarantie kan ook voor andere niet-geregistreerde kruidenmiddelen een rol spelen.

Interacties.

Het optreden van interacties met andere (genees)middelen die de gebruiker tot zich neemt, is een relevant risico. Bij gelijktijdig gebruik van Ephedra-preparaten en andere stimulantia (met name xanthinederivaten als cafeïne en andere sympathicomimetica) of monoamineoxidase(MAO)-remmers kunnen tachycardie, ernstige hypertensie en hyperthermie ontstaan. De behandelend arts kan een preventieve rol spelen indien hij of zij bij het voorschrijven van geneesmiddelen bij de afwegingen ook aandacht besteedt aan het gebruik van zelfzorgmiddelen. Patiënten bespreken uit zichzelf vaak niet met de arts wat zij aan zelfzorgmiddelen gebruiken. Het aantal vrij verkrijgbare preparaten waarin stimulantia verwerkt zijn, neemt toe, hetgeen de kans op gelijktijdig gebruik en daaruit volgende interacties vergroot.

gezondheidseffecten

De farmacologische activiteit van de Ephedra-alkaloïden is goed vergelijkbaar met die van efedrine. Voor een inschatting van de risico's op gezondheidseffecten hebben wij dan ook de vergelijking gemaakt van de totale gehalten Ephedra-alkaloïden (hieronder vallen bijvoorbeeld efedrine, pseudo-efedrine en synef(ed)rine) met de gebruikelijke doses van efedrine.

Bijwerkingen.

De hoogste therapeutische dosis efedrine voor patiënten ligt rond de 50 mg. Bij deze dosis kunnen bij gezonde personen bijwerkingen als rusteloosheid, tachycardie en hartkloppingen optreden. Uit onderzoek blijkt dat bij Ephedra-gebruik de kans op bijwerkingen 100 tot 720 maal zo groot is als bij gebruik van de kruidenmiddelen kava (Piper methysticum) en Ginkgo biloba.6 Uit dezelfde studie blijkt dat de verkoop van Ephedra-preparaten in de Verenigde Staten krap 1 vormt van de totale kruidenmiddelenverkoop, terwijl deze Ephedra-prepraten verantwoordelijk zijn voor 64 van de gerapporteerde bijwerkingen door kruidenmiddelen.6 De FDA hanteert dan ook een norm van maximaal 8 mg Ephedra-alkaloïden per dosering en stelt dat gebruiksvoorschriften die leiden tot inname van meer dan 24 mg per dag niet veilig zijn.

Dosering.

Gezien de farmacologische eigenschappen van Ephedra-alkaloïden lijkt een dagdosering van circa 25 mg acceptabel, onder voorwaarde dat daarbij geen andere stimulantia gebruikt worden. Als de analyseresultaten uit het RIVM-onderzoek vergeleken worden met de hoeveelheid van 25 mg Ephedra-alkaloïden per dosering, blijkt dat 36 van de geanalyseerde preparaten een hoger gehalte bevat (zelfs tot 75 mg per dosering). De gebruiksvoorschriften adviseren in 13 van de instructies inname van meer dan 150 mg per dag en bij enkele producten (8) zelfs meer dan 200 mg, met een uitschieter naar 394 mg per etmaal.5

In recenter op de markt verschenen Ephedra-producten hebben de fabrikanten het alkaloïdengehalte reeds verlaagd naar minder dan 25 mg per dosis. Deze verlaging wordt in veel producten echter tenietgedaan door toevoeging van extracten van andere planten, zoals Sida-soorten en Citrus aurantium. Deze bevatten eveneens Ephedra-alkaloïden, waardoor het totale gehalte Ephedra-alkaloïden niet verlaagd wordt. Gezien de bedoelde toepassingen van deze producten (afslanken, bodybuilding, vergroten van het uithoudingsvermogen bij onder anderen feestende jongeren en vrachtwagenchauffeurs) is het risico op oneigenlijk gebruik en dientengevolge overdosering reëel. Sommige gebruikers willen immers bij voorkeur zo snel mogelijk zo veel mogelijk effect zien; dan neemt men gemakkelijk enkele pilletjes extra.

maatregelen

Ephedra-preparaten brengen een gezondheidsrisico met zich mee. Recent heeft de ministerraad ingestemd met het voorstel van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de Ephedra-preparaten over 3 jaar te verbieden (persbericht Ministerraad ‘Kruidenpreparaten met Ephedra-alkaloïden verboden (4 juli 2003)’; www.minaz.nl/actueel/persber_minraad/index.html). De komende drie jaar kunnen de producenten hun producten eventueel registreren als geneesmiddel. Zodra het verbod van kracht wordt, bestaat de mogelijkheid dat deze middelen in het illegale circuit zullen raken. Kennis van de gevaren van deze producten blijft daarom ook in de toekomst van belang. Duidelijke gebruiksvoorschriften en verplichte informatie over bijwerkingen op de verpakking blijven belangrijke instrumenten om gezondheidseffecten ten gevolge van Ephedra-gebruik te beperken.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Shekelle PG, Hardy ML, Morton SC, Maglione M, Mojica WA,Suttrop MJ, et al. Efficacy and safety of Ephedra and efedrine for weightloss and athletic performance. A meta-analysis. JAMA 2003;289:1537-45.

  2. Hooft CS van der, Stricker BHCh. Efedrine en Ephedra inafslankmiddelen en andere producten.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:1335-6.

  3. Gorcum TF van, Velzen AG van, Riel AJHP van, Meulenbelt J,Vries I de. Acute vergiftigingen bij mens en dier. Jaaroverzicht 2002Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Bilthoven: RIVM; 2003.

  4. Beltman W, Riel AJHP van, Wijnands-Kleukers APG, VriesmanMF, Hengel-Koot IS van den, Vries I de, et al. Smartshops. Overzicht vanproducten, geclaimde werking en hun medisch-toxicologische relevantie.RIVM-rapportnr 348802017. Bilthoven: RIVM; 1999.

  5. Lake OA, Slijkhuis C, Maas WF, Vliet MEA van, Kaste W de,Verdonk-Kleinjan W. Quality and safety of products containing Ephedra herbaon the Dutch market. RIVM-rapportnr 670220001. Bilthoven: RIVM;2001.

  6. Bent S, Tiedt TN, Odden MC, Shlipak MG. The relativesafety of ephedra compared with other herbal products. Ann Intern Med2003;138:468-71.