Geschiedenis van het genezen; de behandeling van tuberculose in Nederland rond 1900
Open

Geschiedenis
03-11-1996
A. de Knecht-van Eekelen
Zie ook de artikelen op bl. 2160, 2164, 2181 en 2187.

‘Dat er in spijt van een veel drukker maatschappelijk verkeer minder menschen aan infectieziekten sterven dan vroeger, danken wij veel meer aan hygiënische verbeteringen (ruimere, lichtere en luchtiger woningen, betere huidcultuur, deugdelijker drinkwater, isolement van besmette personen, enz.) dan aan therapeutische veroveringen die van beteekenis zouden wezen bij eenmaal aanwezige ziekte.’1

Met deze opmerking van de Amsterdamse medicus Bernarclus H.Stephan (1859-1918) uit 1898 in gedachten bespreken wij in deze bijdrage over therapie verschillende wijzen van tuberculosebehandeling zoals die in het begin van deze eeuw werden toegepast (figuur 1). Er bestaan zeer veel primaire en secundaire bronnen over alle aspecten van de tuberculosebestrijding. In de verschillende medische bladen, maar ook in de populaire pers en niet te vergeten in de geschriften van de Nederlandsche Centrale Vereeniging tot bestrijding der Tuberculose (NCV), werd breed uitgemeten hoeveel aandacht de tuberculose – volksziekte nummer één – verdiende en hoe deze vijand moest worden bestreden. Samenvattende overzichten van deze geschiedenis, waarin bijvoorbeeld de organisatie van de tuberculosebestrijding, de werving van fondsen of de bouw van sanatoria centraal staat, zijn onder meer te vinden in het tijdschrift van de NCV Tegen de tuberculose en in andere uitgaven van deze vereniging.3-6 Op deze onderwerpen wordt hier niet nader ingegaan, omdat deze bijdrage zich beperkt tot de opvattingen over de therapie van tuberculose rond de eeuwwisseling.7

Voor een beter begrip van de discussie over de beste behandelwijze zijn de verschillen in inzicht aangaande de etiologie van tuberculose van belang.

BESMETTELIJKHEID OF ERFELIJKHEID VAN TUBERCULOSE

De ontdekking van de tuberculosebacterie door Robert Koch (1843-1910) in 1882 deed geenszins de discussie over de vraag of tuberculose al of niet besmettelijk is verstommen. In het eerste decennium van de 20e eeuw was een aanzienlijk aantal medici niet overtuigd van een unieke rol van de tuberculosebacterie bij het ontstaan van de ziekte. Was besmetting door de tuberculosebacterie of een erfelijke gevoeligheid, de ‘hereditaire dispositie’, de oorzaak van tuberculose? De Leidse hoogleraar in de interne geneeskunde Willem Nolen (1854-1939), die zich actief bezighield met de organisatie van de tuberculosebestrijding, zag als oorzaak de ‘individueele dispositie’ van de mens. Onder het begrip ‘dispositie’ werd echter niet door iedereen hetzelfde verstaan. Nolen wilde het begrip alleen gebruiken in de zin van ‘weerstandsvermogen’:

‘Het woord “dispositie” in dien zin opvattend, kunnen wij zonder aarzeling zeggen, dat jeugdige leeftijd, gebrekkige algemeene-voedingstoestand en voorbijgaande lichamelijke stoornissen, als die, welke door gemoedsaandoeningen, kouvatten, oververmoeienis, inspanning worden tot stand gebracht, als belangrijke, voor tuberculose disponeerende momenten moeten beschouwd worden.’8

Nolen verwierp de theorie van de hereditaire dispositie, die in het begin van deze eeuw door een aantal prominente medici werd aangehangen. Tot deze groep behoorde de Groningse hoogleraar in de gezondheidsleer Abraham P.Fokker (1840-1906), die zich steeds sterk verzette tegen de leer van Koch, maar ook de Amsterdamse hoogleraar in de anatomie Louis Bolk (1854-1934), die stambomen van tuberculoselijders samenstelde ter ondersteuning van de opvatting dat het hier om een erfelijke aandoening ging. De strijd over besmettelijkheid versus erfelijkheid liep zelfs zo hoog op dat de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) in 1902 een enquêtecommissie instelde om deze zaak nader te onderzoeken. Het rapport van de commissie gaf echter niet de gewenste opheldering. Dit was des te meer te betreuren omdat de in te stellen therapie samenhing met opvattingen over besmettingskansen. Tot grote teleurstelling van ‘de aanhangers van de bacteriologische leer’, zoals de bewonderaars van Koch enigszins smalend werden genoemd, leverde de vondst van de tuberkelbacil namelijk niet direct nieuwe therapeutische mogelijkheden op.

GEEN ANTIBACTERIËLE THERAPIE

Hoewel het er op het 10e internationale geneeskundige congres in Berlijn in 1890 op leek dat Koch een middel tegen de tuberkelbacil had gevonden, zou dit een van de dieptepunten van zijn loopbaan worden. Koch annonceerde in zijn voordracht ‘Ueber Bakteriologische Forschung’ de resultaten van behandeling van cavia's met een extract van een kweek van tuberculosebacteriën. Met dit product, dat later ‘tuberculine’ werd genoemd, zouden vooral patiënten met longtuberculose kunnen worden genezen. Kochs tuberculinepreparaat bleek echter tuberculose te verspreiden doordat het nog levende tuberculosebacteriën bevatte. Deze gebeurtenis werd door tegenstanders gebruikt om een negatief beeld te schetsen van Koch en diens ‘bacteriologische dogma's’. Hoewel ongeschikt voor de behandeling van tuberculose bleek tuberculine wel toe te passen als diagnosticum. Deze vondst werd in Nederland in 1908 gedaan door de Arnhemse huisarts Auke van Balen (1869-1927), maar kwam op naam te staan van de Fransman Charles Mantoux (1877-1947).

Doordat niemand erin slaagde een middel tegen de bacterie te vinden, bleven rond de eeuwwisseling de klassieke therapeutische middelen in gebruik. De eerder geciteerde Stephan, die zelf nogal sceptisch stond tegenover een specifieke bacterie als oorzaak van tuberculose, citeerde in 1898 de Duitser Hermann Brehmer (1826-1889), de eerste arts die een kuuroord voor tuberculoselijders in de bergen oprichtte:

‘Die Lungenphthise ist geblieben was sie war, ein vieldeutiger Procesz und wer ihn verstehen will, der muss etwas mehr lernen als Bacillen farben’.1

Hiermee werd de bacteriologie teruggewezen naar de plaats waar ze vandaan kwam, het laboratorium, en werden de patiënt en diens behandeling weer centraal gesteld.

Men kan 3 soorten therapie voor tuberculose onderscheiden, die vaak in combinatie werden toegepast: de rustkuren, de medicamenteuze en de chirurgische behandeling. De keuze voor deze therapieën werd bepaald door de onopgeloste vraagstukken betreffende de besmettelijkheid van tuberculose, de profylaxe, de veronderstelde erfelijke overdracht, de mogelijke immuniteit tegen de ziekte, het latente, acute of chronische verloop en de aard van de aangedane organen, maar ook door de veelbesproken invloed van economische, sociale en hygiënische factoren (figuur 2).

HET KUREN

Algemeen waren medici er rond 1900 van overtuigd dat tuberculosepatiënten vooral baat hadden bij hygiënisch-diëtetische maatregelen. Door goede voeding, frisse lucht en zonneschijn konden de algemene lichamelijke toestand van de patiënt en diens weerstandsvermogen verbeteren.

Vanuit de arbeidersbeweging werd daar later het credo ‘genezing door arbeid’ aan toegevoegd, waarbij arbeid als vierde genezende factor werd beschouwd.10 De belangrijkste vraag was waar zo'n behandeling zou moeten plaatsvinden: kon men patiënten poliklinisch of alleen klinisch behandelen? Konden zij thuisblijven of moesten zij worden geïsoleerd uit de samenleving van gezonden en worden opgenomen in speciaal ingerichte instellingen, de sanatoria, ver van de stad, op de Veluwe of nog verder weg, in de bergen? Wanneer men uitging van de besmettelijkheid van tuberculose lag het voor de hand om maatregelen te treffen ter voorkoming van besmetting en dus te kiezen voor isolatie. Diegenen die minder overtuigd waren van de specifieke betekenis van de tuberkelbacil verwierpen een dergelijke stigmatiserende isolering van tuberculoselijders. Hierdoor ontstond een richtingenstrijd onder de tuberculosebestrijders. De oprichting van sanatoria, waar grote groepen tuberculosepatiënten werden verpleegd, met rust als voornaamste onderdeel van de therapie, was echter niet tegen te houden. Na de oprichting van het Nederlandse sanatorium in Davos-Platz in Zwitserland in 1897 kwamen er verschillende sanatoria in Nederland. Om een indruk te geven van deze ontwikkeling vermelden wij dat er in het begin van de jaren dertig in Nederland 41 erkende sanatoria voor tuberculoselijders waren met samen ongeveer 3500 bedden; Davos telde toen 95 bedden.11 Davos werd beschouwd als een plaats voor meer gegoede patiënten; in Nederland kwamen sanatoria die ook voor ‘minvermogenden’ toegankelijk waren, hoewel een sanatoriumverblijf in het algemeen niet door de ziekenfondsen werd vergoed.

Aangezien er maar een gering aantal bedden in de diverse inrichtingen beschikbaar was, waren criteria voor de selectie van patiënten nodig. Hierover volgde een discussie, zoals die steeds opnieuw zou worden gevoerd naar aanleiding van de verdeling van schaarse middelen. Volgens een grote groep medici dienden de volkssanatoria zich te richten op de behandeling van mensen die nog geen tuberculoseverschijnselen hadden, en op die van ‘lijders in het eerste stadium van tuberculose van de longen’. In deze visie was het ‘onbillijk ... indien ... beschikbare plaatsen werden ingenomen door lijders voor wie ook in sanatoria geen heil te verwachten is’.12

In de sanatoria kon meer toezicht op de patiënt worden uitgeoefend, maar er kon ook beter geëxperimenteerd worden met behandelmethoden. Zo werden er zeer ingewikkelde diëten voorgeschreven met verboden of juist aanbevolen voedingsmiddelen; de nadruk lag op het gebruik van groente, fruit, melk en eieren. Andere hulpmiddelen, zoals de infrarode Finsen-lamp en later de hoogtezon, waren in een sanatorium makkelijker te gebruiken dan bij poliklinische behandeling. Het aanleggen van de pneumothorax, een vinding van de Italiaan Carlo Forlanini (1847-1918), waarover in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde in 1906 werd bericht, werd eveneens een echte sanatoriumtherapie.

Het is moeilijk objectief vast te stellen welke invloed het kuren in sanatoria op de toestand van de patiënten heeft gehad en of de resultaten beter waren dan die van het kuren thuis. Door grote verschillen in de ernst van de tuberculose bij opname zijn statistieken, als die al bestaan, weinig betrouwbaar. Bovendien werd een patiënt uit het sanatorium ontslagen als er sprake was van een ‘klinisch’ herstel. Dat deze zich daarna nog jarenlang in een subklinische toestand kon bevinden en dus moest worden gecontroleerd, werd algemeen erkend.

MEDICAMENTEUZE THERAPIE

Als geneesmiddel voor tuberculose werd een scala aan producten beproefd waarvan de aard of werking vaak niet meer te achterhalen is. In het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde stonden in de periode 1900-1910 de volgende middelen: levertraanklysma, hetol, stikstof, kakodylzuur-natrium, thiocol en siroline, lignosulfiet, creosoot, koolzuur, antipyretica, ureum, long-ingieting, vaccine, jodium, kwik, angui-fragine en tuberculine. Het was een vreemde mengeling van oude beproefde remedies (zoals levertraan, jodium en kwik, veelgebruikt zonder dat over de aard van de werking iets met zekerheid bekend was), stoffen met een desinfecterende werking (zoals creosoot) en nieuwe producten uit de bacteriologie (zoals tuberculine). De hoopvolle berichtgeving over dergelijke middelen overschrijdt in onze moderne ogen dikwijls de grens tussen medisch handelen en kwakzalverij (figuur 3). De resultaten van de behandeling werden soms geëvalueerd met behulp van eenvoudige statistiek. Het aantal patiënten was daarbij over het algemeen klein; als voorbeeld noemen wij een publicatie over injecties met een oplossing van ‘kaneelzure natron’ (hetol) bij 13 patiënten.14

Interessant zijn de behandelingen die gebaseerd waren op een mogelijke actieve of passieve immunisatie tegen tuberculose. Na het debacle van de introductie van tuberculine werd in 1904 door de Leuvense hoogleraar Joseph Denys (1857-1932) het ‘tuberculine-Denys’ geïntroduceerd. Dit was, net als het middel van Koch, een ‘bouillon filtré’, waarover door diverse medici positief werd bericht. Na verloop van tijd zou door het middel actieve immunisatie optreden, een bewering die niet met bewijzen kon worden gestaafd. Bovendien werd het tuberculine-Denys, zoals alle medicamenten, in combinatie met kuren toegepast. Wat was dan toe te schrijven aan de kuur en wat aan het medicament? Het vaak grillige verloop van de ziekte maakte een objectieve beoordeling van zulke middelen zo goed als onmogelijk. Naar analogie van de passieve immunisatie tegen difterie,15 probeerde men een serum met antitoxine tegen de tuberculosebacterie te ontwikkelen. Alexander Marmorek (1865-1923), ‘chef de laboratoire de l'Institut Pasteur’ te Parijs, produceerde een dergelijk serum door paarden in te spuiten met tuberculosebacteriën. Aanvankelijk was de berichtgeving over dit middel tegenstrijdig en was Marmorek door de vele kritiek zelfs genoodzaakt zijn functie neer te leggen. Toediening van het serum door middel van een rectaal klysma leek een verbetering, maar uiteindelijk waren de resultaten even wisselend als die van alle andere producten. Het zoeken naar een passieve immunisatie bij tuberculose werd voorlopig opgegeven.

CHIRURGISCHE BEHANDELING

De verwachtingen ten aanzien van de mogelijkheden van de heelkunde waren rond 1900 hooggespannen. Dit gold zowel voor operaties in het algemeen als voor de behandeling van een groep tuberculeuze aandoeningen die werd samengevat onder de term ‘chirurgische tuberculose’. De chirurgische behandeling van deze vorm van tuberculose werd meestal ondersteund door een andere vorm van therapie: bijvoorbeeld door toediening van Marmoreks serum, maar natuurlijk ook door het kuren, waarbij vooral thalassotherapie, het kuren aan zee, populair was. De organen die bij tuberculose met succes werden geopereerd waren de nieren en de larynx; longoperaties waren in deze tijd nog niet in zwang.

Tot de dankbare ingrepen behoorde de resectie van een nier. De Amsterdamse hoogleraar in de interne geneeskunde Pieter K.Pel (1852-1919) schreef daarover:

‘De tuberculose der nier in hare verschillende vormen is reeds daarom van zoo groote practische beteekenis omdat zij zoo veelvuldig voorkomt, veel meer dan men in vroegere tijden heeft vermoedt; sinds de operatieve chirurgie ook hier hare lauweren weet te oogsten, is de belangstelling voor deze localisatie van het tuberculeuse proces weer meer op den voorgrond getreden.’16

Johannes A.Korteweg (1851-1930), hoogleraar in de chirurgie te Leiden, heeft aan dit succes bijgedragen door een reeks van overzichten te publiceren aangaande de resultaten van verschillende soorten nieroperaties. Hij waarschuwde herhaaldelijk voor het risico van te vroeg opereren bij ‘niet-lijdende’ patiënten.17

‘Tuberculose van het strottenhoofd’ kon men volgens KNO-arts Hendrik Burger (1864-1957) uitstekend chirurgisch behandelen door het wegkrabben van woekeringen en het wegknippen en galvanocaustisch wegbranden van granulaties en dergelijke. Burger erkende wel dat voor genezing ook klimaat- of inrichtingskuren nodig waren, maar chirurgie in het ziekenhuis – want ‘heelkundige therapie belooft beter uitkomsten bij toepassing onder ziekenhuisverpleging dan in de polikliniek’ – moest niet worden verworpen.18

PROGNOSE

De vooruitzichten voor een tuberculoselijder rond de eeuwwisseling waren niet gunstig. Tuberculose was de belangrijkste volksziekte met een sterfte in 1901 van 18 per 10.000 inwoners (figuur 4). Verbetering in deze toestand ontstond onder meer door de organisatie van de tuberculosebestrijding, die zich vooral richtte op preventie en vroege diagnose. Zodra de sociaal-economische toestanden verslechterden, zoals in de Eerste en Tweede Wereldoorlog, nam de sterfte aan tuberculose weer sterk toe. Doordat er geen op de tuberculosebacterie gerichte therapie beschikbaar was, bleven alle behandelingen indirect van aard, waarbij verbetering van de conditie van de patiënt de meeste resultaten afwierp. Genezing moest wellicht meer worden toegeschreven aan de dispositie van de patiënt dan aan het medisch ingrijpen, of, om met Stephan te spreken:

‘De lijder aan tuberculose geneest wanneer de aard van zijne aandoening genezing toelaat, ... en wanneer, last not least, de patiënt in het bezit is van een: “je ne sais quoi”, dat men natuurlijk weerstandsvermogen zou kunnen noemen, waardoor in hoofdzaak het verloop der ziekte, en de mogelijkheid van genezing bepaald wordt.’1

Literatuur

  1. Stephan BH. De diagnose van tuberculosis incipiens.Citaten 277,242,276. Geneeskundige Bladen 1898;5:239-77.

  2. Hermans LM. Krotten en sloppen. Reprografische herdruk vande uitgave van 1901. Amsterdam: Van Gennep, 1975.

  3. Sickenga FN. Korte geschiedenis van detuberculosebestrijding in Nederland 1900-1960. 's-Gravenhage: NCV,1980.

  4. Gils JBF van. Gedenkboek uitgegeven ter gelegenheid vanhet 25-jarig bestaan van de Nederlandse Centrale Vereeniging tot bestrijdingder tuberculose. 's-Gravenhage: NCV, 1928.

  5. Kersbergen LC, redacteur. Gedenkboek uitgegeven tergelegenheid van het vijftigjarig bestaan van de Nederlandse CentraleVereniging tot bestrijding der Tuberculose. 's-Gravenhage: NCV,1953.

  6. Hueting EV, Dessing AMF. Tuberculose: negentig jaartuberculosebestrijding in Nederland. Zutphen: Walburg Pers, 1993.

  7. Daal M van, Knecht-van Eekelen A de. Over aetiologie entherapie van tuberculose: het debat in Nederland (1900-1910). Gewina 1992;15:211-33.

  8. Nolen W. Grondslagen voor een rationeele bestrijding dertuberculose als volksziekte. Citaten 198,205. Geneeskundige Bladen1905;11:175-215.

  9. Querido A. De wit-gele vlam. Gedenkboek ter gelegenheidvan het 50-jarig bestaan van de Nationale Federatie he Wit-Gele Kruis.Tilburg: Bergmans, 1974:32.

  10. Idsinga T. Zonnestraal. Een nieuwe tijd lag in hetverschiet. Geschiedenis van een sociaal en architectonisch monument.Amsterdam: De Arbeiders PersStichting Wonen, 1986.

  11. Huddleston Slater WB. Nederlandsche sanatoria enherstellingsoorden. Gids. 's-Gravenhage: Ten Hagen, z.j.

  12. Boele HW. Welke patiënten komen voor de opneming ineen sanatorium voor longlijders in aanmerking?Ned Tijdschr Geneeskd1901;45II:819-23.

  13. Raemaekers L. Gezondheid is de grootste schat.'s-Gravenhage: NCV, 1925.

  14. Haentjens AH. Een eerste serie Hetol-injecties.Ned Tijdschr Geneeskd1901;45I:119-30.

  15. Knecht-van Eekelen A de. Abraham Pieter Fokker(1840-1906) en de serumtherapie bij difterie. Tijdschr Gesch Geneeskd NatuurwWisk Techn 1984;7:161-71.

  16. Pel PK. De ziekten van nieren en nierbekken, mede opgrond van eigen ervaring. Haarlem: Bohn, 1912:413.

  17. Knecht-van Eekelen A de. Opvattingen over geneeskundigestatistiek in het ‘Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde’rond de eeuwwisseling. Gewina 1992;15:163-81.

  18. Burger H. De beteekenis der tuberculose van hetstrottenhoofd voor de behandeling der longtuberculose.Ned Tijdschr Geneeskd1907;51I:353-61.