Geluk en kanker

Klinische praktijk
H.M. (Lenny) Verkooijen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5752
Abstract
Download PDF

Als kankerpatiënt krijg je de indruk dat je je lot in eigen handen hebt. Dat je met positief denken je overlevingskansen kunt vergroten. Dat je met vechten en niet opgeven jouw eigen strijd kunt winnen. Toch overlijden er in Nederland jaarlijks meer dan 40.000 mensen aan kanker.1 Waren deze mensen niet positief genoeg? Hebben ze niet hard genoeg gevochten? Of was, zoals je in veel overlijdensadvertenties leest, de ongelijke strijd gewoonweg niet te winnen? Het klinkt bijna als een verontschuldiging.

Ook zou het overwinnen van kanker je een completer en gelukkiger mens maken. Veel beroemde mensen die van kanker genazen, zien hun ziekte achteraf als een ‘blessing in disguise’. Zoals Lance Armstrong stelde: ‘Without the illness I would never have been forced to re-evaluate my life and my career. I know if I had not had cancer, I would not have won the Tour de France.’ Wij weten ondertussen wel beter, maar veel kankerpatiënten en hun naasten hebben jarenlang hoop geput uit dit soort uitspraken.

Waar komen deze opvattingen vandaan en – belangrijker nog – kloppen ze wel? Is het daadwerkelijk zo dat optimisten en vechters minder vaak aan kanker overlijden? En dat een ‘overwinning’ op kanker je een gelukkiger mens maakt?

Beïnvloeden stress en persoonlijkheid de overleving na kanker?

Het idee dat kanker psychologisch te overwinnen is, komt voort uit studies die laten zien dat psychologische factoren, in het bijzonder stress, het functioneren van het immuunsysteem en van DNA-reparatiemechanismen kunnen verminderen.2 Via dit mechanisme zou stress de progressie van kanker bevorderen. Twee logische gevolgtrekkingen zijn dat enerzijds personen die veel stress ervaren – of dit onvoldoende uiten – een grotere kans hebben om aan kanker te overlijden en anderzijds dat psychosociale interventies die zijn gericht op het reduceren van stress de overlevingskansen na kanker kunnen verbeteren. Dus volgens deze theorie vergroten vechten en positief denken en het leren ontwikkelen van deze vaardigheden de overlevingskansen.

Een van de eerste onderzoeken waarin een verband tussen persoonlijkheid en overleving na de diagnose ‘kanker’ werd beschreven stamt uit 1979.3 Uit deze studie onder 57 vrouwen met borstkanker kwam naar voren dat van de vrouwen die hun ziekte ontkenden of strijdbaar tegemoet traden, 75% na 5 jaar nog in leven was. Vrouwen die hun ziekte ‘stoïcijns’ accepteerden en vrouwen die in de slachtofferrol kropen, hadden aanmerkelijk slechtere overlevingskansen, slechts 35% na 5 jaar.

Op basis van een systematische review van 37 studies uit 2002 kan het wetenschappelijk bewijs voor een betere overleving van patiënten met een positieve instelling en met een vechtersmentaliteit echter op zijn best inconsistent genoemd worden.4 Positieve verbanden tussen copingstrategie en overleving werden vooral gevonden in kleine studies met zwakke methodologie, waarin bijvoorbeeld niet voldoende gecorrigeerd werd voor belangrijke prognostische factoren. Uit deze systematische review bleek ook dat studies met positieve bevindingen aanmerkelijk kleiner waren dan studies waarin geen verband werd gevonden, gemiddeld 89 versus 198 patiënten. Dit is niet alleen methodologisch problematisch maar ook zeer suggestief voor publicatiebias.

Een meer recente studie, de grootste op dit gebied, komt uit Scandinavië. In een cohort van ruim 4500 kankerpatiënten werd gekeken naar het verband tussen persoonlijkheidskenmerken en overleving na de diagnose ‘kanker’.5 Hierbij werden 2 persoonlijkheidskenmerken gemeten: extraverte en neurotische kenmerken. Het idee hierachter was dat patiënten met weinig extraverte en veel neurotische kenmerken, het zogenaamde persoonlijkheidstype C, hun emoties vaker onderdrukken en dus meer zijn blootgesteld aan stress. Dit zou weer een negatief effect hebben op overleving na de diagnose. De resultaten waren eenduidig en duidelijk: in zowel de niet-gecorrigeerde als gecorrigeerde analyses werd geen enkel verband gevonden tussen extraverte of neurotische persoonlijkheidskenmerken en de overleving na kanker.

Effect van psychotherapie op overleving na kanker

Diverse onderzoeken laten zien dat patiënten met kanker die een psychotherapeutische interventie ondergaan, minder vaak last hebben van depressies, zich beter houden aan behandelvoorschriften en er een gezondere levensstijl op nahouden.6 Het effect van psychotherapie op tumorprogressie en overlevingsduur is echter niet eenduidig.

In sommige studies worden sterke verbanden tussen psychotherapie en overleving gerapporteerd, zoals in een RCT onder 227 patiënten met borstkanker.7 In de niet-gecorrigeerde analyse werd geen verschil in overleving gezien tussen patiënten die een psychotherapeutische interventie aangeboden kregen en de controlegroep. Maar in de multivariate analyse was psychotherapie gerelateerd aan een bijna 50% lager risico op overlijden, en daarmee was psychotherapie een belangrijkere voorspeller van overleving dan tumordifferentiatie en lymfklierstatus. Critici verklaren dit onverwacht sterke verband doordat te veel variabelen in het model waren opgenomen (‘overfitting’) bij een te kleine patiëntenpopulatie.

De auteurs van een review concludeerden dat geen enkele RCT met overleving als primair eindpunt laat zien dat psychotherapie een positief effect heeft op de overleving van patiënten met kanker.8 Dit wordt ondersteund door een aantal meta-analyses, waarin het gepoolde relatieve sterfterisico niet significant lager was voor patiënten die psychotherapie ondergingen dan voor patiënten zonder een dergelijke interventie.9-11

Zijn mensen die van kanker genezen gelukkiger?

Maar maakt de ziekte – na een gunstig beloop – je wel een gelukkiger mens, zoals veel beroemde overlevenden beweren? Ook hiervoor is eigenlijk geen bewijs. In een studie van Nederlandse bodem werd een groep van 206 overlevenden van kanker gevolgd en vergeleken met 120 gezonde, demografisch vergelijkbare personen op verschillende tijdstippen, 3 maanden, 15 maanden en 8 jaar na de diagnose.12 De overlevenden lieten gedurende de follow-upperiode geen ‘groei’ zien op het gebied van levensvoldoening, eigenwaarde, huwelijksgeluk en sociaal netwerk. Ook scoorden zij op deze vlakken niet meetbaar anders dan de controlepopulatie. Wel hadden overlevenden significant vaker te kampen met lichamelijke problemen. In het kwalitatieve deel van de studie gaven de overlevenden aan het leven, zichzelf en hun relaties met anderen nu meer te waarderen dan 8 jaar geleden; dit schreven zij toe aan hun ziekte. Maar ze verschilden hierin niet van de controlepersonen, die in dezelfde periode ook meer van het leven, hun naasten en zichzelf waren gaan houden.

Conclusie

Het lijkt er dus op dat je de overleving na kanker niet zelf in de hand hebt. Patiënten hoeven dus niet altijd te vechten en positief te denken. Ze hoeven ook niet bang te zijn om hun kans op overleving te vergooien wanneer ze zo nu en dan hopeloos, hulpeloos, verschrikkelijk verdrietig en angstig zijn. Kanker hebben is ook geen ervaring die je een completer en gelukkiger mens maakt. Mensen die van kanker genezen zijn, waarderen het leven niet meer dan gezonde mensen, maar ze hebben wel meer lichamelijke klachten. Kortom, je hoeft niet zozeer gelukkig te zijn om kanker te overleven, maar je moet vooral geluk hebben. En de juiste behandeling krijgen natuurlijk.

Literatuur
  1. Integraal Kankercentrum Nederland: www.cijfersoverkanker.nl, geraadpleegd op 1 november 2012. Link

  2. Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychoneuroimmunology and cancer: fact or fiction? Eur J Cancer. 1999;35:1603-7.

  3. Greer S, Morris T, Pettingale KW. Psychological response to breast cancer: effect on outcome. Lancet. 1979;2:785-7.

  4. Petticrew M, Bell R, Hunter D. Influence of psychological coping on survival and recurrence in people with cancer: systematic review. BMJ. 2002;325:1066.

  5. Nakaya N, Bidstrup PE, Saito-Nakaya K, Frederiksen K, Koskenvuo M, Pukkala E, et al. Personality traints and cancer risk and survival based on Finnish and Swedish registry data. Am J Epidemiol. 2010;172:377-85.

  6. Antoni MH. Psychosocial intervention effects on adaptation, disease course and biobehavioral processes in cancer. Brain Behav Immun. 2012 (epub).

  7. Andersen BL, Yang HC, Farrar WB, Golden-Kreutz DM, Emery CF, Thornton LM, et al. Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients: a randomized clinical trial. Cancer. 2008;113:3450-8.

  8. Coyne JC, Stefanek M, Palmer SC. Psychotherapy and survival in cancer: the conflict between hope and evidence. Psychol Bull. 2007;133:367-94.

  9. Chow E, Tsao MN, Harth T. Does psychosocial intervention improve survival in cancer? A meta-analysis. Palliat Med. 2004;18:25-31.

  10. Edwards AG, Hulbert-Williams N, Neal RD. Psychological interventions for women with metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004253.

  11. Smedslund G, Ringdal GI. Meta-analysis of the effects of psychosocial interventions on survival time in cancer patients. J Psychosom Res. 2004;57:123-31.

  12. Schroevers M, Ranchor AV, Sanderman R. Adjustment to cancer in the 8 years following diagnosis: a longitudinal study comparing cancer survivors with healthy individuals. Soc Sci Med. 2006;63:598-610.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, divisie Beeld, Utrecht.

Contact Dr. H.M. Verkooijen, epidemioloog (h.m.verkooijen@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 oktober 2012

Auteur Belangenverstrengeling
H.M. (Lenny) Verkooijen ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hanneke
Robers-Brouwer

Het zal niet vaak gebeuren dat lezers van het NTvG met tranen in hun ogen een artikel lezen, maar het overkwam mij toch bij het lezen van het stuk van Mw Verkooijen, ' Geluk en Kanker'.

Ik ben zo'n 'kanker-verliezer'; sinds augustus 2012 bekend met gemetastaseerd mammaca. 35 jaar, 2 kleine kinderen. Het is ongelofelijk hoe vage kennissen naar je toekomen om te vertellen dat positief denken ECHT helpt. Alsof er toch iemand de schuld moet krijgen van deze verschrikkelijke toestand. En als de omgeving de schuld niet kan krijgen (ik ben dan natuurlijk al uitgehoord over mijn evt rookgedrag, de leeftijd waarop ik zwanger werd en of ik dan toch te kort borstvoeding heb gegeven), dan zal het wel komen door een negatieve houding. Niet genoeg strijden, harder vechten, ' overwinnen'. De resultaten bij borstkanker zijn toch altijd heel gunstig? Het zou toch niet zo kunnen zijn dat dit ' zomaar' gebeurt? Want dan kan het iedereen dus gebeuren.

Ik houd mezelf maar voor dat het goedbedoeld is, dat mensen je willen opbeuren en houvast zoeken. Ondertussen gaf dit artikel me erkenning en steun. Ik bewaar het voor mijn zoons voor later. Ik ben geen sagerijnige loser die niet graag genoeg wilde; ik heb gewoon de pech kanker te krijgen die ongeneeslijk is.

Hanneke Robers-Brouwer, SEH-arts, Rijnstate ziekenhuis

Lenny
Verkooijen

Graag bedank ik Hanneke Robers-Brouwer voor haar bijzonder waardevolle aanvulling op mijn commentaar. Haar schrijven onderstreept vanuit het perspectief van de patient precies waar de angel zit. Ernstig ziek zijn en de dood onder ogen moeten zien is ondraaglijk zwaar, zeker op zeer jonge leeftijd. Goedbedoelde adviezen om positief te denken en te vechten zetten deze moeilijke situatie onder onnodig veel druk. De wetenschap dat deze adviezen niet ondersteund worden door enig solide wetenschappelijk bewijs maakt deze ‘positivity pressure’ onacceptabel.

Lenny Verkooijen

Hans
Schilder

Verkooijen behandelt psychotherapie alsof het een cholesterolpil is. Vaste samenstelling.  Dat is onjuist. Wie positieve en negatieve interventiestudies inhoudelijk vergelijkt, ziet dat van cognitieve gedragstherapie nog nooit een effect is beschreven op tumorgroei of overleving. Effect van psychotherapie op kanker is gezien na ervaringsgerichte psychotherapie, mits gegeven door therapeuten die veel met kankerpatiënten hebben gewerkt. 

 

Dit is niet verwonderlijk. Onderzoek naar psychische factoren en ontstaan en beloop van kanker heeft decennialang laten zien dat het  gaat om repressie en dissociatie, om diepgaande, goeddeels onbewuste processen. Projectieve testen, gericht op onbewuste processen, bleken sterke voorspellers van kanker en deze voorspellende waarde nam over een periode van dertig jaar in kracht toe (1). Desgevraagd geeft de overgrote meederdheid van patiënten aan, soms verontwaardigd, dat ze natuurlijk beter willen worden. Wanneer deze patiënten in lichte trance zijn gebracht en met lichaamssignalen antwoorden ('idiodynamic signalling'), blijkt dat 40 % helemaal niet beter wil worden, maar de ziekte ziet als een oplossing voor een als onoplosbaar ervaren  levensprobleem of als een terechte straf (2). Vragenlijsten raken doorgaans deze diepere lagen van de persoonlijkheid niet. Dit verklaart veel van de tegenstrijdige uitkomsten. Paradoxaal genoeg scoren studies met vragenlijsten bij epidemiologen als Verkooijen goed, omdat vragenlijsten grotere getallen patiënten toestaan dan kwalitatief onderzoek en projectieve testen. 

 

Verkooijen draagt er aan bij dat een beeld blijft hangen van 'ach, helpt toch niet' en dat collegae nalaten patiënten te wijzen op de bijdrage die psychotherapie kan leveren aan een betere klinische uitkomst. Toen Küchler et al. in 2007 (3) in hun RCT met 271 patienten twee keer langere overleving zagen bij mensen met gastrointestinale tumoren na slechts vier uur psychotherapie, schreef de editor van het publicerende Journal of Clinical Oncology: "I know of no medical intervention that could be implemented with gastrointestinal cancer patients that would be expected to deliver this big a bang for so few bucks." Commentaar als dat van Verkooijen geeft verzekeraars een argument om zelfs deze 'few bucks' niet te vergoeden. Daarmee wordt voor menigeen een waardevolle behandeling onmogelijk gemaakt. 

 

Hans Schilder, arts voor psychomedische hulp

 

1. Shaffer JW, Graves PL, Swank RT, Pearson ThA. Clustering of personality traits in youth and the subsequent development of cancer among physicians. J Beh Med, 1987, 10 (5): 441-447. 

 

2. Schoen M. Resistance to health: when the mind interferes with the desire to become well. Amer J Clin Hypn, 1993, 36(1): 47-54. 

 

2. Küchler Th, Bestmann B, Rappat S, Henne-Bruns D, Dood-Dauphinee S. Impact of psychotherapeutic support for patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery: 10-Year Survival of a randomized trial. J Clin Oncol, 2007, 25: 2702-2708.

Lenny
Verkooijen

Collega Schilder suggereert dat aan de evaluatie van effectiviteit van psychotherapie niet dezelfde eisen kunnen en mogen worden gesteld als aan de evaluatie van een nieuw geneesmiddel.  De geschiedenis heeft ons geleerd dat ‘goede ervaringen’, logische theorieën of aansprekende onderliggende biologische mechanismen slechte raadgevers zijn voor het implementeren van nieuwe interventies. Er zijn talloze voorbeelden, waaronder de postmenopauzale hormoontherapie. Die zou heel wat hartinfarcten en cardiovasculaire ziekten voorkomen, althans dat was de conclusie op basis van grote observationele studies. Hieraan kwam abrupt een einde toen gerandomiseerde trials de echte effecten aan het licht brachten, namelijk een toename van tromboembolische complicaties en een verhoogd risico op borstkanker.

 

In het huidige tijdperk van ‘evidence-based medicine’ hebben we dan ook met elkaar afgesproken dat iedere interventie vóór implementatie systematisch geevalueerd moet worden, of het nu gaat om een ‘simpele’ pil, een complexe chirurgische ingreep of een psychologische interventie. Het is jammer dat Kuchler et al. niet dezelfde strikte methodologische principes hebben gehanteerd als geneesmiddelen studies. Met name het voorkómen van interactie tussen de psychotherapeuten en de behandelend artsen in de interventie groep, leidend tot intensievere controle en agressievere behandeling van patienten in de interventie arm, zou de interpretatie van deze studie een stuk eenduidiger hebben gemaakt.

 

In mijn commentaar heb ik uitsluitend gezocht naar bewijs voor een associatie tussen overleving na kanker en positief denken. Ik heb geconcludeerd dat op basis van de huidige literatuur geen bewijs bestaat voor een positief effect van psychotherapie op overleving na kanker. Dit wil niet zeggen dat we moeten stoppen met het aanbieden van psychotherapie aan patienten met kanker. Overleving is namelijk al lang niet meer de enige relevante uitkomstmaat. Kwaliteit van leven en leren omgaan met de ziekte zijn voor veel patienten minstens even belangrijk. Echter, aanbieden van psychotherapie mag niet de valse verwachting wekken levensverlegend te werken. In ieder geval niet voordat dit met behulp van vergelijkende en methodologisch solide studies is bewezen.

Lenny Verkooijen

Hans
Schilder

Ik dank collega Verkooijen voor het reageren. 25 jaar geleden onderzocht De Vries effect van psychotherapie op kanker. Ik was tweede auteur. Bij 1 op de 7 patiënten zagen wij tumorstilstand gedurende 3 maanden tot 2 jaar (1). Wij zijn letterlijk en figuurlijk de eersten om ‘een nieuw geneesmiddel te evalueren’. Ik stel geen lagere eisen aan de evaluatie van psychotherapie bij kanker, zoals Verkooijen schrijft. Ik stel hogere: de aard van de psychotherapie moet meegenomen worden. Dat is door Verkooijen niet gedaan. Haar voorbeeld van de hormoontherapie laat zien dat mijn belangrijkste punt niet is overgekomen. Hormoontherapie heeft evenals de cholesterolpil een nauwkeurig bekende samenstelling. Psychotherapie heeft die niet. Het verschil tussen cognitieve en ervaringsgerichte therapie is geen kwestie van appels en peren. Het is een verschil van dag en nacht. ‘Cognitive psychotherapy is rearranging deckchairs on the Titanic’, is wel gezegd. Een ervaringsgerichte therapeut probeert in de kou en de duisternis van de diepte de gaten te vinden en te dichten, een gewond of half dood ‘innerlijk kind’ te ontdekken, aan te spreken en uit te nodigen tot leven; tot groei, ontwikkeling en bloei. Ik schrik van de pijn en de wonden die ik in de afgelopen tien jaar in ervaringsgerichte therapie bij mensen met kanker ben tegengekomen, wanneer achter de vrij opgewekte presentatie de diepte van de persoonlijkheid langzaam in beeld komt.

Cognitieve therapie behelst ‘correcting maladaptive thought’, zoals Edelman et al. schrijven (2). Ze zagen inderdaad geen effect op borstkanker. Ik ben al blij dat ze geen schadelijk effect zagen. Deze cognitieve benadering is in feite ‘emotion focused coping’: gericht op het vermijden van emotionele pijn, niet op de oplossing ervan. Het kan de repressie versterken. Repressie gaat gepaard met kortere overleving (3). Een ervaringsgerichte therapeut geeft ruimte aan onderliggende dynamiek. Wanneer daar herstel optreedt, volgen veranderingen in denken, voelen en gedrag vanzelf. Dergelijke therapie door oncologisch ervaren therapeuten kan groot effect hebben op overleving bij kanker.

Wat de Kuchler studie betreft: de onderzoekers zagen geen aanwijzingen voor ‘intensievere controle en agressievere behandeling’ in de therapiegroep. Ik denk niet dat de Journal of Clinical Oncology hun stuk geaccepteerd zou hebben als daar wel aanwijzingen waren. Overigens zou het interessant zijn als 4 uur psychotherapie (aan de patiënt) tot zulke verschillen in zorg zou leiden. Daarvan is hier geen sprake.

Hans Schilder, arts voor psychomedische hulp

  1. De Vries MJ, Schilder JN, Mulder CL, Vrancken AME, Remie M, Garssen B. Phase II study of psychotherapeutic intervention in advanced cancer. Psycho-oncology, 1997, 6: 129-137.
  2. Edelman S, Lemon J, Bell DR, Kidman AD. Effects of group CBT on the survival time of patients with metastatic breast cancer. Psycho-oncology, 1999, 8: 474-481.
  3. Jensen MR. Psychobiological factors predicting the course of breast cancer. J Personal, 1987, 55: 317-342.