Gecompliceerd beloop van een panaritium

Dames en Heren,

Een inadequaat behandeld panaritium kan invaliderende gevolgen hebben voor de handfunctie van de patiënt, waaronder permanente stijfheid van de aangedane vinger tot partiële amputatie. Kennis van de anatomie, adequaat lichamelijk onderzoek en tijdig ingrijpen – desnoods operatief – zijn essentieel voor een goede behandeling. Tot deze kennis behoort het besef dat de pulpa – de wekedelenbedekking aan de volaire zijde van de distale falanx van een vinger – de eigenschap van een gesloten ruimte heeft. Wij beschrijven het gecompliceerde beloop bij 2 patiënten van panaritium subcutaneum van de duim, dat vanwege uitgebreide necrose uiteindelijk reconstructie van de pulpa noodzakelijk maakte. Het doel van deze klinische les is te wijzen op vroegtijdige herkenning van het panaritium en de juiste behandeling of tijdige verwijzing, om complicaties te voorkomen.

Patiënt A, een 40-jarige timmerman, kwam op de SEH met klachten van een rode, pijnlijke, kloppende pulpa van de linker duim, na een verwonding aan betonstaal. Het betrof zijn dominante hand. De klachten namen 60 h na de verwonding toe, maar hij had geen koorts (37,0°C). Ter plaatse van de pulpa was een fluctuatie palpabel en er was geen flexiestand van de duim in rust. Er bestond geen drukpijn over het verloop van de buigpeesschede en er was geen pijn bij passieve extensie van de duim. Aanvullend laboratoriumonderzoek en röntgenonderzoek werden op de SEH niet verricht.

Op grond van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek luidde de diagnose ‘abces in de pulpa’. Met spoed werd patiënt geopereerd om het abces te ontlasten en een uitgebreid débridement van de weke delen uit te voeren. Kweek van pus uit het abces liet groei van hemolytische streptokokken groep A zien. Kort na de drainage ontstond ischemie van de duim met droge necrose van de volaire huid als gevolg (figuur 1).

Patiënt B, een 60-jarige onderwijzeres, meldde zich op de SEH, 48 h na een oppervlakkige snijverwonding met een keukenmes in de pulpa van de linker duim. Voorafgaand aan de snijverwonding had patiënte een biologische pompoen met het keukenmes gesneden. De huisarts die haar verwees had 24 h eerder amoxicilline/clavulaanzuur 625 mg 3 dd in orale vorm voorgeschreven in verband met een rode, drukpijnlijke pulpa.

Lichamelijk onderzoek van de duim was wegens de hevige pijn niet goed mogelijk. Er was sprake van fluctuatie ter plaatse van de pulpa met epidermolyse en verminderde sensibiliteit in de top. Patiënte had een lichaamstemperatuur van 36,8°C. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek was de concentratie C-reactieve proteïne 292 mg/l (referentiewaarde: < 8) en het leukocytengetal 16,1 x 10⁹ (referentiewaarde: 4,0-10,0). Hierop werd de diagnose ‘abces in de pulpa’ gesteld.

Het abces in de pulpa werd gedraineerd en er werd een débridement uitgevoerd, waarbij een kweek van de pus werd ingezet. Het resultaat van de behandeling was droge necrose aan de volaire zijde van de duim (figuur 2). De kweken lieten ook bij deze patiënt groei zien van hemolytische streptokokken groep A.

Epicrise Beide patiënten werden 1 maand na het ontstaan van de infectie naar de plastisch chirurg verwezen. Op dat moment was bij beide een demarcatie van de necrose zichtbaar vanaf de volaire zijde van de top van de duim tot halverwege de proximale falanx (zie figuur 1 en 2). Er was geen gevasculariseerde bedekking meer over de distale falangen en de necrose reikte tot aan de peesschede van de M. flexor pollicis longus (FPL). Beide interfalangeale (IP) gewrichten en de FPL waren intact, inclusief de ‘pulleys’ (dit zijn versterkingen in de peesschede van de flexorpezen; figuur 3). In de passieve beweging van de duim waren geen beperkingen. Aanvullende röntgendiagnostiek liet bij beide patiënten een intact skelet zien zonder aanwijzingen van osteomyelitis of een fractuur.

Voor de reconstructie kozen wij bij beide patiënten voor een betrouwbare bedekking van de weke delen met een gesteelde lieslap (figuur 4). Het resultaat is dat de patiënten hun linker duim weer goed kunnen gebruiken en dat de sensibiliteit behouden is gebleven.

Beschouwing

De kans op verwonding van de weke delen is het grootst aan de handen, vergeleken met andere regio’s van het lichaam, doordat de handen bij dagelijkse werkzaamheden vrijwel continu zijn blootgesteld aan de omgeving. Elk trauma aan de hand, in het bijzonder penetrerend letsel, kan pathogenen introduceren. Een eventuele infectie als gevolg van zo’n trauma kan variëren van een oppervlakkige cellulitis tot een diepe septische artritis of osteomyelitis.

De hand is opgebouwd uit verschillende compartimenten. Een infectie kan zich in deze anatomisch gesloten ruimtes snel uitbreiden en is daar moeilijk bereikbaar voor antibiotica. In deze klinische les besteden we aandacht aan de verschillende vormen van dit soort infecties – panaritium cutaneum, subcutaneum en tendineum –, omdat vroegdiagnostiek en adequate behandeling ernstige complicaties kunnen voorkomen.

Etiologie

De incidentie van panaritium is 0,7 per 1000 personen per jaar in Nederland; hoeveel van deze personen een gecompliceerd beloop in de behandeling doormaken is niet bekend. Wel is bekend dat ongeveer 20% van de patiënten die worden opgenomen in het kader van handchirurgie een infectie heeft die intraveneuze antibiotica of chirurgische interventie vereist.1 De meest frequente oorzaak van een handinfectie is trauma door verwonding aan scherpe voorwerpen (60%), gevolgd door bijtwonden door mens (25%) en dier (10%). De overige 5% wordt toegeschreven aan medicatie en drugsgebruik met prikverwondingen.2

De virulentie van het pathogeen, de uitgebreidheid van weefselbeschadiging, de anatomische locatie en de weerstand van de patiënt zijn alle van invloed op de ernst en progressie van de handinfectie. Patiënten met diabetes mellitus en immuungecompromitteerde patiënten hebben een sterkere predispositie voor het ontwikkelen en in stand houden van een infectie.3 Gram-positieve kokken, zoals Staphylococcus aureus en β-hemolytische streptokokken, zijn de meest voorkomende verwekkers bij handinfecties. Inoculatie met deze huidflora geschiedt vaak door een klein trauma, zoals prikverwondingen.

Anatomie en pathofysiologie

Het verschil in bindweefselstructuur tussen de palmaire en dorsale zijde van de hand bepaalt grotendeels het klinische beeld en de uitbreiding van een infectie. De palmaire huid is dikker en stevig verbonden met de onderliggende palmaire fascie. Het bevat veel zweetklieren, maar geen haarfollikels of talgklieren. Aan de palmaire zijde van de hand neigt pus ernaar zich een weg te zoeken naar de diepere palmaire structuren – en dat zijn gesloten ruimtes –, terwijl aan de dorsale zijde van de hand meer diffuus oedeem ontstaat.4

De pulpa kenmerkt zich door een geïsoleerd, gesloten bindweefselnetwerk dat door 15 tot 20 fibreuze septae die vanaf het periosteum tot aan de huid lopen, in kleine compartimenten wordt verdeeld (zie figuur 3a).5 De arteriën in de vinger lopen parallel aan bot, pezen en zenuwen naar de distale falanx en de pulpa. Doordat de pulpa een gesloten ruimte is, kan de vascularisatie bij geringe volumetoename al gecompromitteerd worden. In het geval van een wondinfectie leidt dit tot microvasculaire schade en de formatie van een abces met uiteindelijk weefselnecrose, mede door de toxines die de verwekker produceert.4

Op basis van de anatomische locatie kan het panaritium onderscheiden worden in panaritium cutaneum (huid), subcutaneum (onderhuids bindweefsel), tendineum (peesschede), ossale (bot) en articulare (gewricht). Panaritium cutaneum en subcutaneum komen het frequentst voor door de oppervlakkige ligging. Het panaritium tendineum, ossale en articulare zijn over het algemeen complicaties van de cutane en subcutane vormen.

Klinisch beeld en diagnostiek

Het panaritium cutaneum presenteert zich als een met pus gevulde blaar aan de volaire zijde van de vinger. Als behandeling volstaat het verwijderen van het blaardak.

Bij 15% van de handinfecties gaat het om panaritium subcutaneum. Dit is een subcutaan abces in de pulpa van de vinger. De klinische verschijnselen zijn hevige pijn, zwelling en roodheid van de pulpa, met eventueel fluctuatie van het abces.

Zonder behandeling kan de pus of necrose van een subcutaan panaritium zich uitbreiden in de richting van de buigpeesschede (panaritium tendineum, 10% van de handinfecties), de falanx (osteomyelitis) of een interfalangeaal gewricht (artritis). Een röntgenfoto kan informatie geven over de aanwezigheid van een corpus alienum in het weefsel en de integriteit van het bot. In een later stadium van de infectie kan met röntgenbeelden betrokkenheid van het bot (osteomyelitis) aangetoond worden.6

Infectie van de peesschede met begeleidende drukverhoging compromitteert de vascularisatie en kan tot adhesies leiden, wat ernstige bewegingsbeperking en handfunctieverlies tot gevolg heeft. Bovendien kan de infectie zich binnen deze gesloten ruimte gemakkelijk en snel naar de handpalm en verder naar proximaal verspreiden. Om dit vroeg te herkennen let men bij lichamelijk onderzoek op de 4 belangrijkste symptomen, die al 100 jaar geleden door Kanavel zijn beschreven:7

• drukpijn over het verloop van de buigpeesschede;
• pijn bij passieve extensie van de vinger;
• symmetrische zwelling van de gehele vinger;
• flexiestand van de vinger in rust.

Klinisch treden deze symptomen meestal binnen 48 tot 72 h na de verwonding op. De aanwezigheid van alle 4 symptomen is echter bij slechts 54% van de patiënten met een panaritium tendineum beschreven.8

Laboratoriumonderzoek met bepaling van het aantal leukocyten, de bezinkingssnelheid en de CRP-waarde kan ondersteunend zijn bij de diagnostiek en het volgen van het beloop van de infectie. De specificiteit van een verhoging van tenminste 1 bloedwaarde in combinatie met de klinische verschijnselen is 100% voor de diagnose ‘panaritium subcutaneum’. De sensitiviteit van deze bloedwaardes is daarentegen laag (leukocyten: 39%; bezinking: 41%; CRP: 76%); dit impliceert dat de bloedwaardes niet altijd verhoogd zijn bij patiënten met dit type infectie.9 Systemische effecten van een panaritium, zoals koorts of koude rillingen, zijn meestal niet aanwezig. Wel kan een begeleidende lymfangitis, een ontsteking van de lymfebanen, ontstaan ten gevolge van de distale infectie.

Behandeling

Het kan lastig zijn de omvang van een panaritium te beoordelen, waardoor het niet altijd eenvoudig is een besluit over de optimale behandeling te nemen. Alleen in de vroege fase van een acuut panaritium, wanneer zich nog geen abces heeft ontwikkeld, kunnen orale antibiotica, gericht tegen Gram-positieve kokken, met elevatie van de hand en rust voldoende effect hebben.1 Gezien het snelle, fulminante beloop van een panaritium zal de patiënt doorgaans al een gezwollen en gevoelige pulpa hebben wanneer hij of zij bij de behandelaar komt; gewoonlijk is dat 24-48 h na het begin van de infectie.

Conform de NHG-standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ is er alleen bij patiënten met een oppervlakkig en circumscripte abces van de cutis en subcutis een indicatie voor incisie en drainage door de huisarts of op de SEH.10 De incisie dient over het algemeen longitudinaal over de pulpa verricht te worden. Wanneer het punt van maximale drukpijn zich aan de ulnaire of radiale zijde van de pulpa bevindt, kan een unilaterale longitudinale incisie verricht worden. De keuze van de locatie van de incisie – en daarmee het litteken – is belangrijk. Een midvolair litteken centraal op de pulpa kan de tastzin storen, terwijl een litteken door een longitudinale incisie aan de ulnaire zijde van de duim hinderlijk kan zijn bij de pincetgreep. Bij de incisie dient extra aandacht besteed te worden aan het behoud van de neurovasculaire bundel (zie figuur 3). Bij de incisie dienen alle betrokken septae met pus in de pulpa te worden ontlast en dient men een kweek af te nemen.

Als de patiënt onvoldoende respons op een eerder ingezette behandeling vertoont of de infectie zich al uitgebreid heeft in de diepe subcutis, de peesschede, het bot of een gewricht, vormt dat een spoedindicatie voor een complexere drainage en débridement door een specialist met expertise op het gebied van hand en pols.

Deze drainage vindt plaats onder algehele anesthesie of plexusblokkade, aangezien Oberst-anesthesie inoculatie met huidflora kan geven, wat een iatrogeen geïnduceerde infectie tot gevolg heeft.6 Bovendien is lokale anesthesie niet toereikend als peroperatief blijkt dat de patiënt een uitgebreide infectie heeft, zoals een panaritium tendineum. De incisies die noodzakelijk zijn voor een adequate drainage bij panaritium tendineum liggen namelijk buiten het bereik van de verdoving bij Oberst-anesthesie. Voor een goed overzicht is opereren onder bloedleegte essentieel.

Terugblik op de ziektegeschiedenissen

Bij de 2 patiënten die wij in deze klinische les beschrijven, kan het ontstaan van de necrose van de pulpa verschillende oorzaken gehad hebben. Enerzijds kan necrose zijn opgetreden door toxines die de verwekker produceerde in combinatie met een gecompromitteerde vascularisatie als gevolg van volumetoename in een gesloten ruimte. Anderzijds kan een te rigoureus débridement extra schade aan de vaatvoorziening hebben toegebracht.

Op de vraag wat er anders had gekund zouden wij antwoorden dat een eerdere verwijzing of eerdere drainage had kunnen bijdragen aan het voorkómen van de weefselnecrose, maar dat is slechts een oordeel achteraf. De reconstructie van het weefseldefect was gericht op een stabiele, gevasculariseerde bedekking van de weke delen waarbij de sensibiliteit en de grijpfunctie van de duim behouden zouden blijven. Gezien de grootte van het defect was een lokale of heterodigitale gesteelde lap niet mogelijk zonder het IP-gewricht op te offeren. Bij beide patiënten kozen wij daarom voor een gesteelde lieslap. Dit is een axiale lap waarvan de vaatsteel onderdeel was van het arterioveneuze systeem van de A. en V. circumflexa ilium superficialis. Na 3 weken was de doorbloeding van de lap niet meer afhankelijk van de vaatsteel en kon deze gekliefd worden.

Dames en Heren, onze 2 patiënten illustreren een ernstig gecompliceerd beloop na een panaritium subcutaneum van de duim. De porte d’entree van een panaritium is vaak een verwonding aan de vinger. Zorgvuldig lichamelijk onderzoek en kennis van de alarmsymptomen is essentieel om vroegtijdig de juiste diagnose te stellen.

Onderscheid tussen de verschillende vormen van panaritium wordt gemaakt op basis van de aangedane structuur (cutaneum, subcutaneum, tendineum, ossale, articulare). Met name het panaritium tendineum kent vaak een snel progressief en fulminant beloop door de gesloten anatomische ruimte van de peesschede. Alleen in de vroege fase van een panaritium is er een plaats voor behandeling met louter antibiotica, rust en elevatie van de aangedane hand. Een oppervlakkig, circumscript abces kan met de juiste incisie gedraineerd worden.

Bij onvoldoende respons op een eerder ingezette behandeling, of als de infectie zich al uitgebreid heeft, is er een indicatie voor een spoedige verwijzing van de patiënt naar een specialist met expertise op het gebied van hand en pols, om het risico op amputatie of langdurige arbeidsongeschiktheid te verminderen. In alle gevallen blijft het voorkómen van een gecompliceerd beloop beter dan reconstrueren.