Geen aanwijsbaar klinisch nut voor het jarenlang in stand houden van periodieke controles van COPD-patiënten door een huisartsenlaboratorium*

Inleiding

Goede zorg voor patiënten met een chronische aandoening behelst onder andere het periodiek controleren van de gezondheidstoestand. Zo ook voor COPD-patiënten. Maar is de patiënt daar wel bij gebaat? De meeste COPD-patiënten worden behandeld in de eerstelijn. De NHG-standaard COPD adviseert om bij deze patiënten eenmaal per 6 tot 12 maanden een periodieke controle te laten plaatsvinden waarbij onder andere klachten, beperkingen, rookgedrag, therapietrouw, doorgemaakte exacerbaties, en lichaamsgewicht worden geëvalueerd.1 Daarnaast dient eens per jaar de longfunctie bepaald te worden, tenzij de patiënt een milde vorm van COPD heeft en niet of niet meer rookt.1 De gedachte is dat het periodiek in kaart brengen van relevante ziekteaspecten bij kan dragen aan een optimaal behandelbeleid.2

Verschillende eerstelijns diagnostische centra, ook wel huisartsenlaboratoria genoemd, faciliteren periodieke controles van COPD-patiënten. Hierbij worden de halfjaarlijkse controles door longfunctiemedewerkers van deze centra verricht en wordt de huisarts geïnformeerd over de bevindingen van deze onderzoeken. De aanbevelingen in de NHG-standaard met betrekking tot periodieke controles zijn gebaseerd op consensus en zijn niet empirisch onderbouwd. Onbekend is dus ook of de genoemde dienstverlening door huisartsenlaboratoria, welke inmiddels wijdverspreid geïmplementeerd is in Nederland, bijdraagt aan betere COPD-zorg.

Wij onderzochten of periodieke controles van COPD-patiënten door een regionaal huisartsenlaboratorium op de lange termijn voor deze patiënten klinische voordelen hebben, zoals een betere kwaliteit van leven.

Patiënten en methoden

In deze studie werd de COPD-monitoringsdienst van de Stichting Huisartsen Laboratorium (SHL), een eerstelijns diagnostisch centrum, geëvalueerd in een cluster-gerandomiseerde prospectieve studie met een observatieduur van 2 jaar per patiënt. De onderzoekspopulatie bestond uit stabiele patiënten die voor COPD primair onder behandeling stonden van de huisarts en op basis van gegevens die bekend waren bij het huisartsenlaboratorium aan de inclusiecriteria van de studie voldeden, dat wil zeggen onder meer een diagnose van een chronische obstructieve luchtwegaandoening die geverifieerd was aan de hand van de laatste longfunctie-uitslag. Verdere informatie over de studieopzet, powercalculatie, in- en exclusiecriteria, rekrutering en analyses is te vinden op www.clinicaltrial.gov (studienummer NCT00542061) en staat elders beschreven.3 De rekrutering startte in juli 2005 en de laatste dataverzameling vond plaats in februari 2008.

Huisartspraktijken werden ‘geminimiseerd’ in praktijken waarvan de deelnemende patiënten halfjaarlijks uitgenodigd werden voor een controlebezoek bij de SHL (interventiegroep), of in een controlegroep van patiënten uit de huisartspraktijken waarin zij geen periodieke controlebezoeken ondergingen. Minimiseren is een vorm van randomiseren waarbij sommige kenmerken gedwongen gelijkverspreid over de 2 groepen verdeeld worden, zoals in dit geval praktijkgrootte en al dan niet aanwezigheid van een praktijkondersteuner. Een aantal van 75 COPD-patiënten per groep werd als voldoende berekend om een relevant verschil in ziektespecifieke kwaliteit van leven zoals gemeten met de ‘Chronic respiratory questionnaire’ (CRQ) te kunnen bepalen (0,5 punten verschil).4 In verband met de verwachte uitval van deelnemers werd getracht om 100 COPD-patiënten per groep te rekruteren. Alle patiënten gaven informed consent vóór aanvang van de studie. De studie werd goedgekeurd door de Commissie Mensgebonden Onderzoek regio Arnhem-Nijmegen.

Periodieke controles van COPD-patiënten door het huisartsenlaboratorium

De SHL is een huisartsenlaboratorium in het zuidwesten van Nederland. De reguliere periodieke controles van de SHL waren gelijk aan de interventie in deze studie, zij het dat ze jaarlijks plaatsvonden. De interventie in deze studie bestond uit halfjaarlijkse controles die werden uitgevoerd door een longfunctiemedewerker. Er werd een uitgebreide, gestandaardiseerde anamnese afgenomen (met onder andere kortademigheid, exacerbatiefrequentie, luchtwegklachten, medicatiegebruik). Daarnaast werd pre- en post-bronchodilatoir een longfunctiemeting verricht.5 Tenslotte werd de BMI bepaald. Deze gegevens werden, gecombineerd met gegevens van de voorgaande jaren, beoordeeld door een longarts of kaderhuisarts astma-COPD volgens een protocol dat was gebaseerd op de toen geldende versies van de NHG-standaarden en consensussen.6,7 Kaderhuisartsen hebben een speciale opleiding en bekwaamheid op het gebied van zorg voor astma-/COPD-patiënten en ondersteunden collega-huisartsen in deze patiëntenzorg.

Afhankelijk van de bevindingen werden aanbevelingen opgesteld. Stringente aanbevelingen konden gegeven worden voor: niet-medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld stoppen met roken, controleren van therapietrouw, aandacht voor lichaamsbeweging en voeding), medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld het toevoegen van langwerkende luchtwegverwijders en adequate exacerbatiebehandeling) en aanvullende diagnostiek en verwijzing. De aanbevelingen van de longarts/kaderhuisarts werden gestuurd naar de behandelend huisarts welke op basis van de aanbevelingen het zorgbeleid kon aanpassen. Daarnaast vond er eens per half jaar een bezoek van een astma-COPD-consulente aan de praktijk plaats. Tijdens dit bezoek werd de huisarts geïnformeerd over de beweegredenen om de aanbevelingen te doen en kreeg de huisarts eventueel tips over hoe de aanbevelingen opgevolgd zouden kunnen worden.

De huisartspraktijken in de controlegroep werden niet ondersteund bij hun COPD-beleid door het huisartsenlaboratorium. De patiënten konden bij klachten of vragen een afspraak maken bij de huisartspraktijk. Indien de huisarts het voor de behandeling van de patiënt nodig achtte, kon eenmalig spirometrie-onderzoek aangevraagd worden.

Dataverzameling en analyse

Deelnemende patiënten en huisartsen vulden vragenlijsten in aan het begin, na 1 jaar (enkel ingevuld door patiënten) en aan het einde van de studie (2 jaar). De primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven. Naast ziektespecifieke kwaliteit van leven (CRQ-vragenlijst, met de domeinen dyspneu, vermoeidheid, emoties en beheersing), werd van de patiënten gevraagd om informatie te geven over algemene kwaliteit van leven (EuroQol-5D, ‘Short form’(SF)12-vragenlijst), dyspneuklachten (‘Modified Medical Research Council’(MMRC)-score), leefstijl (onder andere rookgedrag), exacerbaties, en zorggebruik. Daarnaast verzamelde de astma-COPD-consulente informatie over de geleverde zorg en implementatie van aanbevelingen. De patiënten ondergingen aan het begin en einde van de studie allemaal een longfunctieonderzoek.

De analyses waren gebaseerd op het ‘intention-to-treat’ principe. Er werden herhaalde-metingenanalyses verricht waarbij gecorrigeerd werd voor de clustering per huisartspraktijk (PROC MIXED procedure SAS), uitgezonderd voor exacerbaties (multilevel logistische regressieanalyse).

Resultaten

Een stroomschema van de rekrutering en deelname van huisartspraktijken en COPD-patiënten is gegeven in de figuur. Van de benaderde patiënten was 74% bereid om deel te nemen aan het project. Van de 213 COPD-patiënten die toegestemd hadden om deel te nemen aan het project, konden van 170 de uitkomsten gebruikt worden voor de analyses (zie de figuur). Kenmerken van de interventie- en controlegroep staan in tabel 1.

De toename in CRQ-score in de interventiegroep was 0,004 punten groter dan de toename in de controlegroep (95%BI: -0,172-0,180). In tabel 2 zijn alle resultaten weergegeven. We vonden geen klinisch relevante verschillen.

Procesevaluatie

In totaal vonden er 292 periodieke controles plaats in de interventiegroep (n = 82). Hiermee was de opkomst van COPD-patiënten voor periodieke controles 89%. De helft van de periodieke controles leidde tot aanbevelingen om de behandeling te optimaliseren. In totaal werden 290 aanbevelingen gegeven (tabel 3).

Volgens de huisartsen werd 46% van de aanbevelingen opgevolgd dan wel geïmplementeerd, zoals verwijzing naar longarts en de patiënt het advies geven om te stoppen met roken. Als er een praktijkondersteuner aanwezig was in de huisartspraktijk dan werden de aanbevelingen vaker opgevolgd (p < 0,05). De belangrijkste reden dat aanbevelingen niet opgevolgd werden, was dat de patiënt na de periodieke controle bij het huisartsenlaboratorium niet op consult was geweest in de huisartspraktijk. Aanbevelingen om de leefstijl te veranderen werden zelden opgevolgd door patiënten. Zo stopten bijvoorbeeld slechts 3 patiënten uit de interventiegroep met roken naar aanleiding van het advies van de huisarts, maar in dezelfde periode startten 3 andere patiënten opnieuw met roken, terwijl op advies van de huisarts in de controlepraktijken niemand stopte met roken.

Beschouwing

Uit dit onderzoek bleek dat de periodieke controles door een huisartsenlaboratorium geen klinische voordelen hadden voor COPD-patiënten in vergelijking tot reguliere zorg. Ondanks de hoge opkomst voor de periodieke controles bleken veel patiënten nadien geen afspraak te maken met de huisarts om de uitslagen en aanbevelingen te bespreken. Verder volgden patiënten leefstijladviezen zelden op.

COPD-patiënten werden gerekruteerd op basis van gegevens die bekend waren bij het huisartsenlaboratorium. Met andere woorden: alle deelnemers hadden minimaal 1 keer een longfunctieonderzoek ondergaan bij het diagnostisch centrum (voor diagnostiek of periodiek controlebezoek). Om die reden nemen we aan dat de kans om effecten te bereiken kleiner was dan wanneer voor de studie patiënten waren gerekruteerd die niet bekend waren bij het huisartsenlaboratorium. Echter, kenmerkend voor periodieke controles is het terugkerend patroon van bezoeken gedurende talrijke jaren. In deze studie werd dat patroon doorbroken bij de controlegroep, zonder negatieve consequenties.

Het lijkt er daarom op dat het jarenlang in stand houden van een dergelijk zorgmodel voor alle COPD-patiënten geen toegevoegde waarde had. Dit is een belangrijke bevinding, mede omdat dit vaak wel de dagelijkse praktijk is. In ons onderzoek werd echter het initiële effect van periodieke controles niet geëvalueerd.

Een beperking van onze studie was dat de oorspronkelijke opzet was om de zin van periodieke controles van COPD-patiënten en astmapatiënten met een chronische luchtwegobstructie te evalueren, (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00542061). Echter, na de rekrutering bleek dat op een enkeling na, alle deelnemers voldeden aan het belangrijkste criterium van COPD, namelijk FEV₁/FVC < 70% post-bronchodilatoir (FEV₁ = geforceerd expiratoir 1-secondevolume; FVC = geforceerde vitale capaciteit). Om die reden beschreven wij de resultaten gefocust op COPD.

Daarnaast was het niet mogelijk om de studie volledig geblindeerd uit te voeren. Huisartsen en COPD-patiënten konden weten dat ze ingedeeld waren in de interventiegroep en vervolgens de studieresultaten beïnvloeden door hun verwachtingenpatroon. Dit is met name van belang omdat de primaire uitkomstmaat (kwaliteit van leven) gevoelig is voor subjectiviteit. Niettemin leidde dit niet tot hogere kwaliteit-van-leven-scores in de interventiegroep dan in de controlegroep.

Dit is de eerste keer dat het systeem van periodieke controles van COPD-patiënten door een huisartsenlaboratorium, met aanbevelingen voor de huisarts, geëvalueerd werd in een gerandomiseerd wetenschappelijk experiment. Echter, zorgmodellen die elementen bevatten van het onderzochte zorgmodel zijn wel al eerder geëvalueerd, zoals een eerstelijnszorgmodel voor COPD-patiënten gebaseerd op het ‘chronic care model’, een systeem waarbij huisartsen feedback kregen op de geleverde zorg van astma- en COPD-patiënten en het monitoren van astma- en COPD-patiënten aan de hand van een kwaliteit-van-leven-vragenlijst.8-10 Ook deze modellen bleken niet in staat om significante verbeteringen van klinische uitkomstmaten te bewerkstelligen, al werd soms een toename in de tevredenheid met de geleverde zorg gevonden of procesverbeteringen.

Het uitblijven van klinisch relevante verschillen tussen patiënten die periodieke controles ondergingen en patiënten bij wie dat niet het geval was, kan veroorzaakt zijn door: (a) een gebrekkige implementatie van de periodieke controles en (b) gebrek aan effectiviteit van de controles.11 We hebben aanwijzingen dat de implementatie van het zorgmodel verbeterd kan worden, bijvoorbeeld door het inschakelen van praktijkondersteuners in de huisartspraktijk en het actief oproepen van patiënten voor consulten in de huisartspraktijk na een periodieke controle. Echter, bij elke stap in dit complexe zorgmodel zal altijd iets van het effect verloren gaan. Er moet namelijk een groot aantal stappen worden genomen om het interventie-effect te bereiken; als één stap niet wordt genomen, blijft het effect uit (de patiënt vergeet een afspraak te maken bij het diagnostisch centrum, de longfunctielaborante vergeet bepaalde informatie na te vragen of te noteren, de longarts vergeet bepaalde adviezen te geven, enzovoort). Daarbij vormen leefstijladviezen een cruciale rol in de behandeling van COPD, naast beperkte medicamenteuze mogelijkheden.1

Het bleek moeilijk om de noodzakelijke leefstijlveranderingen bij COPD-patiënten te bewerkstelligen zoals het stoppen met roken, net als bij andere studies.12,13 Tot slot, is het belangrijk om te noemen dat deze eerstelijnspopulatie COPD-patiënten, in tegenstelling tot patiënten die onder behandeling van een longarts staan, overwegend een mild tot matige vorm van COPD hebben. De eerstelijnspopulatie COPD-patiënten is echter aan verandering onderhevig omdat er op steeds meer plaatsen in Nederland COPD-ketenzorg geïmplementeerd wordt waarbij de huisarts, door de samenwerking tussen de eerste- en de tweedelijn, steeds langer zorg kan blijven verlenen aan COPD-patiënten, ook als de ernst van de aandoening toeneemt.

Door eerstelijns diagnostische centra worden niet alleen monitoringsdiensten voor COPD aangeboden, maar ook voor andere aandoeningen zoals astma, diabetes mellitus en hartfalen. Ook bij deze aandoeningen spelen leefstijlinterventies zoals stoppen met roken, voldoende bewegen en het nastreven van een gezond lichaamsgewicht een cruciale rol en ook bij deze chronische patiëntengroepen blijkt het lastig om leefstijlveranderingen te bewerkstellingen. Echter, in tegenstelling tot COPD bestaan er voor deze aandoeningen ook medicamenteuze behandelingen die de ziekte onder controle kunnen houden of de progressie kunnen vertragen. Vandaar dat periodieke controles van deze aandoeningen mogelijk wel zin hebben. Gezien de grote schaal waarop periodieke controles voor deze aandoeningen al aangeboden worden, zou het nuttig zijn om ook het periodiek vervolgen van deze patiënten wetenschappelijk te evalueren.

Overigens, de mogelijkheid om spirometrie te laten verrichten bij astma- en COPD-patiënten door eerstelijns diagnostische centra heeft wel potentiële voordelen. Zo kunnen huisartspraktijken ontlast worden en ontstaat er een laagdrempelig communicatiekanaal tussen de eerste- en tweedelijn. Daarnaast kan daardoor de kwaliteit van spirometrische bepalingen mogelijk beter gegarandeerd worden, aangezien de longfunctie-medewerkers van deze diagnostische centra veel metingen verrichten, intercollegiale toetsmomenten hebben en goed getraind zijn. Echter, het routinematig jaarlijks of halfjaarlijks herhalen van zo’n procedure voor COPD-patiënten lijkt op grond van onze bevindingen niet zinvol.

Conclusie

Wij concluderen dat het jarenlang in stand houden van periodieke controles door een huisartsenlaboratorium niet leidde tot klinische voordelen voor eerstelijns-COPD-patiënten. Deze uitkomst is het resultaat van de beperkte COPD-behandelmogelijkheden, het verdunnend effect van een dergelijk complex zorgmodel (hoe complexer het model, des te groter de kans dat door menselijke fouten en omissies het effect wordt verminderd) en problemen bij de implementatie van cruciale leefstijladviezen door COPD-patiënten, zoals het stoppen met roken.

Leerpunten

• Volgens richtlijnen nemen periodieke controles een belangrijke plaats in bij de behandeling van COPD-patiënten. Veel huisartsenlaboratoria in Nederland ondersteunen huisartsen bij het verrichten van deze periodieke controles.

• Het periodiek blijven vervolgen van eerstelijns-COPD-patiënten door een huisartsenlaboratorium had op de lange termijn geen klinische voordelen voor de patiënt.