Gedeelde besluitvorming is een debat met geschillen

Perspectief
Victor M. Montori
Marleen Kunneman
Anne M. Stiggelbout
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D2095
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In mei 2017 nodigde het NTvG een groep clinici en academici uit om te debatteren over de rol van gedeelde besluitvorming in de hedendaagse geneeskunde. In een aantal korte presentaties en een uitgebreid debat werden de verschillen tussen de voor- en tegenstanders van gedeelde besluitvorming belicht. In dit artikel vatten wij – stellig in het kamp van de voorstanders – onze standpunten samen en geven wij onze beschouwing van de aard van de geschillen.

In mei 2017 namen wij deel aan een debat van een groep clinici en academici over de rol van gedeelde besluitvorming in de hedendaagse geneeskunde. Deze bijeenkomst werd georganiseerd door het NTvG, en bood voor- en tegenstanders van gedeelde besluitvorming de gelegenheid om in een aantal korte presentaties en een uitgebreid debat hun standpunten te belichten. In dit artikel vatten wij – stellig in het kamp van de voorstanders – onze standpunten samen en geven wij onze beschouwing van de aard van de geschillen.

Evidence-based medicine

Een van ons (V.M.M.) besprak de ontwikkeling van strategieën om de beste wetenschappelijke kennis toe te passen in de patiëntenzorg. Richtlijnen, zorgpaden, innovatie en keuze worden vaak aangedragen als antwoorden op de behoeften van de patiënt. Deze oplossingen zijn echter bestemd voor ‘patiënten zoals deze’: patiënten die tot een bepaalde diagnostische groep behoren. De uitdaging van de geneeskunde ligt in de zorg voor ‘déze patiënt’.1 Er is dus een verschil in het toepassen van wetenschappelijke kennis op een ongedifferentieerde populatie en het toepassen van deze kennis op een individuele patiënt.

Dit wordt erkend in de principes van ‘evidence-based medicine’ (EBM).2 Het bekendste principe van EBM is dat men in staat is betere beslissingen te nemen als deze worden ondersteund door beter en betrouwbaarder wetenschappelijk bewijs. Er is echter ook een tweede principe van EBM, namelijk dat alléén wetenschappelijk bewijs nooit voldoende is om goede beslissingen te nemen. De zorgverlener moet ook de bio-psycho-sociale omstandigheden en de geïnformeerde voorkeuren van de patiënt overwegen. Zonder dit tweede principe zouden alle patiënten met dezelfde aandoening op dezelfde wijze behandeld worden, bijvoorbeeld met de behandeling die het best wordt ondersteund door onderzoek, ongeacht wie de patiënt is. Een zorgvuldige arts zou echter nooit op deze manier te werk gaan.

Om te komen tot een passende oplossing voor de situatie waarin de patiënt verkeert is dus optimale integratie nodig van beschikbare kennis uit wetenschappelijk onderzoek, klinische ervaring, medische expertise en de context van de betreffende patiënt. De patiënt en de zorgverlener werken samen om de situatie van de patiënt door te spreken, aan te voelen en te overdenken, om er zo achter te komen welk aspect van deze situatie moet worden aangepakt en op welke manieren dat kan.3 Bewijs kan daarbij helpen om de voor- en nadelen van de opties te identificeren.

De beschikbare opties worden vervolgens als hypothesen getoetst – of ‘gepast’, als ware het kleding – om te zien of en hoe zij de situatie van de patiënt aanpakken en passen in zijn of haar leven. Dit proces geeft vaak duidelijkheid over hoe patiënt en zorgverlener tegen de situatie van de patiënt aankijken. Het ‘aanpassen’ van verschillende opties gaat door tot zij ontdekken wat de meest geschikte optie is voor déze patiënt. Deze manier van sociale besluitvorming waarbij patiënt en zorgverlener samenwerken, deze ‘dans’ waarin zij op hun beurt kunnen reageren op elkaars argumenten, wordt soms gedeelde besluitvorming genoemd.1

Een gebrekkig alternatief

Tijdens de bijeenkomst werd gesuggereerd dat in sommige situaties paternalistische besluitvorming een alternatief zou zijn voor gedeelde besluitvorming. Paternalistische besluitvorming kan betekenen dat de zorgverlener beslissingen voor de patiënt neemt zonder het perspectief van deze patiënt in acht te nemen. ‘Paternalisme’ in die zin is tegenstrijdig met benaderingen van zorg waarin de nadruk op betrokkenheid van de patiënt ligt. Deze aanpak, waarbij beslissingen worden genomen óver maar niet mét de patiënt, vonden sommige deelnemers van de bijeenkomst dan ook onacceptabel.

Andere aanwezigen interpreteerden de term echter als een zorgzame houding, zoals die van een ouder tegenover een kind. Als ‘paternalisme’ op deze manier wordt gedefinieerd, is dit niet tegenstrijdig met het principe van patiëntgerichte zorg: ook deze benadering heeft als doel de situatie van de patiënt te verbeteren. Maar ouders kunnen soms autoritair zijn en de behoeften en wensen van hun kind vervangen door die van henzelf, net als clinici bij patiënten. Bij deze benadering is het onwaarschijnlijker of onduidelijker of de gekozen zorg daadwerkelijk past bij de ware behoeften van de patiënt, en deze paternalistische besluitvorming laat de beperkingen van unilaterale en exclusieve benaderingen zien.

Het was behulpzaam te ontdekken dat het zorgen voor patiënten door gebruik te maken van gedeelde besluitvorming niet vereist dat de patiënt zélf het uiteindelijke beleid bepaalt, waarmee hij een verantwoordelijkheid opgelegd krijgt die hij als een zware last kan ervaren. Het vereist echter wel dat de zorgverlener bekend is met de individuele karakteristieken, de nuances, van iedere patiënt. Zoals enkele deelnemers in hun presentaties lieten zien bestaat zulke kennis soms inderdaad bij langdurige arts-patiëntrelaties, bijvoorbeeld in de eerste lijn. Allen waren het erover eens dat het onwenselijk is patiënten in de steek te laten, dat wil zeggen: hen zelfstandig zware beslissingen laten nemen zonder de zorgzame betrokkenheid van een arts.

Gedeelde besluitvorming is een manier van zorg die het perspectief van de patiënt betrekt. Ongeacht wie de uiteindelijke beslissing neemt, deze beslissing dient gebaseerd te zijn op zowel de wetenschappelijke kennis als de voorkeuren van de patiënt. Aan het eind van de bijeenkomst werd het de meeste deelnemers duidelijk dat het averechts zou werken te hameren op eenzelfde stijl van communicatie of besluitvorming voor álle patiënten en in álle omstandigheden, of deze zelfs te verplichten.

Ondersteuning van gedeelde besluitvorming

Een ander gedeeld standpunt was dat gedeelde besluitvorming promotie en ondersteuning vergt. Een aantal deelnemers beschreef hulpmiddelen die het besluitvormingsproces kunnen bevorderen. Deze hulpmiddelen ondersteunen het gesprek tussen zorgverlener en patiënt en geven hun een heldere weergave van de wetenschappelijke kennis over de beschikbare opties. Sommige hulpmiddelen ondersteunen risicocommunicatie, andere ondersteunen het afwegen van de verschillende factoren die voor de patiënt belangrijk kunnen zijn. Ook beschreven deelnemers cursussen waarin de attitude en vaardigheden ten opzichte van gedeelde besluitvorming aan bod komen, evenals het waarderen dat de mening van de patiënt ertoe doet. Daarnaast werd gesproken over het belang van het creëren van ‘choice awareness’;4 dit is het besef dat er meer dan één optie beschikbaar is.

Een terugkerend thema was het verkrijgen van de benodigde flexibiliteit om de aard en mate van participatie af te stemmen op de patiënt, de omstandigheden en de beslissing. Dus besluitvorming die op deze manier wordt gedeeld, is een flexibele manier van zorg waarin zorgverlener en patiënt ontdekken hoe zij het beste kunnen samenwerken en welke optie het beste is; dit is nagenoeg altijd de beste manier van zorg verlenen. Het vermogen van zorgverleners om flexibel te kunnen bewegen langs een breed spectrum van patiëntbetrokkenheid – inclusief weten wanneer eenvoudigweg de weg te wijzen als er maar één relevante optie is – is een belangrijke competentie voor het afstemmen van de communicatie- en besluitvormingsstijl op de patiënt en de situatie.

De deelnemers vonden recente pogingen om gedeelde besluitvorming af te dwingen met regelgeving en prikkels – al dan niet financieel – onwenselijk. Voorbeelden hiervan zijn het instellen en evalueren van kwaliteitsindicatoren van twijfelachtige validiteit, zoals het tellen van het aantal keuzehulpen dat is verspreid en gebruikt.5 Dit lijken ondoordachte methoden te zijn, aangezien het uitdelen van keuzehulpen geen enkele garantie biedt dat er een betekenisvol en zorgzaam gesprek zal plaatsvinden – zogenaamd ‘meten met een knipoog’.6-8 Dergelijke maatregelen kunnen zorgverleners zelfs ontmoedigen om hun eigen vaardigheden in gedeelde besluitvorming te ontwikkelen.

Bovendien is een belangrijk aspect van het bepalen wat goede zorg voor een bepaalde patiënt is, het achterhalen van situaties waarin de patiënt meer of juist minder betrokken wil zijn; dit is een belangrijk onderscheid dat teniet gedaan kan worden als enkel protocollen gevolgd worden. In plaats van ruimte te creëren voor gedeelde besluitvorming, bijvoorbeeld door patiënt en zorgverlener meer gesprekstijd te geven, stimuleren de maatregelen een manier van zorg met slechts symboolwaarde (het mechanistisch volgen van stappen, het uitdelen van keuzehulpen, het afvinken van hokjes). Dit staat in schril contrast met de visies en overtuigingen die de aanwezigen deelden.

Tot slot

Alle deelnemers aan deze NTvG-bijeenkomst vonden het belangrijk in de gelegenheid te zijn zorg te leveren die past bij de situatie van de patiënt. Waar mogelijk moeten zorgverleners hun patiënten uitnodigen om in een gesprek samen de situatie en de wegen waarlangs de situatie verbeterd kan worden door te spreken, aan te voelen en te overdenken. Samen kunnen zij de zorg identificeren die intellectueel, emotioneel en praktisch klopt voor déze patiënt.

Literatuur
  1. Kunneman M, Montori VM, Castaneda-Guarderas A, Hess EP. What is shared decision making? (and what it is not). Acad Emerg Med. 2016;23:1320-4. Medlinedoi:10.1111/acem.13065

  2. Montori VM, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine. JAMA. 2008;300:1814-6. Medlinedoi:10.1001/jama.300.15.1814

  3. Hargraves I, LeBlanc A, Shah ND, Montori VM. Shared decision making: the need for patient-clinician conversation, not just information. Health Aff (Millwood). 2016;35:627-9. Medlinedoi:10.1377/hlthaff.2015.1354

  4. Kunneman M, Engelhardt EG, ten Hove FL, et al. Deciding about (neo-)adjuvant rectal and breast cancer treatment: Missed opportunities for shared decision making. Acta Oncol. 2016;55:134-9. Medlinedoi:10.3109/0284186X.2015.1068447

  5. Spatz ES, Krumholz HM, Moulton BW. Prime time for shared decision making. JAMA. 2017;317:1309-10. Medlinedoi:10.1001/jama.2017.0616

  6. Kunneman M, Montori VM, Shah ND. Measurement with a wink. BMJ Qual Saf. 21 juli 2017 (epub). Medline

  7. Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(4):CD001431. Medline

  8. Montori VM, Kunneman M, Brito JP. Shared decision making and improving health care: the answer is not in. JAMA. 2017;318:617-8. Medline

Auteursinformatie

Mayo Clinic, Knowledge and Evaluation Research Unit, Rochester, Minnesota, Verenigde Staten.

Prof. V.M. Montori, endocrinoloog; dr. M. Kunneman, medisch besliskundige en klinisch linguïst (tevens: LUMC, afd. Medische Besliskunde, Leiden).

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Besliskunde, Leiden.

Prof.dr. A.M. Stiggelbout, medisch besliskundige en epidemioloog.

Contact dr. M. Kunneman (kunneman.marleen@mayo.edu)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Dr. Dirk Ubbink, Academisch Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Amsterdam, nodigde V.M. Montori uit als Spinoza-hoogleraar in het AMC.

Auteur Belangenverstrengeling
Victor M. Montori ICMJE-formulier
Marleen Kunneman ICMJE-formulier
Anne M. Stiggelbout ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties