Geef voorlichting over bloedverwantschap als risicofactor voor aangeboren afwijkingen

Gegevens uit de ‘Born in Bradford’-studie, een prospectief cohortonderzoek onder 13.776 kinderen uit verschillende etnische groepen uit Bradford, Verenigd Koninkrijk, lieten onlangs zien dat kinderen van Pakistaanse afkomst vaker aangeboren afwijkingen hebben.1 Het is de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen onder de 12 jaar van Pakistaanse afkomst, de etnische groep met de hoogste babysterfte in het Verenigd Koninkrijk. Uit dezelfde studie blijkt dat er veel consanguïniteit voorkomt onder Pakistaanse ouderparen. Hoewel een oorzakelijk verband niet werd aangetoond, pleiten wij er toch voor om in de preconceptiezorg aandacht te besteden aan de gezondheidsrisico’s voor kinderen uit een neef-nichthuwelijk.

Risico’s

De prevalentie van aangeboren afwijkingen in de ‘Born in Bradford’-studie was 3%. Baby’s van Pakistaanse origine hadden een ongeveer 2 maal zo grote kans op aangeboren afwijkingen (OR = 1,96). Consanguïniteit was relatief frequent onder Pakistaanse ouderparen: 37% van de Pakistaanse baby’s had ouders die neef en nicht waren. Vaak wordt het risico van consanguïniteit overschat, maar het gevonden risico in Bradford is slechts enkele procenten hoger en dus vrijwel in overeenstemming met dat uit andere literatuur.2

De consanguïniteit verklaart volgens de onderzoekers 31% van het verhoogde risico op aangeboren afwijkingen. Elders in dit NTvG is al beschreven dat de opzet van de ‘Born in Bradford’-studie niet geschikt is voor het bewijzen van een oorzakelijk verband, maar slechts een correlatie aantoont. Ofwel: het is niet bekend of het gevonden extra risico op aangeboren afwijkingen onder neef-nichtparen door consanguïniteit komt.3 Het is echter wel aannemelijk dat een deel van de aangeboren afwijkingen – de 31% die de auteurs schatten – met consanguïniteit samenhangt.

Consanguïniteit leidt naar verwachting vooral tot een stijging van autosomaal recessieve aandoeningen, zoals stofwisselingszieken. De Bradford-onderzoekers rapporteren echter niet de oorzaak van de aangeboren afwijking, maar slechts het betrokken orgaansysteem. In het overzicht dat zij in hun artikel geven staan metabole aandoeningen niet apart vermeld. Om de echte oorzakelijke factoren te kennen, zou meer bekend moeten zijn over de afwijkingen. Waren de neuraalbuisdefecten die in de Bradfordstudie vermeld staan bijvoorbeeld onderdeel van een autosomaal recessief Meckel-Gruber-syndroom?

Overigens bleek uit deze studie ook dat voor moeders van Britse origine moederschap boven de 34 jaar een duidelijke risicofactor was, met eveneens ongeveer een verdubbeling van het risico op aangeboren aandoeningen (OR = 1,83).

Weinig nieuws

Eigenlijk zijn veel risicofactoren voor ongunstige uitkomsten van zwangerschap en geboorte al bekend, inclusief leeftijd van de moeder en neef-nichthuwelijken. Het is echter niet simpel om die risicofactoren te beïnvloeden.2,4 Wel zou de kennis over talrijke bekende risicofactoren en wat er te doen is beter verspreid moeten worden in geprogrammeerde preconceptiezorg: leer vrouwen vóór hun zwangerschap hun risicofactoren aan te passen en bied dragerschapstesten aan voor recessieve aandoeningen. Het maakt niet uit of consanguïniteit de risico-indicator is of de oorzaak, als de doelgroep maar bereikt kan worden met een integraal programma. Een interventiestudie gekoppeld aan een dergelijk programma zou steviger bewijs kunnen opleveren voor de werkelijke oorzakelijke factoren van de verhoogde perinatale mortaliteit.

In de ‘Born in Bradford’-studie blijkt dat Pakistani minder roken en minder alcohol gebruiken. Verschil in voedingsgewoonten of een tekort aan foliumzuur zijn niet meegenomen in het onderzoek. Mogelijk valt juist op deze terreinen winst te halen.

De frequentie van afwijkingen van het zenuwstelsel en congenitale hartafwijkingen zijn ongeveer verdubbeld in deze studie ten opzichte van de landelijke registratiegegevens. Het gaat dus wel om ernstige afwijkingen, waarvoor een interventie de moeite waard zou zijn. En waar het ook door komt: minder babysterfte zou winst zijn.

Voorlichting in Nederland

Risicofactoren clusteren soms en dan kan het voorkomen dat een stad of regio relatief ongunstige perinatale sterftecijfers heeft, zoals de stad Bradford. Ook in Nederland is de babysterfte relatief hoog, in vergelijking met andere Europese landen, en ook in onze grote steden lijkt een clustering van risicofactoren op te treden. Preconceptiezorg moet juist daar starten. Voorlichting over gezond zwanger worden, het risico van het uitstellen van moederschap, genetische factoren zoals consanguïniteit, tijdig starten met foliumzuur en stoppen met roken kan door de eerste lijn worden ingepast, mits materialen, educatie en vergoedingen beschikbaar zijn.5,6

Middelbare scholen en ROC’s zouden in de biologieles naast anticonceptie ook ‘zwanger worden’ een plaats kunnen geven. Ouder-kindcentra zouden laagdrempelig informatie beschikbaar kunnen stellen, net als verloskundige samenwerkingsverbanden. De imams zouden een rol kunnen spelen en zelfs via populaire tv-programma’s en soaps zou hier meer aandacht aan besteed kunnen worden. Een combinatie met de voorlichting over niet zwanger worden is goed voorstelbaar.

De taak van de huisarts

Daarnaast is het de taak van huisartsen om stellen die neef en nicht zijn te informeren over gezondheidsrisico’s voor hun eventuele kinderen.5-7 Veel huisartsen vinden het echter een lastig onderwerp, doordat de risicoperceptie van de doelgroep laag is, en omdat ze denken dat religieuze en sociale waarden in de weg staan van eventuele interventies.7 Zo ontstaat een vicieuze cirkel: artsen vertellen niets omdat patiënten niet lijken te reageren op informatie, maar patiënten weten ook weinig van de risico’s. Uit onderzoek blijkt dat Turkse en Marokkaanse Nederlanders zelf graag informatie ontvangen over consanguïniteit, bij voorkeur vóór het huwelijk.8 Ze noemen de huisarts als favoriete bron van informatie.

Uit onze eigen ervaring in een Amsterdamse huisartspraktijk is ons duidelijk geworden dat 10-20% van de Marokkanen en Turken met een neef of nicht trouwde. Als dat via een naam of in persoonlijk contact naar voren kwam tijdens een consult stelden wij de risico’s van consanguïniteit altijd aan de orde. Alhoewel er wel degelijk congenitale afwijkingen voorkwamen in de praktijk, viel toch op hoe betrekkelijk zeldzaam die afwijkingen waren, gezien het grote aantal neef-nichthuwelijken.

Aangezien Marokkanen en Turken van de 3e en 4e generatie steeds vaker partners kunnen en mogen vinden buiten hun directe leefomgeving, krijgen huisartsen mogelijk steeds minder met consanguïniteit te maken. Toch kunnen zij blijven informeren over de mogelijke risico’s van consanguïniteit, in combinatie met de voorlichting over andere reproductieve risico’s. Een lagere babysterfte zou sowieso winst zijn, dus elke opening om preconceptiezorg aan de orde te stellen, is de moeite waard.