Genderidentiteitsstoornissen bij kinderen
Open

Stand van zaken
12-08-1991
P.T. Cohen-Kettenis en W. Matthys

De term ‘gender’ verwijst naar de psychologische en sociale aspecten van het man- of vrouw-zijn, de term ‘geslacht’ (of ‘sekse’) naar de biologische aspecten. Onder ‘genderidentiteit’ wordt iemands basale gevoel van man- of vrouw-zijn verstaan. Bij de meeste mensen komt de genderidentiteit overeen met het biologische geslacht. Ook het gedrag dat binnen een cultuur verwacht wordt van en toegeschreven aan mannen of vrouwen, het genderrolgedrag, is meestal in overeenstemming met het biologische geslacht en het gevoel van man- of vrouwzijn. Wanneer de genderidentiteit in extreme mate van de norm afwijkt, is er sprake van een genderidentiteitsstoornis.

De eerste tekenen van genderontwikkeling zijn waarneembaar in het 2e of 3e levensjaar.1 Kinderen beginnen zichzelf en anderen dan te benoemen als jongenman of als meisjevrouw. Vanaf dit moment staan zij niet meer alleen bloot aan externe factoren die hun genderontwikkeling beïnvloeden, maar nemen zij zelf ook actief deel aan hun socialisatie tot man of vrouw. Bij kinderen ontwikkelt zich bijvoorbeeld een voorkeur voor het spelen met seksegenootjes.2 Deze voorkeur leidt ertoe dat veel van de speel- en schooltijd wordt doorgebracht in sekse-homogene groepen. Taalgebruik en omgangsvormen, evenals waarden en normen, zijn in jongens- en meisjesgroepen verschillend. Het is niet verwonderlijk dat genderrolgedrag in deze homogene groepen zeer versterkt wordt.

Kinderen met een problematische genderontwikkeling tonen zelden een dergelijke voorkeur voor het gezelschap van seksegenootjes en wijken ook in favoriete bezigheden af van andere kinderen.3 Als gevolg hiervan worden zij vaak niet geaccepteerd door hun leeftijdgenootjes, ze raken geïsoleerd en kunnen zelfs uit de groep gestoten worden. Dit leidt tot een gevoel ‘anders te zijn dan anderen’ en tot gevoelens van onzekerheid. Hiertoe kunnen ook de volwassenen uit hun omgeving bijdragen, wanneer die moeite hebben met de acceptatie van dit ongewone gedrag. De reactie van zowel ouders als hulpverleners op dit atypische gedrag is soms een negeren van de problematiek (‘het gaat vanzelf wel over’). Sommige opvoeders daarentegen zijn geneigd te denken dat afstraffen het probleem oplost. Beide reacties doen geen recht aan de opvoedkundige benadering die deze kinderen behoeven. Mede als gevolg van deze reacties kan, secundair aan de ontwikkeling van een genderidentiteitsstoornis, zowel de emotionele als de sociale ontwikkeling met stoornissen verlopen.

Tijdige diagnostisering van een genderidentiteitsstoornis is van belang om de ongunstige gevolgen hiervan voor de ontwikkeling zo niet te voorkomen, dan toch te beperken. Of een zeer vroeg ontwikkelde genderidentiteitsstoornis op zich vatbaar is voor een wezenlijke verandering, is zeer de vraag.

KLINISCH BEELD

Bij een jongen kan men de volgende kenmerkende gedragingen aantreffen. Hij zegt dat hij een meisje is of zou willen zijn en zegt zich ongelukkig te voelen over zijn jongen-zijn (genderdysforie). Hij houdt ervan meisjes-of vrouwenkleren aan te trekken. Hij bewondert vrouwen en heeft een voorkeur voor meisjes als speelkameraadjes. Hij doet zijn moeder of andere vrouwen na in fantasiespel, heeft een meisjesachtige motoriek en praat met een hoog stemmetje. Hij zegt dat hij niet van zijn geslachtsdelen houdt of laat dit op andere manieren merken, bijvoorbeeld door het verbergen van zijn penis of door zijn weigering om staande te plassen. Hij heeft een weerzin tegen wilde spelletjes en groepssporten. Min of meer het tegenovergestelde wordt aangetroffen bij meisjes. Genderidentiteitsstoornissen komen meer voor bij jongens dan bij meisjes. Over de prevalentie van deze sinds vrij kort beschreven stoornis zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar.

DIAGNOSE

Wanneer alle hiervoor beschreven kenmerken aanwezig zijn, levert de diagnose weinig problemen op. Een complicatie bij het stellen van de diagnose ‘genderidentiteitsstoornis van de kindertijd’ volgens het gangbaarste psychiatrische classificatiesysteem, het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised (DSM-III-R), vormt de voorwaarde dat het kind de wens heeft geuit een kind te zijn van het andere geslacht.4 Het blijkt echter dat oudere kinderen, wellicht vanwege hun inzicht in de sociale onwenselijkheid van zo'n uitspraak, dergelijke wensen in veel mindere mate uiten dan jongere kinderen, terwijl observatie van hun gedrag het tegendeel doet vermoeden.5 Om deze reden wordt overwogen om in de nieuwe DSM-versie, de DSM-IV, dit criterium niet meer als voorwaarde voor de diagnose te laten gelden (K.J.Zucker, schriftelijke mededeling, 1989).

Er zijn ook jongens die het zeer slecht doen in jongensgroepen, die ruwe spelletjes, sport en andere stereotiepe jongensactiviteiten vermijden en zich niet helemaal comfortabel voelen in hun mannelijkheid, maar niet de intense preoccupatie met meisjesactiviteiten tonen die bij de genderidentiteitsstoornis wordt aangetroffen.

Daarnaast is een groep te onderscheiden van typisch jongensachtige jongens die aan een vorm van ‘cross-dressing’ doen welke kwalitatief afwijkt van het verkleden zoals hiervoor omschreven. Bij deze jongens gaat het niet om jurken en sieraden die gebruikt lijken te worden voor de fantasie een meisje te zijn, maar om kledingstukken als nylonkousen en vrouwenondergoed. Het lijkt alsof deze vorm van verkleden de functie heeft onlust te verminderen en te kalmeren. Volwassen fetisjistische transvestische mannen die seksuele opwinding beleven aan het dragen van dergelijke kleding, herinneren zich soms deze vorm van ‘cross-dressing’, maar er is geen prospectief onderzoek gedaan waaruit blijkt dat dit gedragspatroon altijd leidt tot transvestitisme.

Men hoede zich er overigens voor bij kinderen die enig onconventioneel rolgedrag tonen al te snel een genderidentiteitsstoornis te diagnostiseren. Vooral bij drukke, jongensachtige meisjes loopt men die kans. In tegenstelling tot meisjes met een genderidentiteitsstoornis voelen deze zogenaamde ‘tomboys’ zich niet ongelukkig met hun meisje-zijn en hebben zij geen aversie tegen hun lichaam.

PATHOGENESE

Waarschijnlijk spelen zowel psychologische als biologische factoren een rol bij de ontwikkeling van genderidentiteitsstoornissen. Uit onderzoek is gebleken dat genderidentiteitsstoornissen bij jongens samenhangen met factoren als uiterlijk van het kind, langdurige of ernstige ziekte op jonge leeftijd, minder fysiek contact van de moeder met haar zoon dan gebruikelijk is bij moeders van niet-feminiene jongens, een vader die voor het 5e levensjaar van het kind het huis uit was, en affectieve stoornissen en verslaving aan alcohol of drugs bij de vader.67

Naast opvoedingsvariabelen zijn ook biologische factoren van invloed op sommige aspecten van genderrolgedrag. Zo blijken meisjes die prenataal blootgesteld zijn geweest aan abnormaal hoge testosteronspiegels als gevolg van congenitale adrenogenitale hyperplasie (CAH) meer van ruwe spelletjes te houden, een hoger activiteitsniveau te hebben en meer ‘tomboy’-gedrag te tonen dan meisjes uit controlegroepen.89 Jongens die voor de geboorte blootgesteld waren aan methadon of diëthylstilbestrol (DES) blijken meer stereotiep meisjesachtig gedrag te tonen.1011

BEHANDELING

Vanuit diverse therapeutische referentiekaders zijn pogingen ondernomen genderidentiteitsstoornissen te behandelen.312-14 De vraag naar de effectiviteit van de behandelingen is overigens niet gemakkelijk te beantwoorden. Men kan zich afvragen of er bij de gerapporteerde succesvolle behandelingen echt sprake was van verandering van de genderidentiteit of alleen van verandering van het rolgedrag. Hoewel een verandering in rolgedrag op zich waarde kan hebben – het kind loopt minder kans te worden uitgestoten door leeftijdgenootjes – blijft de mogelijkheid bestaan dat het (onveranderde) identiteitsprobleem in de adolescentie of volwassenheid weer manifest wordt. Veel transseksuelen hebben zowel als kind als op latere leeftijd pogingen gedaan zich aan de rol van hun eigen biologische geslacht te conformeren. Dit leidde uiteindelijk toch niet tot een vermindering van de genderdysfore gevoelens; met andere woorden: ondanks pogingen om hun rolgedrag te veranderen, bleef hun identiteitsprobleem gewoon bestaan.

Verder is uit longitudinaal onderzoek bekend dat zich bij een tamelijk hoog percentage (ongeveer 66) van de jongens die als kind op veel gebieden sterk feminien gedrag toonden, later een op het eigen geslacht gerichte seksuele oriëntatie heeft ontwikkeld.7 Sommige jongens bij wie dit het geval was, waren als kind in therapie geweest. Of de therapie hen alleen geholpen heeft de gevolgen van hun atypische genderrolgedrag te leren hanteren, of ertoe heeft geleid dat zij als puber hun homoseksuele oriëntatie gemakkelijker konden accepteren, of dat zij zonder deze therapie transseksueel zouden zijn geworden, valt echter niet te zeggen.

Hoewel vroege onderkenning en behandeling van genderproblematiek ons belangrijk lijkt om psychiatrische stoornissen op latere leeftijd te voorkomen, wordt door ons betwijfeld of het haalbaar en dus zinvol is om bij een kind met een genderidentiteitsstoornis de stoornis op zich te kiezen als focus van de behandeling. Het door middel van behandeling voorkomen van negatieve gevolgen van de stoornis voor de sociale en emotionele ontwikkeling van het kind, is meestal wel mogelijk. Deze stelling wordt geïllustreerd aan de hand van de volgende casus.

Patiënt A was een jongen van 10,5 jaar toen hij in de Buitenkliniek Vosseveld werd opgenomen. Speciaal onderwijs (lom-school) en 3 jaar dagbehandeling in een orthopedagogische instelling hadden niet kunnen voorkomen dat deze jongen op sociaal en emotioneel gebied een grote achterstand had opgelopen. Reeds vroeg toonde hij voorkeur voor meisjesspeelgoed. Op de kleuterschool verkleedde hij zich in meisjeskleren en speelde de rol van fee of prinses. Aldaar bleek het contact met leeftijdgenootjes moeilijk te verlopen: hij speelde geïsoleerd in zijn eigen wereldje, of vervulde de genoemde rollen en dwong de andere kinderen in de rol van bewonderaar(ster)s. Deze ontwikkeling zette zich voort in de daaropvolgende jaren, hetgeen leidde tot een steeds groter wordende achterstand in de sociale vaardigheden. Bij opname bleek hij bijvoorbeeld de regels niet te kennen van de eenvoudigste gezelschapsspelletjes zoals ‘mens erger je niet’. Ook was hij uit zichzelf geneigd zich zoveel mogelijk aan het contact met andere kinderen te onttrekken en zich in zijn eigen veilige fantasiewereld terug te trekken. Contact wilde hij uitsluitend wanneer hij zich had verkleed als popster die bewonderd moest worden, of in rollenspelen waarin hij de rol op zich nam van de hooghartige, bazige vrouw die anderen aan zich onderwerpt. Hij zei, toen daarnaar gevraagd werd, dat hij zich een jongen voelde en het ook wel fijn vond om een jongen te zijn, maar uit zijn feminiene gebaren, zijn grote belangstelling voor en kennis van vrouwenkleren, sieraden en make-up, bleek zijn diepere feminiene identiteit. Tegenover volwassenen nam hij een hautaine houding aan, ervan uitgaand dat zij voor hem dienden te zorgen, terwijl hij ook heel snel het gevoel had dat zij over hem de baas speelden, hem commandeerden. Hij was gepreoccupeerd met zijn uiterlijk en kwam dan ook als ijdele jongen over.

In de behandeling werd als doel gesteld hem te helpen bij het leren optrekken met andere kinderen, hem de positie van kind in relatie tot volwassenen te leren verdragen en hem vanuit de acceptatie van zijn feminiene identiteit te leren sociaal acceptabele vormen te vinden voor de expressie van zijn feminiene aard. Met volwassenen als rugdekking en bescherming werd hij gedwongen contacten met andere kinderen aan te gaan, waarbij het ter verlaging van de drempel nodig was hem sociale vaardigheden aan te leren. Vanuit de ervaring dat volwassenen er waren om hem te helpen, verdroeg hij langzamerhand beter hun leiding. Het zich alleen verkleden op zijn kamertje werd niet toegestaan; wel mocht hij zich verkleden in de leefgroep, maar dan gedoseerd en in gesocialiseerde vorm (toneelspel). Naarmate hij begon te ervaren dat spelen met andere kinderen prettig kon verlopen, nam de frequentie van de verkleedpartijen af. Voor zijn zelfgevoel was het van groot belang te ervaren dat geen druk op hem werd uitgeoefend om zich jongensachtiger te gedragen. Wanneer hierop ook maar enigszins werd aangedrongen, raakte hij in paniek. Behalve in de kliniek verbeterde zijn sociale gedrag ook in sociale situaties buiten de kliniek, zoals bij de padvinderij. Na het ontslag wist hij zich te handhaven op een school voor speciaal voortgezet onderwijs en bij de padvinderij.

In deze casus wordt geïllustreerd hoe de socialisatie vast kan lopen als gevolg van een stoornis in de genderontwikkeling: niet geaccepteerd door leeftijdgenootjes raakte patiënt A geïsoleerd en liep een achterstand op in sociale vaardigheden; bij hem ontwikkelde zich een sociale angst voor contact met leeftijdgenootjes, terwijl hij, diep gekwetst door deze ervaringen en geneigd zich narcistisch terug te trekken in zijn fantasiewereld, ook de afhankelijke positie van het kind in relatie tot opvoedende volwassenen slecht kon verdragen. In de behandeling werd er niet voor gekozen de genderidentiteit op zich te beïnvloeden, doch er werd gepoogd de ongunstige gevolgen van de stoornis voor zijn sociaal-emotionele ontwikkeling en persoonlijkheidsontwikkeling te beperken.

Literatuur

  1. Fagot BI, Leinbach MD, Hagan R. Gender labeling and theadoption of sex typed behaviors. Dev Psychol 1986; 22: 440-3.

  2. Maccoby EE Gender as a social category. Dev Psychol 1988;24: 755-65.

  3. Zucker KJ, Green R. Gender identity disorders in childrenand adolescents. In: Lewis M, ed. Child and adolescent psychiatry: acomprehensive textbook. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.

  4. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 3rd ed. Revised. Washington DC: APA,1987.

  5. Zucker KJ. Gender identity disorders. In: Last CG, HersenM, eds. Handbook of child psychiatric diagnosis. New York: Wiley,1989.

  6. Coates S. Ontogenesis of boyhood gender identity disorder.J Am Acad Psychoanal 1991 (ter perse).

  7. Green R. The sissy boy syndrome and the development ofhomosexuality. New Haven: Yale University Press, 1987.

  8. Berenbaum SA. Congenital adrenal hyperplasia: intellectualand psychosexual functioning. In: Holmes CS, ed. Psychoneuroendocrinology:brain, behavior and hormonal interactions. New York: Springer,1990.

  9. Slijper FME. Androgens and gender role behavior in girlswith congenital andrenal hyperplasia (CAH). In: Vries GJ de, Bruin JPC de,Uylings HBM, Corner MA, eds. Sex differences in the brain. Progress in brainresearch. Vol 61. Amsterdam: Elsevier, 1984.

  10. Sandberg DE, Meyer-Bahlburg HFL, Rosen TS, Johnson HL.Effects of prenatal methadone exposure on sex dimorphic behavior in earlyschool-age children. Psychoneuroendocrinology 1990; 15: 77-82.

  11. Yalom ID, Green R, Fisk N. Prenatal exposure to femalehormones. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 554, 561.

  12. Coates S, Zucker KJ. Gender identity disorders inchildren. In: Kestenbaum CJ, Williams DT, eds. Handbook of clinicalassessment of children and adolescents. Vol II. New York: New York UniversityPress, 1988.

  13. Newman LE. Treatment of parents of feminine boys. Am JPsychiatry 1985; 133: 683-7.

  14. Rekers GA. Gender identity problems. In: Bornstein PA,Kazdin AE, eds. Handbook of clinical behavior therapy with children.Homewood: Dorsey, 1985.