Geluk en kanker
Open

Commentaar
21-12-2012
H.M. (Lenny) Verkooijen

Reacties (5)

Hanneke Robers-Brouwer
03-01-2013 20:43

Geluk en kanker

Het zal niet vaak gebeuren dat lezers van het NTvG met tranen in hun ogen een artikel lezen, maar het overkwam mij toch bij het lezen van het stuk van Mw Verkooijen, ' Geluk en Kanker'.
Ik ben zo'n 'kanker-verliezer'; sinds augustus 2012 bekend met gemetastaseerd mammaca. 35 jaar, 2 kleine kinderen. Het is ongelofelijk hoe vage kennissen naar je toekomen om te vertellen dat positief denken ECHT helpt. Alsof er toch iemand de schuld moet krijgen van deze verschrikkelijke toestand. En als de omgeving de schuld niet kan krijgen (ik ben dan natuurlijk al uitgehoord over mijn evt rookgedrag, de leeftijd waarop ik zwanger werd en of ik dan toch te kort borstvoeding heb gegeven), dan zal het wel komen door een negatieve houding. Niet genoeg strijden, harder vechten, ' overwinnen'. De resultaten bij borstkanker zijn toch altijd heel gunstig? Het zou toch niet zo kunnen zijn dat dit ' zomaar' gebeurt? Want dan kan het iedereen dus gebeuren.
Ik houd mezelf maar voor dat het goedbedoeld is, dat mensen je willen opbeuren en houvast zoeken. Ondertussen gaf dit artikel me erkenning en steun. Ik bewaar het voor mijn zoons voor later. Ik ben geen sagerijnige loser die niet graag genoeg wilde; ik heb gewoon de pech kanker te krijgen die ongeneeslijk is.
Hanneke Robers-Brouwer, SEH-arts, Rijnstate ziekenhuis
Lenny Verkooijen
24-01-2013 14:21

Geluk en kanker (antwoord auteur 1)

Graag bedank ik Hanneke Robers-Brouwer voor haar bijzonder waardevolle aanvulling op mijn commentaar. Haar schrijven onderstreept vanuit het perspectief van de patient precies waar de angel zit. Ernstig ziek zijn en de dood onder ogen moeten zien is ondraaglijk zwaar, zeker op zeer jonge leeftijd. Goedbedoelde adviezen om positief te denken en te vechten zetten deze moeilijke situatie onder onnodig veel druk. De wetenschap dat deze adviezen niet ondersteund worden door enig solide wetenschappelijk bewijs maakt deze ‘positivity pressure’ onacceptabel.
Lenny Verkooijen
Hans Schilder
16-01-2013 22:42

Geluk en kanker

Verkooijen behandelt psychotherapie alsof het een cholesterolpil is. Vaste samenstelling.  Dat is onjuist. Wie positieve en negatieve interventiestudies inhoudelijk vergelijkt, ziet dat van cognitieve gedragstherapie nog nooit een effect is beschreven op tumorgroei of overleving. Effect van psychotherapie op kanker is gezien na ervaringsgerichte psychotherapie, mits gegeven door therapeuten die veel met kankerpatiënten hebben gewerkt. 
 
Dit is niet verwonderlijk. Onderzoek naar psychische factoren en ontstaan en beloop van kanker heeft decennialang laten zien dat het  gaat om repressie en dissociatie, om diepgaande, goeddeels onbewuste processen. Projectieve testen, gericht op onbewuste processen, bleken sterke voorspellers van kanker en deze voorspellende waarde nam over een periode van dertig jaar in kracht toe (1). Desgevraagd geeft de overgrote meederdheid van patiënten aan, soms verontwaardigd, dat ze natuurlijk beter willen worden. Wanneer deze patiënten in lichte trance zijn gebracht en met lichaamssignalen antwoorden ('idiodynamic signalling'), blijkt dat 40 % helemaal niet beter wil worden, maar de ziekte ziet als een oplossing voor een als onoplosbaar ervaren  levensprobleem of als een terechte straf (2). Vragenlijsten raken doorgaans deze diepere lagen van de persoonlijkheid niet. Dit verklaart veel van de tegenstrijdige uitkomsten. Paradoxaal genoeg scoren studies met vragenlijsten bij epidemiologen als Verkooijen goed, omdat vragenlijsten grotere getallen patiënten toestaan dan kwalitatief onderzoek en projectieve testen. 
 
Verkooijen draagt er aan bij dat een beeld blijft hangen van 'ach, helpt toch niet' en dat collegae nalaten patiënten te wijzen op de bijdrage die psychotherapie kan leveren aan een betere klinische uitkomst. Toen Küchler et al. in 2007 (3) in hun RCT met 271 patienten twee keer langere overleving zagen bij mensen met gastrointestinale tumoren na slechts vier uur psychotherapie, schreef de editor van het publicerende Journal of Clinical Oncology: "I know of no medical intervention that could be implemented with gastrointestinal cancer patients that would be expected to deliver this big a bang for so few bucks." Commentaar als dat van Verkooijen geeft verzekeraars een argument om zelfs deze 'few bucks' niet te vergoeden. Daarmee wordt voor menigeen een waardevolle behandeling onmogelijk gemaakt. 
 
Hans Schilder, arts voor psychomedische hulp
 
1. Shaffer JW, Graves PL, Swank RT, Pearson ThA. Clustering of personality traits in youth and the subsequent development of cancer among physicians. J Beh Med, 1987, 10 (5): 441-447. 
 
2. Schoen M. Resistance to health: when the mind interferes with the desire to become well. Amer J Clin Hypn, 1993, 36(1): 47-54. 
 
2. Küchler Th, Bestmann B, Rappat S, Henne-Bruns D, Dood-Dauphinee S. Impact of psychotherapeutic support for patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery: 10-Year Survival of a randomized trial. J Clin Oncol, 2007, 25: 2702-2708.
Lenny Verkooijen
24-01-2013 14:18

Geluk en kanker (antwoord auteur 2)

Collega Schilder suggereert dat aan de evaluatie van effectiviteit van psychotherapie niet dezelfde eisen kunnen en mogen worden gesteld als aan de evaluatie van een nieuw geneesmiddel.  De geschiedenis heeft ons geleerd dat ‘goede ervaringen’, logische theorieën of aansprekende onderliggende biologische mechanismen slechte raadgevers zijn voor het implementeren van nieuwe interventies. Er zijn talloze voorbeelden, waaronder de postmenopauzale hormoontherapie. Die zou heel wat hartinfarcten en cardiovasculaire ziekten voorkomen, althans dat was de conclusie op basis van grote observationele studies. Hieraan kwam abrupt een einde toen gerandomiseerde trials de echte effecten aan het licht brachten, namelijk een toename van tromboembolische complicaties en een verhoogd risico op borstkanker.
 
In het huidige tijdperk van ‘evidence-based medicine’ hebben we dan ook met elkaar afgesproken dat iedere interventie vóór implementatie systematisch geevalueerd moet worden, of het nu gaat om een ‘simpele’ pil, een complexe chirurgische ingreep of een psychologische interventie. Het is jammer dat Kuchler et al. niet dezelfde strikte methodologische principes hebben gehanteerd als geneesmiddelen studies. Met name het voorkómen van interactie tussen de psychotherapeuten en de behandelend artsen in de interventie groep, leidend tot intensievere controle en agressievere behandeling van patienten in de interventie arm, zou de interpretatie van deze studie een stuk eenduidiger hebben gemaakt.
 
In mijn commentaar heb ik uitsluitend gezocht naar bewijs voor een associatie tussen overleving na kanker en positief denken. Ik heb geconcludeerd dat op basis van de huidige literatuur geen bewijs bestaat voor een positief effect van psychotherapie op overleving na kanker. Dit wil niet zeggen dat we moeten stoppen met het aanbieden van psychotherapie aan patienten met kanker. Overleving is namelijk al lang niet meer de enige relevante uitkomstmaat. Kwaliteit van leven en leren omgaan met de ziekte zijn voor veel patienten minstens even belangrijk. Echter, aanbieden van psychotherapie mag niet de valse verwachting wekken levensverlegend te werken. In ieder geval niet voordat dit met behulp van vergelijkende en methodologisch solide studies is bewezen.
Lenny Verkooijen
Hans Schilder
28-01-2013 08:41

Geluk en kanker

Ik dank collega Verkooijen voor het reageren. 25 jaar geleden onderzocht De Vries effect van psychotherapie op kanker. Ik was tweede auteur. Bij 1 op de 7 patiënten zagen wij tumorstilstand gedurende 3 maanden tot 2 jaar (1). Wij zijn letterlijk en figuurlijk de eersten om ‘een nieuw geneesmiddel te evalueren’. Ik stel geen lagere eisen aan de evaluatie van psychotherapie bij kanker, zoals Verkooijen schrijft. Ik stel hogere: de aard van de psychotherapie moet meegenomen worden. Dat is door Verkooijen niet gedaan. Haar voorbeeld van de hormoontherapie laat zien dat mijn belangrijkste punt niet is overgekomen. Hormoontherapie heeft evenals de cholesterolpil een nauwkeurig bekende samenstelling. Psychotherapie heeft die niet. Het verschil tussen cognitieve en ervaringsgerichte therapie is geen kwestie van appels en peren. Het is een verschil van dag en nacht. ‘Cognitive psychotherapy is rearranging deckchairs on the Titanic’, is wel gezegd. Een ervaringsgerichte therapeut probeert in de kou en de duisternis van de diepte de gaten te vinden en te dichten, een gewond of half dood ‘innerlijk kind’ te ontdekken, aan te spreken en uit te nodigen tot leven; tot groei, ontwikkeling en bloei. Ik schrik van de pijn en de wonden die ik in de afgelopen tien jaar in ervaringsgerichte therapie bij mensen met kanker ben tegengekomen, wanneer achter de vrij opgewekte presentatie de diepte van de persoonlijkheid langzaam in beeld komt.
Cognitieve therapie behelst ‘correcting maladaptive thought’, zoals Edelman et al. schrijven (2). Ze zagen inderdaad geen effect op borstkanker. Ik ben al blij dat ze geen schadelijk effect zagen. Deze cognitieve benadering is in feite ‘emotion focused coping’: gericht op het vermijden van emotionele pijn, niet op de oplossing ervan. Het kan de repressie versterken. Repressie gaat gepaard met kortere overleving (3). Een ervaringsgerichte therapeut geeft ruimte aan onderliggende dynamiek. Wanneer daar herstel optreedt, volgen veranderingen in denken, voelen en gedrag vanzelf. Dergelijke therapie door oncologisch ervaren therapeuten kan groot effect hebben op overleving bij kanker.
Wat de Kuchler studie betreft: de onderzoekers zagen geen aanwijzingen voor ‘intensievere controle en agressievere behandeling’ in de therapiegroep. Ik denk niet dat de Journal of Clinical Oncology hun stuk geaccepteerd zou hebben als daar wel aanwijzingen waren. Overigens zou het interessant zijn als 4 uur psychotherapie (aan de patiënt) tot zulke verschillen in zorg zou leiden. Daarvan is hier geen sprake.
1. De Vries MJ, Schilder JN, Mulder CL, Vrancken AME, Remie M, Garssen B. Phase II study of psychotherapeutic intervention in advanced cancer. Psycho-oncology, 1997, 6: 129-137. 
Hans Schilder, arts voor psychomedische hulp
2. Edelman S, Lemon J, Bell DR, Kidman AD. Effects of group CBT on the survival time of patients with metastatic breast cancer. Psycho-oncology, 1999, 8: 474-481.
3. Jensen MR. Psychobiological factors predicting the course of breast cancer. J Personal, 1987, 55: 317-342.