Gebruik van orale anticonceptiva in de jaren 1994-2002: wel anders, niet minder
Open

Onderzoek
07-01-2005
F. Vroom, P.H. de Jong, P.B. van den Berg, H. Tobi en L.T.W. de Jong-van den Berg

Doel.

Het in kaart brengen van het gebruik van anticonceptiva onder vrouwen van 10-59 jaar, in het bijzonder wat betreft het type oraal anticonceptivum (OAC) bij beginnende gebruiksters en bij reeds OAC’s gebruikende vrouwen.

Opzet.

Descriptief.

Methode.

Uit de apotheekgegevens bevattende Interactiedatabank van Noord- en Oost-Nederland werden medicatiegegevens gehaald van vrouwen in de leeftijd van 10-59 jaar, over de periode 1994-2002. De studiepopulatie bestond uit 33.795 vrouwen in 1994 en 102.894 in 2002. Er werd gekeken naar het aantal gebruiksters en het aantal nieuwe gebruiksters van OAC’s per jaar, en ook werd het aandeel van de typen OAC’s bepaald.

Resultaten.

Het gebruik van anticonceptiva onder vrouwen van 10-59 jaar was sedert 1994 redelijk constant en bedroeg circa 33. Wel werd er op steeds jongere leeftijd begonnen met OAC’s: in 1994 gebruikte 35 van de 15-19-jarigen de pil, terwijl dat in 2002 47 was. Aan de jonge beginnende OAC-gebruiksters (10-19 jaar) werden in 2002 nauwelijks meer 3e-generatie-OAC’s voorgeschreven: 3,5 van alle OAC’s. Onder de vrouwen die al OAC’s gebruikten, was deze afname minder sterk. In 2002 gebruikte 23 van alle OAC-gebruiksters 3e-generatie-OAC’s; in 1994 was dat 46,5. Het aandeel van cyproteron-ethinylestradiol was over de jaren licht gestegen.

Conclusie.

Na 1994 werden voornamelijk 2e-generatiepillen voorgeschreven. De verschuiving in het gebruik van 3e- naar 2e-generatiepillen was het duidelijkst onder jonge, nieuwe pilgebruiksters. Het gebruik van cyproteron-ethinylestradiol was in de loop der jaren licht gestegen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:23-8

Inleiding

Eind 1995 werd bekend dat orale anticonceptiva (OAC’s) van de 3e generatie een hoger risico geven op diepveneuze trombose dan 2e-generatie-OAC’s (tabel 1).1 2 Na de eerste publicaties over het onderwerp in 1995 was de discussie in de Nederlandse medische tijdschriften behoudend. Voorschrijvers werd geadviseerd om degenen die de 3e-generatiepil al enige tijd gebruikten, niet te alarmeren wanneer deze vrouwen geen verhoogd risico hadden op diepveneuze trombose. Artsen werd wel geadviseerd voorzichtig te zijn met het voorschrijven van 3e-generatie-OAC’s aan jonge vrouwen die met OAC’s wilden beginnen en aan vrouwen met een verhoogd risico op diepveneuze trombose.3

Vervolgens is bij nieuwe gebruiksters van OAC’s het aandeel van 3e-generatieanticonceptiva onder de vrouwen jonger dan 25 jaar afgenomen van 70 in 1995 naar 11 in 2001.4 Nu OAC’s sinds januari 2004 niet meer worden vergoed aan vrouwen boven de 21 jaar, wordt er opnieuw een verschuiving verwacht. Eind 2003 berichtte de Volkskrant dat het pilgebruik jaarlijks met 1-2 afneemt.5

Het doel van het hier beschreven onderzoek was het gebruik van anticonceptiva onder vrouwen in de leeftijd van 10-59 jaar in kaart te brengen en te kijken naar een mogelijke verschuiving in het gebruik van de verschillende typen OAC’s in de loop van de tijd.

methode

Voor deze studie werd gebruikgemaakt van medicatiegegevens over de periode van 1 januari 1994-31 december 2002. Deze werden verkregen uit de Interactiedatabank, die apotheekgegevens bevat van een aantal openbare apotheken in Noord- en Oost-Nederland.6 7 In de onderzoeksperiode nam het aantal apotheken in de databank toe van 9 naar 30, en ook het verzorgingsgebied werd uitgebreid: van 97.557 personen in 1994 tot 269.536 personen in 2002. Het totale aantal vrouwen van 10-59 jaar over wie er gegevens aanwezig waren in de databank was 33.795 in 1994 en 102.894 in 2002.

Per jaar werd gekeken naar het gebruik van verschillende anticonceptiva, die we aan de hand van het anatomisch-therapeutisch-chemische classificatiesysteem (ATC-classificatie) opsplitsten in 3 groepen: (a) OAC’s: ATC-code G03A, exclusief depotpreparaten, en G03HB01 (cyproteron-ethinylestradiol); (b) depotpreparaten: de handelsproduct-(HPK)-codes 1164481 voor de subcutane toedieningsvorm van etonogestrel en 25658 voor de intramusculaire toedieningsvorm van medroxyprogesteron; (c) ATC-code G02B voor intra-uteriene anticonceptiva (IUD’s), de zogeheten spiraaltjes.8 Geëxcludeerd werden vrouwen die per jaar minder dan 20 tabletten OAC’s kregen afgeleverd; hierbij ging het om het gebruik van de morning-afterpil.

Voor het schatten van de prevalentie in de verschillende leeftijdsgroepen werden leeftijdscategorieën gemaakt van 5 jaar: 10-14, 15-19, tot en met 55-59 jaar. ‘Prevalente pilgebruiksters’ werden gedefinieerd als alle vrouwen die in het betreffende jaar minimaal 1 recept van een OAC afgeleverd hadden gekregen. ‘Incidente gebruiksters’ waren vrouwen die voor het eerst een anticonceptivum voorgeschreven kregen of vrouwen die het gebruik van OAC’s lange tijd hadden gestaakt, bijvoorbeeld in verband met kinderwens, en er weer mee begonnen. Voor het bepalen van de incidentie werden alleen gegevens meegenomen van de vrouwen die in de 360 dagen voorafgaande aan het eerste recept (2 keer de gebruikelijke receptduur) geen recept voor een anticonceptivum hadden gehaald, maar wel bekend waren in de databank.

Om de verschuiving in het gebruik van de verschillende typen OAC’s in de loop van de tijd te bepalen, werden de OAC’s onderverdeeld in 1e-, 2e- en 3e-generatiemiddelen, cyproteron-ethinylestradiol en alleen progestageen (zie tabel 1). Het in 2002 op de markt gekomen OAC met drospirenon hoort eigenlijk net als cyproteron-ethinylestradiol in een aparte categorie.2 In de analyses werd het meegenomen als 3e-generatiepil. Het aantal vrouwen dat dit OAC gebruikte, was verwaarloosbaar klein, namelijk 2 van alle 3e-generatiepilgebruiksters in 2002.

Onder de reeds OAC’s slikkende vrouwen (de prevalente minus de incidente gebruiksters) en onder de nieuwe of opnieuw startende gebruiksters werd het aandeel in het gebruik van 2e- en 3e-generatiemiddelen en cyproteron-ethinylestradiol bepaald over de periode 1995-2002. Hierbij werd gebruikgemaakt van leeftijdscategorieën van 10 jaar: 10-19, 20-29, 30-39 en 40-49 jaar. In de bijbehorende figuren werd de leeftijdscategorie 50-59 jaar niet meegenomen; het verloop was nagenoeg hetzelfde als bij de leeftijdscategorie 40-49 jaar.

resultaten

Het aantal vrouwen dat per jaar tenminste 1 recept voor anticonceptiva afgeleverd had gekregen, was gedurende de onderzochte jaren redelijk constant en schommelde rond de 33 (tabel 2). Van de anticonceptiva werden OAC’s verreweg het meest gebruikt; in alle jaren was hun aandeel 97 of meer. Het aandeel van IUD’s nam toe in de tijd: van rond de 1 in de jaren 1994-1998 tot 2,7 in 2002, terwijl het gebruik van depotpreparaten in diezelfde periode leek af te nemen.

Onder alle OAC-gebruiksters was over de periode 1994-2002 het gebruik van de 1e- en de 3e-generatiepillen duidelijk afgenomen ten gunste van de 2e-generatie-OAC’s (tabel 3). Het aandeel van cyproteron-ethinylestradiol nam toe van 5,8 in 1994 tot 8,3 in 2002.

In de leeftijdscategorie van 20-24 jaar was het gebruik van OAC’s het grootst (figuur 1). In 1994 was dit 61 en in 2002 was dit toegenomen tot 71. Ook in de leeftijdscategorie 15-19 jaar was het gebruik toegenomen: van 35 in 1994 naar 47 in 2002. In de leeftijdscategorieën vanaf 45 jaar was het gebruik van OAC’s over de jaren redelijk stabiel. In de leeftijdscategorieën 25-29 jaar en 30-34 jaar was het gebruik van OAC’s in 2002 iets kleiner dan in 1998.

Onder de (opnieuw) startende OAC-gebruiksters nam over de periode 1995-2002 in alle leeftijdscategorieën het percentage 2e-generatieanticonceptiva toe en het aandeel van 3e-generatieanticonceptiva af (figuur 2). Onder startende gebruiksters van 20-29 jaar steeg het aandeel van cyproteron-ethinylestradiol van 5 in 1995 naar 9,4 in 2002. De daling van het gebruik van 3e-generatie-OAC’s was het sterkst onder de 10-19- en de 40-49-jarigen, tot respectievelijk 3,5 en 5 in 2002.

Ook onder de reeds OAC’s gebruikende vrouwen nam in alle leeftijdscategorieën het gebruik van 2e-generatie-OAC’s toe (figuur 3). Deze toename was het grootst in de leeftijdscategorie 10-19 jaar: van 30 naar 70. Het percentage vrouwen dat cyproteron-ethinylestradiol gebruikte, was in alle leeftijdscategorieën over de jaren ongeveer stabiel.

De toename van het gebruik van 2e-generatieanticonceptiva en de afname van het gebruik van 3e-generatie-OAC’s was zowel onder de incidente gebruiksters als onder de reeds OAC’s gebruikende vrouwen waar te nemen. Wel was de gevonden toename onder de incidente gebruiksters sterker dan onder de reeds OAC’s gebruikende vrouwen.

beschouwing

Het gebruik van anticonceptiva (OAC’s, spiraaltjes en/of depotpreparaten) onder vrouwen in de leeftijd van 10-59 jaar was het laatste decennium redelijk constant en schommelde rond de 33. Er werd op steeds jongere leeftijd begonnen met OAC’s: in 1994 gebruikte 35 van de 15-19-jarigen de pil, terwijl dat in 2002 47 was. Vooral aan de jonge beginnende OAC-gebruiksters (10-19 jaar) werden in 2002 nauwelijks nog 3e-generatie-OAC’s voorgeschreven: 3,5 van alle OAC’s. Ook bij de vrouwen die al langer OAC’s gebruikten, was de afname in het voorschrijven van 3e-generatie-OAC’s aanwezig, maar minder duidelijk dan bij de beginnende gebruiksters (zie figuur 3). Ondanks een sterke afname van het gebruik van 3e-generatie-OAC’s was in 2002 het aandeel ervan onder alle prevalente OAC-gebruiksters 23.

Onze resultaten komen niet overeen met de berichten in de media dat het gebruik van OAC’s jaarlijks met 1 à 2 afneemt.5 Men baseerde zich daarbij op een onderzoek onder 5000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Wij vonden dat het gebruik van OAC’s onder alle vrouwen (10-59 jaar) constant was gebleven en dat alleen onder vrouwen van 25-29 jaar en van 30-34 jaar het gebruik van OAC’s in 2002 iets kleiner dan was in 1998 (zie figuur 1). Een mogelijke verklaring is dat veel vrouwen van deze leeftijd kinderen krijgen en na de zwangerschap niet opnieuw beginnen met OAC’s.

Uit onze gegevens blijkt dat het gebruik van OAC’s in Noord- en Oost-Nederland het grootst was in de leeftijdscategorie 20-24 jaar; in 2002 gebruikte 72 van de vrouwen in deze leeftijdscategorie OAC’s. Volgens een inventarisatie van de Verenigde Naties (VN) uit 2001 bedroeg het gebruik van anticonceptie onder vrouwen in de leeftijd van 15-49 jaar in Nederland 49, tegenover 23 in Groot-Brittannië (http://unstats.un.org/unsd/mi/mi_series_results.asp?rowId=730). In deze evaluatie was echter alleen gekeken naar het gebruik onder getrouwde vrouwen of vrouwen met een samenlevingscontract. Hiermee komen onze resultaten redelijk overeen, want onder 15-49-jarigen vonden we een prevalentie van 43; het verschil kan verklaard worden doordat de apotheekdata geen gegevens bevatten over onder andere het gebruik van condooms, terwijl die gegevens in de inventarisatie van de VN wel waren meegenomen.

Veel studies over het gebruik van OAC’s betreffen vrouwen van 15-49 jaar. In ons onderzoek hebben we ook gekeken naar vrouwen van 50 jaar en ouder, over wie door ons in een eerdere studie is gerapporteerd.7 Het gebruik van OAC in de categorie vrouwen van 45-49 jaar (22) wordt nog als verklaarbaar beschouwd, omdat de gemiddelde leeftijd waarop in Nederland de menopauze optreedt ongeveer 50 jaar is. Het gebruik van OAC in de leeftijdscategorieën 50-54 en 55-59 jaar was 11,7 respectievelijk 2,7; dit roept duidelijk vragen op. Het verhoogde risico op borstkanker en trombose voor vrouwen ouder dan 40 jaar met hormoonsuppletietherapie, zoals dat is gebleken uit de studies van het Women’s Health Initiative (WHI)9 en de ‘Million women study’,10 geldt waarschijnlijk ook voor OAC-gebruiksters van die leeftijd; OAC’s bevatten immers dezelfde hormonen, alleen in hogere doseringen.

Na 1995 was er in de keuze voor het type OAC een duidelijke verschuiving opgetreden van 3e- naar 2e-generatiepillen, met name onder de jonge beginnende gebruiksters. Onder vrouwen die de pil al gebruikten, was deze verschuiving minder sterk. Dit is in overeenstemming met het advies dat aan huisartsen werd gegeven over het voorschrijven van 2e- en 3e-generatie-OAC’s. De recente NHG-standaard stelt duidelijk dat de 2e-generatiepil eerste keus is.11 Het advies is ook duidelijk met betrekking tot vrouwen die een verhoogd risico hebben op het krijgen van trombose. Oudere vrouwen behoren tot deze risicocategorie, en onze resultaten laten zien dat ook zij in 2002 ten opzichte van 1995 een grotere kans hadden op het krijgen van een 2e-generatieanticonceptivum. Nederlandse artsen en pilgebruiksters hebben verstandig gereageerd op alle berichten betreffende trombose en 3e-generatiepillen. Er was geen afname van het pilgebruik, maar een verschuiving naar de middelen van eerste keus: de 2e-generatiepillen.

Het incidente gebruik van cyproteron-ethinylestradiol wisselde over de jaren en in de verschillende leeftijdscategorieën, maar bleef, op een enkele uitzondering na, onder de 10. Cyproteron-ethinylestradiol is primair bedoeld voor gebruik bij acne (www.cbg-meb.nl/IB-teksten/11903.PDF). Onder alle pilgebruiksters was het aandeel van cyproteron-ethinylestradiol gestegen van 5,8 in 1994 naar 8,3 in 2002. Onderzoekers uit het Verenigd Koninkrijk signaleerden over de periode 1992-1998 een toename van het aandeel cyproteron-ethinylestradiol onder OAC-gebruiksters in alle leeftijdscategorieën: onder 15-19-jarigen van 3,1 in 1992 naar 9,5 in 1998 en onder 20-24-jarigen van 2,5 naar 8,1.12 Alhoewel in Nederland een kleine toename van het gebruik van cyproteron-ethinylestradiol was te zien, verdient deze ontwikkeling zeker onze aandacht, omdat het risico op veneuze trombo-embolie bij deze pil 4 keer zo hoog is als bij een 2e-generatiepil.13 Het feit dat de OAC’s sinds 1 januari 2004 in Nederland niet meer vergoed worden, zou kunnen leiden tot een stijging van het gebruik van cyproteron-ethinylestradiol, dat nog wel vergoed wordt. De toekomst zal uitwijzen of dit daadwerkelijk het geval is.

conclusie

De publicaties over de pil uit 1995 hebben ertoe geleid dat veel vaker 2e-generatiepillen werden voorgeschreven, wat als positief kan worden beschouwd gezien het risico op veneuze trombose bij andere OAC’s. De verschuiving in het gebruik van 3e- naar 2e-generatiepillen is het duidelijkst onder nieuwe gebruiksters, met name onder jongeren. Het gebruik van cyproteron-ethinylestradiol is in de loop van de jaren toegenomen. Met het oog op de verandering ten aanzien van vergoedingen van de anticonceptiepil is het belangrijk het gebruik van cyproteron-ethinylestradiol te blijven monitoren gezien het verhoogde risico op veneuze trombo-embolie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous tromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995;346:1575-82.

  2. Loenen AC van, redacteur. Farmacotherapeutisch kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2003. p. 866.

  3. Vries CS de, Berg PB van den, Jong-van den Berg LTW de. Oral contraceptive use before and after the latest pill scare in the Netherlands. Changes in oral contraceptive use and how users change. Contraception 1998;57:247-9.

  4. Jong-van den Berg LTW de, Tobi H, Bijker B, Berg PB van den. Influence of the third generation pill controversy on prescriptions for oral contraceptives among first time users: population based study. BMJ 2003;326:254.

  5. Anticonceptie is steeds meer een mannenzaak. Volkskrant 13 december 2003.

  6. Tobi H, Berg PB van den, Jong-van den Berg LTW de. The InterAction database: synergy of science and practice in pharmacy. In: Brause RW, Hanisch E, editors. Medical data analysis, first international symposium, ISMDA 2000, Frankfurt, Germany, September 29-30, 2000, proceedings. Berlijn: Springer; 2000. p. 206-11.

  7. Tobi H, Berg PB van den, Brouwers JRBJ, Jong-van den Berg LTW de. Hormoonsuppletietherapie in de peri- en postmenopauzale periode: bij meer dan de helft van de vrouwen langer dan een jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1853-5.

  8. WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. Oslo: WHO; 1999.

  9. Rossouw JE, Andreson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.

  10. Beral V. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419-27.

  11. NHG-standaard Hormonale anticonceptie (tweede herziening). Huisarts Wet 2003;46:552-63.

  12. Seaman HE, Vries CS de, Farmer RD. Differences in the use of combined oral contraceptives amongst women with and without acne. Hum Reprod 2003;18:515-21.

  13. Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous tromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet 2001;358:1427-9.