Gedifferentieerd protocol voor de conservatieve/chirurgische behandeling van enkelfracturen bij volwassenen
Open

Onderzoek
24-11-1996
C.J.H.M. van Laarhoven, H.J.M. Oostvogel en Chr. van der Werken

Doel.

Evaluatie van de laattijdige resultaten van geprotocolleerde behandeling van enkelfracturen bij volwassenen.

Plaats.

Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg.

Opzet.

Retrospectief met langetermijnfollow-up.

Methode.

Bij alle patiënten (n = 579) met een enkelfractuur (580 fracturen) in de periode 1985-1989 (30 patiënten die vroegtijdig overleden of bij wie de morbiditeit vooral door andere afwijkingen werd bepaald, vielen af) werd een behandelingsprotocol gevolgd met nauwkeurig omschreven indicaties voor conservatieve en operatieve therapie afhankelijk van het fractuurtype. Na een mediane follow-upduur van 5 jaar (uitersten: 2,25-8,17) konden bij 92 van de patiënten de subjectieve, fysische en röntgenologische resultaten worden geëvalueerd.

Resultaten.

Een klinisch ‘goede’ of ‘uitstekende’ score werd bij 79-90,5 van alle fracturen van type A, B en C (indeling volgens de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) bereikt.

Conclusie.

Op grond van deze resultaten mag een ruime indicatie voor conservatieve en zelfs functionele behandeling (met tapebandage) en beperking van de grootte en de hoeveelheid van osteosynthesematerialen tijdens de operatie gerechtvaardigd geacht worden bij de behandeling van enkelfracturen bij volwassenen.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2320 en 2337.

In de behandeling van enkelfracturen zijn de afgelopen decennia belangrijke verschuivingen opgetreden. Voordien was het wegens gebrek aan kennis en aan goede osteosynthesetechnieken nodig deze intra-articulaire fracturen conservatief te behandelen met immobilisatie in gips. Nadat Lauge-Hansen met zijn experimentele onderzoeken van kadaverenkels meer inzicht verschaft had in de ontstaanswijze van de verschillende fractuurtypen werden de resultaten van onbloedige repositie en gipsimmobilisatie beter.1

Omdat langdurige gipsimmobilisatie belangrijke nadelen had, zoals spieratrofie, kraakbeendegeneratie en kapselschrompeling met blijvende gewrichtsverstijving – alle symptomen van de zogenaamde fractuurziekte –, werden nieuwe, operatieve technieken ontwikkeld waarmee een directe oefenstabiliteit bereikt kon worden. Met name Weber en later de Zwitserse Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) introduceerden in de jaren zestig en zeventig betere implantaten en operatieve technieken voor perfect anatomisch herstel en rigide fixatie van fractuurdelen.2-8 Na de jaren zeventig, waarin – ook in Nederland – vrijwel elke enkelfractuur, zelfs die met de geringste dislocatie, operatief behandeld werd, ging men echter beseffen dat perfect anatomisch herstel niet in alle gevallen noodzakelijk is.9-17 Dankzij een nauwkeurige classificatie van de fracturen met hieraan gekoppeld een strikte indicatiestelling bestaat er inmiddels een genuanceerd therapeutisch beleid waarin zowel conservatieve als operatieve behandeling een plaats heeft.18

Pathofysiologie.

Enkelfracturen ontstaan steeds volgens vaste regels als gevolg van voorspelbare en typische biomechanische rotatiemechanismen, terwijl andere fracturen meestal ontstaan als gevolg van direct inwerkend geweld. Inzicht in de verschillende stabiliserende mechanismen van de normale enkel is essentieel voor een juiste classificatie. Allereerst is er de exacte tibiotalaire pasvorm – de ossale congruentie – die maakt dat de talus pas uit de enkelvork dislokeert nadat door inwerkende krachten een aanzienlijke drempel is overschreden. Daarnaast zijn er 4 ‘pijlers’ (stabilisatiezones) die gezamenlijk de stabiliteit bepalen;19 deze zijn weergegeven in figuur 1. Het zijn:

– mediaal: de malleolus medialis en het ligamentum mediale (deltoideum);

– voor: de malleolus quartus (het distale tibia-uiteinde ventraal van de incisura fibularis) en het ligamentum tibiofibulare anterius (pars inferior), ofwel de voorste syndesmoseband;

– achter: de malleolus tertius (het distale tibia-uiteinde dorsaal van de incisura fibularis) en het ligamentum tibiofibulare posterius (pars inferior), ofwel de achterste syndesmoseband;

– lateraal: de malleolus lateralis, en het laterale kapselbandapparaat.

Belangrijk voor de keuze van de behandeling van een enkelfractuur zijn de klinische tekenen van een mediaal letsel (hematoom, drukpijn) en de röntgenologisch zichtbare dislocatie van de laterale malleolus en de talus ten opzichte van de tibia. Een intacte mediale pijler van de enkelvork, dat wil zeggen een intacte mediale malleolus en een intact ligamentum deltoideum, is essentieel voor het behoud van de tibiotalaire congruentie en daarmee voor de keus van conservatieve of operatieve therapie. Het grote belang van de tibiotalaire congruentie werd door Ramsey en Hamilton experimenteel aangetoond: 1 mm dislocatie van de talus ten opzichte van de tibia blijkt 36 vermindering van het contactoppervlak van het talocrurale gewricht te geven.20 De resulterende piekbelasting op het resterende contactoppervlak leidt op den duur tot artrose door versnelde kraakbeenschade. Hoewel de fibula als lastdrager via de membrana interossea ongeveer 16 deel van het gewicht op de talus overbrengt, ontstaan bij een gedislokeerde fibulafractuur met intacte tibiotalaire congruentie nergens piekbelastingen. Via de intacte tibiotalaire as wordt dan namelijk 66 in plaats van 56 deel van het gewicht overgebracht.

In de onderzoeken van Kristensen en Hansen en van Bauer et al., welke een zeer lange follow-upduur hadden (mediaan respectievelijk 21 en 29 jaar), bleek dat conservatieve behandeling van de geïsoleerde fracturen van Weber type B (malleolus-lateralisfractuur beginnend ter hoogte van of juist distaal van de talocrurale gewrichtsspleet) met een intacte tibiotalaire as en met 2 tot 3 mm dislocatie van het distale fibulafragment een zeer goed resultaat had en niet leidde tot laattijdige artrose.161721

Classificatie.

Een ideale classificatie van (enkel)fracturen is eenvoudig in het gebruik, kan als leidraad voor de behandeling dienen, maakt het mogelijk om behandelingsresultaten met elkaar te vergelijken en helpt de prognose te bepalen. Geen enkele bestaande indeling van enkelfracturen is in alle opzichten bevredigend.

De Danis-Weber-classificatie,34 later gemodificeerd door de AO,22 lijkt eenvoudig en wordt daarom in de praktijk veel gehanteerd (zie onder ‘resultaten’). Deze indeling is echter zuiver op de röntgenologische beschrijving gebaseerd en gaat voorbij aan de pathofysiologie, waardoor geen inzicht in begeleidende ligamentaire letsels wordt gegeven. Doordat onvoldoende rekening wordt gehouden met de mate van (in)stabiliteit van de fractuur is deze classificatie ongeschikt als leidraad voor de behandeling.23 Lauge-Hansen heeft aan de hand van de vaste rotatiemechanismen 5 fractuurtypen gedefinieerd waarmee meer dan 95 van alle enkelfracturen geclassificeerd kan worden.24 Hij maakte het mogelijk om ook de radiologisch occulte – ligamentaire – letsels en de daarmee gepaard gaande instabiliteit van een enkelfractuur te onderkennen.25 Helaas wordt de Lauge-Hansen-classificatie in de praktijk – ten onrechte – als lastig beschouwd en daarom weinig gebruikt.2627 Voor de dagelijkse praktijk alsook voor wetenschappelijke doeleinden is de AO-classificatie in combinatie met de pathofysiologische indeling volgens Lauge-Hansen het geschiktst.

PATIËNTEN EN METHODE

Patiënten.

In het Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg werden van 1 januari 1985 tot en met 31 december 1989 609 volwassen patiënten met 612 enkelfracturen behandeld. Vanwege vroegtijdig overlijden (tussen 0 en 14 dagen na het ontstaan van het letsel) vielen 6 multitraumapatiënten met 7 enkelfracturen buiten het onderzoek; 24 patiënten (met 25 enkelfracturen) bij wie de morbiditeit en het eindresultaat voor een belangrijk deel werden bepaald door een ipsilaterale crurale, talaire of calcaneusfractuur of door een luxatiefractuur van het tarsometatarsale gewricht (gewricht van Lisfranc) werden eveneens buiten beschouwing gelaten. De gegevens van de resterende 579 patiënten met 580 enkelfracturen werden geëvalueerd (tabel 1).

Behandeling en follow-up.

Alle patiënten werden behandeld volgens een vast behandelingsprotocol met nauwkeurig omschreven indicaties voor conservatieve en operatieve therapie afhankelijk van het fractuurtype.18 Het protocol en de eraan ten grondslag liggende hehandelingsprincipes worden verderop besproken.

De standaardnabehandeling na operatie was onbelaste mobilisatie met elleboogkrukken gedurende 6 weken (uitersten: 5-7 weken). Hierna werd de patiënt geïnstrueerd te gaan lopen met belasting van de enkel. Alleen indien het looppatroon gestoord bleef en (of) de mobiliteit van het bovenste spronggewricht zich onvoldoende herstelde, werd fysiotherapeutische oefening voorgeschreven. Ten tijde van het naonderzoek bleken 34579 patiënten overleden; 108 patiënten (met 109 fracturen) werden niet voor het naonderzoek uitgenodigd omdat ze relatief onschuldige fracturen hadden (de zogenaamde geïsoleerde AO-type-A-fracturen en de geïsoleerde malleolus-tertiusfracturen). Een groep van 10 fracturen van de ‘pilon tibial’ (deze bestaat uit het distale tibiale gewrichtsoppervlak met de aangrenzende metafyse) werd eveneens buiten beschouwing gelaten daar deze groep te klein en te divers was om conclusies toe te laten.

Laattijdige poliklinische follow-up kon worden uitgevoerd bij 401 van de 427 (94) geselecteerde en nog in leven zijnde volwassen patiënten. De mediane follow-upduur bedroeg 5 jaar (uitersten: 2,25-8,17).

Evaluatie van behandelingsresultaten.

In de groep van 580 fracturen waren 20 fracturen gecompliceerd (3,4): 11 graad I (dat wil zeggen gecompliceerd door een prikgat van binnen naar buiten), 6 graad II (open fractuur met beperkte schade aan huid en weke delen, zonder weke-delendefect) en 3 graad III (open fractuur met schade aan huid en weke delen en eventueel vaatzenuwletsel).28 De evaluatie van de resultaten geschiedde aan de hand van de subjectieve Olerud-score.13 Deze score (oplopend van 0 tot 100 punten) omvat graadmeters betreffende de subjectieve beleving door de patiënten van: pijn, stijfheid en zwelling van de enkel, (stoornissen van) activiteiten zoals traplopen, sport en werk en de noodzaak van het gebruik van hulpmiddelen (bijvoorbeeld tapebandage of elleboogkrukken). Daarnaast werd het resultaat vastgelegd volgens een klinische score als maat voor het ‘objectieve’ resultaat zoals dat door de medici ingeschat werd. Deze score was opgebouwd uit de volgende graadmeters: de mate van belaste dorsale flexie van het bovenste spronggewricht, het anatomisch-röntgenologische herstel, de radiologisch gemeten verwijding van het mediale deel van de talocrurale gewrichtsspleet en tekenen van posttraumatische artrose. De beperking in belaste dorsale flexie (in graden gemeten) geldt als de gevoeligste graadmeter voor de beweeglijkheid van de enkel: bij goed herstel van een enkelfractuur wordt niet meer dan 10° beperking in belaste dorsale flexie gezien.11 Het anatomisch-röntgenologische herstel werd vastgelegd volgens de methode van Cedell.12 Hierbij wordt de dislocatie van de laterale en de mediale malleolus en de malleolus tertius (in mm) als maat genomen voor het anatomische resultaat. De Cedell-scores I en II gelden als ‘goed’ of ‘maximaal’. De mediale verwijding van de gewrichtsspleet is de objectiefste maat voor talusverschuiving en dus voor de tibiotalaire congruentie. Een verwijding van maximaal 1 mm wordt als goed beschouwd. De artroseschaal was gebaseerd op de aanwezigheid van osteofyten, sclerose, cysten en gewrichtsspleetversmalling. Indien men geen artrotische afwijkingen of alleen een enkele osteofyt kon vaststellen werd het resultaat als goed beschouwd.

PROTOCOLLAIRE BEHANDELING

Fracturen van type A volgens de AO.

De AO-type-A-fracturen zijn de distale laterale malleolusfracturen die onder het niveau van het tibiotalaire gewrichtsvlak gelegen zijn. Bij de geïsoleerde AO-type-A-fractuur blijven de voorste en achterste syndesmosebanden en het ligamentum deltoideum (mediale pijler) intact. In feite vormt deze fractuur min of meer het equivalent van de laterale enkelbandruptuur doordat de voet, in supinatiestand, een adductiebeweging ten opzichte van het onderbeen maakt.29 De geïsoleerde laterale malleolusfractuur blijkt dan ook uitstekend conservatief behandeld te kunnen worden. De aan deze behandeling ten grondslag liggende overweging is dat bij een geïsoleerde type-A-fractuur de gewichtsoverdracht van talus naar tibia ongestoord is en er nergens in het gewricht piekbelastingen ontstaan die posttraumatische artrose kunnen veroorzaken. In ons onderzoek werden vrijwel alle geïsoleerde type-A-fracturen (84 van de 85; zie tabel 1) conservatief en functioneel behandeld: na een drukverband en een gipsspalk gedurende 1 week ter behandeling van pijn en zwelling werden de patiënten gemobiliseerd met een tapebandage gedurende 3-5 weken, waarbij zij moesten lopen met volledige belasting van de enkel. Bij de bimalleolaire type-A-fracturen, waarbij zowel de mediale als de laterale pijler kapot is, is er steeds tibiotalaire instabiliteit. De dislocatie van de talus ten opzichte van de tibia, de dislocatie van de mediale malleolus (waarbij een – arbitraire – grens van 2 mm aangehouden werd) en de nogal eens voorkomende kraakbeenschade bepalen in het protocol de indicatie voor operatief herstel (figuur 2).30 Een dislocatie van 2 mm werd aangehouden als grens voor conservatieve of operatieve behandeling. Deze grens is arbitrair, maar wordt theoretisch ondersteund door de gedachte dat ernstige verscheuring van het gewrichtskapsel en van de ligamenten in principe gepaard gaat met instabiliteit en dislocatie van meer dan 2 mm. Op grond van deze richtlijnen werden 25 van de 60 bimalleolaire type-A-fracturen geopereerd.

Fracturen van type B volgens de AO.

De AO-type-B-fractuur is de frequentst voorkomende enkelfractuur; de laterale malleolusfractuur begint ter hoogte van of juist distaal van de talocrurale gewrichtsspleet. In de regel ontstaat deze fractuur doordat de voet in supinatiestand een eversiebeweging ten opzichte van het onderbeen maakt. Doordat de fractuur op het niveau van het gewrichtsvlak ontspringt, kan de voorste syndesmoseband nog intact zijn. Indien tevens de mediale pijler intact is, hebben wij te maken met een gëïsoleerde type-B-fractuur. Ten gevolge van de stabiliserende werking van voornoemde ligamenten (de distale fibula blijft in een keten met de talus en de tibia verbonden door de voorste syndesmoseband en het ligamentum deltoideum) zal het distale fibulafragment niet meer dan 2 tot 3 mm dislocatie vertonen. Bij elke type-B-fractuur met een dislocatie van meer dan 2 tot 3 mm zal dus tevens ligamentaire schade aanwezig zijn en door dit letsel moet de enkel dan als instabiel beschouwd worden. De type-B-fracturen met een dislocatie van 2 tot 3 mm en intacte tibiotalaire congruentie werden in het door ons gehanteerde protocol dan ook conservatief behandeld.

Indien het gaat om een geïsoleerde malleolusfractuur (dus zonder klinische en röntgenologische aanwijzingen voor onderbreking van de mediale en achterste pijler) zullen de fractuurdelen geen tot geringe neiging tot dislocatie hebben en kan functionele behandeling ingesteld worden; na primaire immobilisatie in gips gedurende 1 week krijgt de patiënt dan een tapebandage gedurende 3-5 weken.

De type-B-fractuur werd door ons in 136 van de 282 gevallen (48,2) conservatief behandeld (zie tabel 1). Het ging hier om de type-B-fracturen met een dislocatie van 2 mm of minder en met een intacte mediale en (of) achterste pijler, waardoor de tibiotalaire congruentie gegarandeerd was. In deze groep konden zelfs 54 patiënten functioneel (met tapebandage) behandeld worden. Op grond van een dislocatie van meer dan 2 mm van het distale fibulafragment en (of) een tibiotalaire incongruentie werden 146 van de 282 type-B-fracturen (51,8) operatief behandeld (figuur 3). Bij instabiele type-B-fracturen is tevens tenminste de mediale pijler onderbroken waardoor het blok van de voet met de talus en het distale fibulafragment kan verschuiven ten opzichte van het distale deel van de tibia met verwijding van de mediale gewrichtsspleet en ernstige articulaire incongruentie als gevolg. Eerdere onderzoeken toonden dat anatomisch herstel en rigide fixatie van deze gedislokeerde fracturen zowel op korte als op lange termijn een beter resultaat gaven dan conservatieve behandeling.3132

Fracturen van type C volgens de AO.

Een AO-type-C-fractuur is per definitie ‘... mehr oder weniger hoch oberhalb des oberen Sprunggelenkes gebrochen ...’,4 waarbij naast onderbreking van de mediale pijler tenminste de voorste en vaak ook de achterste syndesmoseband geruptureerd is. Het gebied van de fibulafractuur strekt zich uit van direct boven het tibiotalaire gewrichtsvlak tot de fibulakop.3334 Twee belangrijke mechanismen kunnen een type-C-fractuur veroorzaken: steeds is de voet in pronatiestand, gevolgd door een eversie- of abductiebeweging ten opzichte van het onderbeen. Op grond van de kliniek en de röntgenologische dislocatie werd in 27 van de 119 gevallen voldoende stabiliteit verondersteld wegens een intacte mediale en (of) achterste pijler. Deze patiënten werden conservatief behandeld met gips gedurende 6 weken: nadat zij gedurende 1 week een gipsspalk gedragen hadden, kregen zij een circulair onderbeenloopgips aangelegd voor 5 weken. Gezien de ontstaanswijzen van deze fractuur moet men echter rekening houden met een reële kans op secundaire dislocatie. Daarom werden routinematig röntgencontrolefoto's gemaakt na 1 week om secundaire dislocatie van instabiele letsels op te sporen.

Operatieve behandeling van de type-C-fracturen met meer dan 2 mm dislocatie en (of) verwijding van de mediale gewrichtsspleet ten teken van tibiotalaire incongruentie werd in 92 van de 119 gevallen (77) verricht (figuur 4).

RESULTATEN

in tabel 2 zijn de resultaten voor de belangrijkste fractuurtypen (type A, B en C volgens de AO) weergegeven. Het subjectieve resultaat (volgens Olerud) had een mediane score van 100 punten voor alle groepen, echter met een groot spreidingsgebied (35-100). Het aantal patiënten met een ‘goed’ of ‘uitstekend’ klinisch resultaat varieerde van 79 tot 90,5.

Complicaties.

Van de 579 patiënten (580 fracturen) liepen 5 een complicatie van algemene aard op: ‘adult respiratory distress’-syndroom (ARDS) (1 patiënt), pneumonie met sepsis (2 patiënten), arteriosclerotisch gangreen waarvoor een onderbeenamputatie nodig was (1 patiënt) en infectie bij een gecompliceerde femurfractuur waarvoor een bovenbeenamputatie nodig was (1 patiënt). Een lokale complicatie trad op bij 83580 fracturen (14,3). Infecties (oppervlakkige en infecties leidend tot artritis) kwamen in 16 gevallen voor (2,8). Artrose werd bij 5,8 gevonden; opgesplitst naar de belangrijkste fractuurtypen was dit 3,3 voor de type-B-fractuur en 11,5 voor de type-C-fractuur.

BESCHOUWING

Na een afnemende golfbeweging met als uitersten conservatieve behandeling in gips van de meest instabiele luxatiefracturen en operatieve behandeling van minimaal gedislokeerde fracturen is de behandeling van enkelfracturen nu gekomen op een punt waarop een genuanceerd beleid kan worden gevolgd. In dit onderzoek werden 308580 enkelfracturen (53,1) conservatief behandeld, meestal met gipsimmobilisatie, maar waar mogelijk functioneel met tapebandage. Van de AO-type-A-fracturen werd zelfs 82 conservatief behandeld en van de meest voorkomende fractuur, de AO-type-B-fractuur, 48. Diverse goed gedocumenteerde onderzoeken, vooral uit Scandinavië, toonden dat ook op zeer lange termijn uitstekende resultaten worden bereikt met de conservatieve behandeling van deze fracturen.161721 Indien operatieve behandeling geboden was, streefden wij naar eenvoud en een terughoudende aanpak met beperking van de hoeveelheid implantaten, overigens zonder concessies te doen wat betreft het streven naar oefenstabiliteit. Terwijl in het tijdperk van conservatieve behandeling 33-67 laattijdige artrose geaccepteerd werd, wordt tegenwoordig bij evaluatie van grote groepen patiënten minder dan 10 gezien.11 Wij zagen artrose bij 5,8.

Nauwkeurige correctie van de tibiotalaire incongruentie is de belangrijkste oorzaak van de verbeteringen ten opzichte van de conservatieve behandeling. Alle fracturen van AO-type A, B én C met een intacte tibiotalaire as behoren conservatief behandeld te worden. Indien op grond van kliniek en röntgenfoto's de fractuur als-stabiel beschouwd wordt (intacte mediale en (of) achterste pijler), kan functionele behandeling ingesteld worden. De instabiele, maar niet gedislokeerde fracturen worden met gips behandeld, waarbij door middel van tussentijdse röntgenfoto's secundaire dislocatie uitgesloten wordt.

Enkelfracturen met tibiotalaire dislocatie worden geopereerd. Terwijl bij de conservatieve behandeling van intrinsiek stabiele enkelfracturen dislocatie van de fibuladelen, zoals in het voorgaande is uiteengezet, tot op zekere hoogte acceptabel is, speelt anatomische repositie van het distale fibulafragment een essentiële rol in het operatieve herstel van de verstoorde tibiotalaire congruentie. Een comminutieve mediale-malleolusfractuur of een ligamentum-deltoideumruptuur maakt het vaak onmogelijk om van mediaal uit de tibiotalaire congruentie te stabiliseren. Zo behoeft bij operatieve behandeling van enkelfracturen in geval van een begeleidend mediaal bandletsel alleen lateraal gereconstrueerd worden. Voorwaarde is dat de peroperatieve foto, gemaakt na osteosynthese van de fibula, geen verwijding van de mediale gewrichtsspleet (ten gevolge van ligamentum-deltoideuminterpositie) laat zien.35 In ons onderzoek werd in een groep van 133, fracturen met een ligamentum-deltoideumruptuur steeds afgezien van exploratie aan de mediale zijde. Wij streefden zoals gezegd naar eenvoud en een terughoudende aanpak met beperking van de hoeveelheid implantaten, overigens zonder concessies te doen wat betreft het streven naar oefenstabiliteit. Zo kan in plaats van de bekende ‘plaatosteosynthese’ bij de niet-comminutieve fibulafractuur veelal volstaan worden met alleen schroefjes. Dat gold voor 106 van de 286 osteosynthesen (37); secundaire dislocatie kwam niet voor. Tevens kan van resorbeerbaar materiaal gebruikgemaakt worden. Zo is de ‘Zuggurtung’-osteosynthese met een oplosbare draad voor de mediale malleolus (toegepast bij 52 van onze 117 osteosynthesen (44); geen secundaire dislocaties) reeds in meerdere klinieken een goed gebruik. Uit verschillende onderzoeken is het belang van fracturen van zelfs de kleinere malleolus-tertiusfragmenten duidelijk geworden.36-38 Bij anatomisch herstel (door ligamentotaxis of door directe repositie en fixatie) van malleolus-tertiusfragmenten die groter waren dan 5 van het gewrichtsoppervlak werd in ons onderzoek eveneens een vermindering van de laattijdige artrose gezien (bij 69 van de 104 fracturen; 9,5 artrose) ten opzichte van de enkelfracturen met een niet anatomisch hersteld malleolus-tertiusfragment (bij 35 van de 104 gevallen; 25,9 artrose), een significant verschil (exacte toets van Fisher (tweezijdige toetsing); p = 0,055). Zowel subjectief, naar het oordeel van de patiënt, als objectief, beoordeeld naar medische maatstaven, werd met dit genuanceerde therapeutische beleid een goed resultaat bereikt. Het aantal patiënten met een ‘goed’ of ‘uitstekend’ klinisch resultaat varieerde van 79 (type-C-fracturen) tot 90,5 (type-B-fracturen). In recente grote onderzoeken uit de literatuur zijn soortgelijke goede resultaten bereikt.1139 Het relatief slechtere resultaat van de AO-type-C-fracturen wordt vooral verklaard door de hogere gradering van het letsel dat bij deze fracturen voorkomt. Naast consequente correctie van de tibiotalaire congruentie en anatomisch herstel van de malleolus tertius zijn vooral de kraakbeenschade en de ligamentaire letsels bepalend voor de uiteindelijke prognose.

Literatuur

  1. Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. IV. Clinical useof genetic roentgen diagnosis and genetic reduction. Arch Surg1952;64:488-500.

  2. Jergesen F. Open reduction of fractures and dislocationsof the ankle. Am J Surg 1959;98:136-51.

  3. Danis R. Les fractures malléolaires. In: Danis R,editor. Théorie et pratique de l'ostéosynthèse.Liège: Desoer et Masson, 1949;1:133-65.

  4. Weber BG. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. 2nded. Bern: Huber, 1972.

  5. Burwell HN, Charnley AD. The treatment of displacedfractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement. JBone Joint Surg (Br) 1965;47:634-40.

  6. Brodie IAOD, Denham RA. The treatment of unstable anklefractures. J Bone Joint Surg (Br) 1974;56:256-62.

  7. Willenegger H, Tauber J, Landolt M, Müller J, PlaassU, Broghammer H. Spätergebnisse nach konservativ und operativbehandelten Malleolarfrakturen. Helv Chir Acta 1971;3:321-40.

  8. Willenegger H, Weber BG. Malleolarfrakturen. LangenbeckArch Klin Chir 1965;313:489-502.

  9. Lund-Kristensen J, Greiff J, Riegels-Nielsen P. Malleolarfractures treated with rigid internal fixation and immediate mobilization.Injury 1981;13:191-5.

  10. Mast JW, Teipner WA. A reproducible approach to theinternal fixation of adult ankle fractures: rationale, technique, and earlyresults. Orthop Clin North Am 1980;11:661-79.

  11. Lindsjö U. Operative treatment of ankle fractures.Acta Orthop Scand 1981;52 Suppl 189:1-131.

  12. Cedell CA. Supination-outward rotation injuries of theankle. A clinical and roentgenological study with special reference to theoperative treatment. Acta Orthop Scand 1967; Suppl 110:3.

  13. Olerud C, Molander H, Olsson T, Hagstedt B. Anklefractures treated with non-rigid internal fixation. Injury1986;17:23-7.

  14. Mitchell WG, Shaftan GW, Sclafani SJ. Mandatory openreduction: its role in displaced ankle fractures. J Trauma1979;19:602-15.

  15. Cedell CA. Is closed treatment of ankle fracturesadvisable? Acta Orthop Scand 1985;56:101-2.

  16. Kristensen KD, Hansen T. Closed treatment of anklefractures. Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years. ActaOrthop Scand 1985;56:107-9.

  17. Bauer M, Jonsson K, Nilsson B. Thirty-year follow-up ofankle fractures. Acta Orthop Scand 1985;56:103-6.

  18. Laarhoven CJHM van. Fractures of the ankle joint.Retrospective and prospective studies on the (long-term) results ofprotocolled treatment proefschrift. Wijk bij Duurstede:Hentenaar, 1994.

  19. Tile M. Fractures of the ankle. In: Schatzker J, Tile M,editors. The rationale of operative fractures care. Berlin: Springer,1987:371-405.

  20. Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area ofcontact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg (Am)1976;58:356-7.

  21. Bauer M, Bergström B, Hemborg A, Sandegard J.Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment. A controlledstudy. Clin Orthop 1985;199:17-27.

  22. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, WilleneggerH. Manual of internal fixation. 2nd ed. Heidelberg: Springer, 1979.

  23. Ashhurst APC, Bromer R. Classification and mechanism offractures of the leg involving the ankle: based on a study of 300 cases fromthe Episcopal Hospital. Arch Surg 1922;4:51-129.

  24. Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. II. Combinedexperimental-surgical and experimental-roentgenological investigations. ArchSurg 1950;60:957-85.

  25. Lauge-Hansen N. ‘Ligamenteous’ anklefractures. Diagnosis and treatment. Acta Chir Scand 1949;97:544-50.

  26. Yde J. The Lauge Hansen classification of malleolarfractures. Acta Orthop Scand 1980;51:181-92.

  27. Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. III. Geneticroentgenologic diagnosis of fractures of the ankle. Am J Roentgenol 1954;71:456-71.

  28. Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. Thecomprehensive classification of fractures of long bones. Berlin: Springer,1990.

  29. Zeegers ACVM. Het supinatieletsel van de enkelproefschrift. Enschede: Planeta, 1995.

  30. Hughes JL. The medial malleolus in ankle fractures.Orthop Clin North Am 1980;11:649-60.

  31. Yde J, Kristensen KD. Ankle fractures:supination-eversion fractures of stage IV. Primary and late results ofoperative and nonoperative treatment. Acta Orthop Scand1980;51:981-90.

  32. Svend-Hansen H, Bremerskov V, Baekgaard N. Anklefractures treated by fixation of the medial malleolus alone. Late results in29 patients. Acta Orthop Scand 1978;49:211-4.

  33. Pankovich AM. Fractures of the fibula proximal to thedistal tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg (Am)1978;60:221-9.

  34. Maisonneuve MJG. Recherches sur la fracture dupéroné. Arch Gen Med 1840;7:165-87.

  35. Harper MC. The deltoid ligament. An evaluation of needfor surgical repair. Clin Orthop 1988;266:156-68.

  36. Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P, Goldstein SA. Thejointcontact area of the ankle. The contribution of the posterior malleolus.J Bone Joint Surg (Am) 1991;73:347-51.

  37. Heim UFA. Trimalleolar fractures: late results afterfixation of the posterior fragment. Orthopedics 1989;12:1053-9.

  38. Jaskulka RA, Ittner G, Schedl R. Fractures of theposterior tibial margin: their role in the prognosis of malleolar fractures.J Trauma 1989;29:1565-70.

  39. Hanke J. Luxationsfrakturen des oberen Sprunggelenkes.Berlin: Springer, 1989.