Geen hocus POCUS

Ter discussie
17-09-2020
Julien B.C.M. Puylaert en Rick R. van Rijn

Reacties (5)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Marcel van Philips
18-09-2020 16:22

Meerwaarde van echografie door huisarts

Als huisarts-echografist heb ik ruim 10 jaar ervaring in de eerstelijns echografie en ken ik de meerwaarde van dit hoogwaardige diagnosticum. Ik heb 6 maanden post-HBO opleiding abdominale echografie in 2006 in Fontys Eindhoven gevolgd, aanvullend in 2010 abdominale, gynaecologische en vasculaire cursus herhaald in Florida, Amerika in 2011 enkele maanden post-HBO opleiding MSU elders. Nadien diverse jaarlijkse nascholingen en echo-intervisie. Het niveau van een gedreven huisarts-echografist als mezelf doet niet onder van een ziekenhuis echoscopist, die vaak de meeste eerstelijns echo's doen. Bij gast docent radiologen of gynaecologen staat men vaak verbaasd over het beeldinzicht en technische vaardigheid die huisarts-echografisten beheersen. Met andere woorden, met voldoende opleiding en ambitie kan het echoën geleerd worden. Het is niet voor iedereen weggelegd, anatomisch inzicht en beeldherkenning moet je wel liggen. Voordelen van huisarts-echografisten ten opzichte van tweedelijns echografisten: geen wachttijd, geen eigen bijdrage in kosten, klinisch inzicht huisarts in de probleemstelling en interpretatie van beelden en hoge patientsatisfactie. Ik ben het ermee eens dat er meer ingezet mag worden in de opleiding van basisartsen en ook huisartsen op echografie training. Nederland loop achter met andere ontwikkelde landen als het gaat om echografie door niet-radiologen en niet-gynaecologen. Overigens zijn de zorgverzekeraars ook aan zet om huisartsen beter te vergoeden en de indicaties te verruimen (MSU, small parts, DVT en niet alleen abdominale echografie), immers, we kunnen veel onnodige ziekenhuis aanvragen en verwijzingen tegenhouden of gericht verwijzen, waar nodig.

Marcel van Philips, huisarts-echografist

Walter van den Broek
20-09-2020 14:44

Echografie tijdens basisopleiding is weinig efficiënt

POCUS het lijkt mij inderdaad een toevoeging in de geneeskunde. Echografie wordt door de technologische ontwikkelingen steeds toegankelijker.

Ik werd echter alert bij de volgende zin: "Hands-on opleiding in de echografie dient zo snel mogelijk in het medisch curriculum te worden opgenomen". Collega Van Philips schijnt zich hierbij aan te sluiten: "er meer ingezet mag worden in de opleiding van basisartsen en ook huisartsen op echografie training".

In de opleiding Geneeskunde van het Erasmus MC is er ook discussie of basisartsen opgeleid moeten worden in de echografie. In het raamplan 2020 is het niet opgenomen maar belangrijker argumenten zijn dat een deel van de studenten (ongeveer 30%) geen praktiserend arts worden. Weliswaar wordt een belangrijk deel huisarts en social geneeskundige echter de investering van een opleiding in echografie tijdens de basisopleiding lijkt mij weinig efficient. Los van het feit dat waarschijhnlijk weinigen het ooit gaan gebruiken is het onderhouden van de vaardigheid na de basisopleiding ook een belangrijk punt.

Kortom mogelijk een prima alternatief in de eerste of tweede en derde lijn, vooralsnog geen optie voor de opleiding Geneeskunde.

Walter van den Broek, opleidingsdirecteur Geneeskunde Erasmus MC

Marcel Philips
21-09-2020 11:06

Echografie in basisarts opleiding en huisartsenopleiding

Ik dank Walter van den Broek voor zijn inzichtgevende reactie. Sta mij toe om hierop te reageren. Hij stelt dat ca. 30% geen praktiserend arts worden na hun basisarts opleidng. Daarom zou echografie in het basisarts curriculum niet efficient zijn. Weet hij vooraf wie deze 30% zullen zijn? Hoe zit het met een patholoog in spé die psychiatrie coschappen loopt of een psychiater in spé die radiologie coschappen loopt. Doen we dan aan cherry picking in de basisarts opleiding? Dat lijkt me niet de juiste weg. In mijn coschappen in LUMC tussen 1995 en 1997 had ik 2 weken radiologie, waarvan ik me de facto niets concreets herinner wat mij op weg heeft geholpen. Het onderwijs was saai en te superspecialistisch. Het was een kijkstage. Hands-on onderwijs, zal collega Van den Broek als onderwijsdirecteur van Erasmus MC het mij eens zijn, spreekt meer aan en past binnen de nieuwe onderwijsstijl: learn by own efforts. Ik denk dat echografie binnen de 2 weken coschappen prima geincorporeerd kan worden, bijvoorbeeld 1 week echografie: basis principes fysica, anatomie en beeldherkenning, alsmede oefenen op elkaar en modellen. Tot slot meelopen en onder supervisie meedoen op afdeling radiologie. Het is uiteraard geen complete cursus tot bekwaam echografist, evenals je na 3 weken KNO coschappen nog geen KNO-arts bent. Het helpt studenten en artsen in spé wel om de echografie principes beter te begrijpen, de aanvragen, de meerwaarde en de beperkingen. Bovendien enthousiasmeer je meerdere collega's, de 70% die wel praktiserend arts worden, om deze diagnostische tool, waar relevant in te gaan zetten na gedegen vervolgopleiding hierin. 

Als huisarts ben ik ook van mening dat meer echografie binnen de huisartsgeneeskunde, daarmee ook de opleiding tot huisarts, belangrijk kan zijn. We kunnen steeds meer diagnostiek in de huisartsenpraktijk, point of care echografie past hier goed bij. Mij dunkt dat dit wel facultatief moet gebeuren, omdat niet iedere huisarts in opleiding hier affiniteit mee heeft. Als 20-25% van de toekomstige huisartsenpool kan echoën en dit regelmatig en doelmatig toepast in eigen beheer, kunnen we veel beter probleemstellingen zelf afhandelen en onnodige verwijzingen, of echo-aanvragen bij duurdere anderhalve of tweedelijns instellingen vermijden. Via horizontale aanvragen van collega huisartsen kan 1 huisarts ca. 3-4 andere praktijken bedienen, waardoor de hele eerstelijn is gedekt door huisarts-echografisten.

Marcel van Philips, huisarts-echografist

Peter Melkert
30-09-2020 11:55

Echografie in Afrika

Met veel interesse hebben wij het discussiestuk GEEN HOCUS POCUS van collegae Puylaert en van Rijn, radiologen in Amsterdam UMC, gelezen.

“Echografie is fantastisch” is hun eerste zin. Zeker de gefocuste echo, die huisarts of specialist als aanvulling op het lichamelijk onderzoek kan doen en onderbouwing geeft van hun klinische diagnose op eigen spreekuur. Bij twijfel kan aanvullend uitgebreide echografie worden verricht op de radiologie-afdeling in het ziekenhuis.
Goede opleiding en het up-to-date blijven zijn van groot belang, stellen collega Puylaert en van Rijn. Wij zijn het hiermee geheel mee eens. Maar het is ook belangrijk dat de POCUS enerzijds als “sneltest” en anderzijds multidisciplinair wordt gebruikt en onderricht.
Als stichting kilimanjaro, opgericht in 1988 om medische kennis uit te wisselen in Tanzania, organiseren we al jaren cursus POCUS in zowel Nederland als de tropen. Hierbij wordt multidisciplinair lesgegeven door ervaren huisarts, radioloog, internist, chirurg en patholoog anatoom. In plaats van POCUS spreken we van Aorta-scan en DVT-scan om snel aanvullend aan het lichamelijk onderzoek een diagnose Aneurysma Aortae abdominalis (AAA) of Diep Veneuze Trombose (DVT) te diagnosticeren of uit te sluiten. Deze voorbeelden tonen de winst, waarbij de medicus practicus binnen enkele minuten een levensbedreigende situatie, als gebarsten AAA, kan beoordelen en met spoed  insturen voor operatie. Voor de huisarts is de scan als sneltest  bruikbaar en makkelijk in dokterstas mee te nemen naar huisbezoek. In Afrika laten we op de cursus zien dat ook bij veldbezoek aan ’n primitieve stam als Maasai of Hadzabi in een takkenhut, de Placenta-scan bruikbaar is om te onderzoeken of er sprake is van placenta previae bij bloedverlies tijdens zwangerschap.
Zorgverleners in staat stellen tot een nauwkeuriger en doeltreffender lichamelijk onderzoek met hogere kwaliteit van zorg tot gevolg, is wat collegae Bauer en Bosch propaganderen. We zijn het er geheel mee eens zijn en als stichting geven we ook al jaren onderricht. Voor jaarlijkse update is iedereen welkom,  om kennisuitwisseling met eigen ogen te aanschouwen

Peter Melkert, patholoog-anatoom
Voorzitter stichting kilimanjaro
 

Marco Neeteson
15-10-2020 15:38

POCUS heeft meerwaarde binnen de huisartsgeneeskunde

Met grote interesse las ik het artikel betreffende point-of-care-echografie (POCUS) en de reactie hierop van de radiologen.

Al langer volg ik de discussie hieromrent en waar in het verleden de radiologen falikant tegen inzet van echografie door niet-radiologen waren, ben ik verheugd dat er langzaam een ommekeer begint te komen in hun zienswijze.

Terecht wordt gesteld dat een gedegen opleiding en goed up-to-date houden van kennis en vaardigheden van het grootste belang zijn. Maar echografie is geen hocus pocus. Het is goed aan te leren door personen met voldoende achtergrondkennis (anatomie), handvaardigheid en met name interesse in deze vorm van zeer toegankelijke diagnostiek.

Zelf pas ik de echografie al vanaf mijn start als huisarts, 21 jaar geleden, toe in de huisartspraktijk. Na assistentschappen binnen de gynaecologie en obstetrie, alwaar ik de eerste vaardigheden had opgebouwd, heb ik e.e.a. later geprofessionaliseerd en diverse opleidingen gevolgd bij o.a. Fontys en NEAC. Hierbij heb ik niet alleen extra kennis en vaardigheden verworven, maar ook zeker inzicht verkregen in de (mijn) beperkingen op echogebied.

Als kaderarts urogynaecologie en verloskundig actieve huisarts ligt bij mij de focus vooral op de gynaecologie en obstetrie. Door mijn expertise ook beschikbaar te stellen voor patiënten van collega-huisartsen (middels ZorgDomein) creëer ik voldoende volumina om mijn vaardigheden te kunnen onderhouden en uitbouwen.

Middels gerichte point-of-care onderzoeken is het als huisarts heel goed mogelijk om diverse pathologie op te sporen, maar vaker nog patiënten gerust te stellen. Bij uitgebreidere problematiek is POCUS niet meer afdoende en laat ik de diagnostiek graag over aan de specialist.

Echografie in de eerste lijn is mijns inziens heel goed mogelijk en levert een aanzienlijke kostenbesparing op. Door de extra medische kennis over pathologie en therapie kan een huisarts zelfs meerwaarde hebben boven een echografist. Immers, er kan geregeld gemakkelijk een gerichte behandeling worden ingezet, zonder noodzakelijke raadpleging van een specialist.

Gynaecologen zijn reeds gewend dat verloskundigen en deel van de obstetrische echografie voor hun rekening nemen. Nu is de beurt aan de radiologen om ook echografische diagnostiek door de huisarts te omarmen. Hierbij zou de uitspraak 'if you can't beat the, join them' van toepassing moeten zijn. Goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn is hierbij van grote meerwaarde.

Helaas is er weinig onderzoek naar POCUS in de eerste lijn gedaan, maar, hoe beperkt ook, er is wel degelijk iets over bekend: Karsten Lindgaard & Lars Riisgaard (2017): ‘Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners’, Scandinavian Journal of Primary Health Care,
DOI: 10.1080/02813432.2017.1358437

Marco Neeteson, kaderhuisarts urogynaecologie