Gezondheidsraad-rapport over gebruik van benzodiazepinen
Open

Commentaar
18-03-1999
H.G.M. Rooijmans

Benzodiazepinen behoren tot de meest gebruikte geneesmiddelen en worden vooral aangewend als slaapmiddel of als kalmeringsmiddel overdag. De eerste benzodiazepinen verschenen in de loop van de jaren zestig van deze eeuw op de markt (chloordiazepoxide, diazepam). Ze werden met gejuich binnengehaald: eindelijk kreeg men de beschikking over effectieve rustgevende middelen zonder dat aan het gebruik ervan ernstige bijwerkingen of risico's leken te kleven.

In de loop van de jaren echter is het enthousiasme geleidelijk bekoeld. Afhankelijkheid (zowel lichamelijk als psychisch) bleek zich vaker voor te doen dan men aanvankelijk dacht. Ook kreeg men meer oog voor de keerzijde van het nagestreefde kalmerend effect: verminderde alertheid en sufheid, met als gevolg een verhoogde kans op (verkeers)ongevallen en valpartijen, waardoor, zeker bij ouderen, gemakkelijk heupfracturen kunnen optreden. Het indicatiegebied versmalde bovendien nadat was gebleken dat antidepressiva tenminste even werkzaam zijn bij bepaalde typen angststoornissen.

In weerwil van deze ontwikkelingen is het chronisch gebruik van benzodiazepinen niet noemenswaard gedaald. Dokters waarschuwen met een zekere regelmaat tegen een te langdurig gebruik, maar de meeste patiënten laten zich hierdoor niet overtuigen. Ongeveer 3 van de volwassen bevolking gebruikt chronisch benzodiazepinen. Na een aanvankelijke daling in het begin van de jaren negentig tekent zich de laatste jaren weer een lichte stijging af van het aantal voorschriften. Die stijging mag niet automatisch worden toegeschreven aan de vergrijzing van de bevolking (veel chronische gebruikers zijn ouderen). Het is namelijk niet duidelijk of het aantal gebruikers is toegenomen dan wel het aantal herhalingsrecepten is gestegen en er grotere hoeveelheden per patiënt worden omgezet.

De behandeling met benzodiazepinen is één van de 126 medische verrichtingen (opgesomd in een in 1993 verschenen rapport van de Ziekenfondsraad) waarvan de doelmatigheid en/of het indicatiegebied onduidelijk was en waarvoor nader onderzoek leek aangewezen (de zogenaamde 126-lijst).

Kortgeleden verscheen een rapport van de Kerncommissie Medische Technology Assessment van de Gezondheidsraad over het gebruik van benzodiazepinen.1 In het rapport wordt de huidige kennis over werkingsmechanisme, indicaties, nadelige effecten en omvang van het gebruik beknopt en helder samengevat. Veel nieuws bevat het rapport uiteraard niet. Zoals bekend, bestaat het overgrote deel van de chronische gebruikers uit vrouwen en uit ouderen. Chronisch gebruik brengt een risico met zich mee van valpartijen, met bijvoorbeeld heupfracturen als gevolg. Het relatieve risico op heupfracturen bedraagt bij gebruikers 1,6 à 1,7; het is nog wat hoger als combinaties van verschillende benzodiazepinen worden gebruikt, wat dan ook met klem wordt ontraden. Volledigheidshalve zij vermeld dat de kans op vallen uiteraard niet alleen is verhoogd bij gebruik van benzodiazepinen, maar ook bij gebruik van andere sederende middelen, bijvoorbeeld antidepressiva; recentelijk werden bij bewoners van een verpleegtehuis relatieve risico's gerapporteerd van rond de 2, zowel bij gebruik van tricyclische als van nieuwere antidepressiva.2

De aanbevelingen van de commissie liggen voor de hand: indien ze al nodig zijn, dan het liefst kortwerkende benzodiazepinen; voorlichting aan patiënten over de risico's van gebruik; onderzoek naar de mogelijkheden om patiënten tot stoppen of tenminste verminderen van het benzodiazepinegebruik te brengen.

Bij dit laatste dient men zich wel af te vragen of ‘stoppers’ niet andere ongezonde gedragingen gaan vertonen (met name alcohol- of tabaksconsumptie). Kortgeleden is in Nijmegen onder leiding van prof.dr.F.G.Zitman een ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek gestart naar de effectiviteit van interventies om chronische gebruikers tot stoppen te brengen. Resultaten hiervan zijn nog niet voorhanden.

Het Gezondheidsraad-rapport besteedt nauwelijks aandacht aan het optreden van afhankelijkheid: hoe groot is de kans hierop bij kortdurend gebruik? Hoe vaak komt het voor dat patiënten de dosis verhogen? Vermoedelijk is daarover weinig bekend. Het rapport zegt ook weinig over de kenmerken (het ‘profiel’) van de chronische gebruik(st)er en daarover is wél iets meer bekend. Chronische gebruikers zijn vaak oudere mensen met chronische lichamelijke ziekten of handicaps (zoals gewrichtsaandoeningen).3 Hun psychische gezondheid is ook slechter dan die van hun niet-gebruikende leeftijdsgenoten.34 Deze gegevens zijn essentieel om het chronisch gebruik in het juiste perspectief te plaatsen. Het gaat namelijk nogal eens om broze mensen, voor wie een goede nachtrust een tijdelijke ontsnapping betekent uit een kommervol bestaan. Hoe belangrijk voorkómen of terugdringen van chronisch gebruik ook is, dergelijke omstandigheden zal men bij de behandeling van individuele patiënten niet mogen vergeten. De slotzin van het al aangehaalde artikel van Lagro-Janssen en Liberton kan geheel worden onderschreven:3 ‘Chronisch benzodiazepine-gebruik is wellicht bij sommige patiënten het best haalbare of het minst slechte in het wankele evenwicht van een kwetsbaar bestaan waarin zij verkeren.’

Literatuur

  1. Gezondheidsraad: Kerncommissie MTA. Naar een doelmatiggebruik van benzodiazepines. Publ. nr 1998/20. Den Haag: Gezondheidsraad;1998.

  2. Thapa PB, Gideon P, Cost TW, Milam AB, Ray WA.Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. N Engl JMed 1998;339:875-82.

  3. Lagro-Janssen AL, Liberton IJW. Profielen van regelmatigegebruikers van benzodiazepinen in een huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1969-73.

  4. Mellinger GD, Balter MB, Manheimer DI, Cisin IH, Parry HJ.Psychic distress, life crisis, and use of psychotherapeutic medications:national household survey data. Arch Gen Psychiatry 1978;35:1045-52.