Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Samenvatting
- Palliatieve sedatie is een behandeloptie voor patiënten in de terminale fase van hun ziekte bij wie één of meer refractaire symptomen bestaan.
- Bij het toepassen van palliatieve sedatie is het van belang rekening te houden met de farmacokinetische en -dynamische eigenschappen van geneesmiddelen die bijdragen aan goede palliatie; het gaat hierbij om zowel de medicatie die gebruikt wordt voor de palliatieve sedatie als de gecontinueerde chronische medicatie.
- Dit artikel geeft handvatten voor de klinische praktijk rond het saneren en continueren van chronische medicatie en over verschillende interacties tussen medicamenten tijdens de palliatieve sedatie.
Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 12 2017
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D773
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Comedicatie bij palliatieve sedatie
Dank voor het overzicht in het artikel waarbij helder de interacties met midazolam op een rij worden gezet.
Als consulenten palliatieve zorg komen we vragen over problemen rondom sedatie regelmatig tegen. Daarbij is gedegen kennis van bovenstaande interacties belangrijk om een duidelijk advies te kunnen geven.
Op twee punten wijken onze ervaringen en adviezen af van wat er in uw artikel wordt benoemd.
Ten eerste adviseert u dexamethason te continueren bij het starten van de sedatie om onttrekkingsverschijnselen te voorkomen. Echter, onze ervaring leert dat het continueren van dexamethason regelmatig resulteert in een moeizaam verlopende sedatie. De gedachtegang daarachter is dat de dexamethason een opwekkend effect heeft waardoor patienten moeilijker te sederen zijn of hogere doseringen nodig zijn. Wij adviseren bij palliatieve sedatie bij een patiënt met een beperkte levensverwachting (enkele dagen) de dexamethason te staken. Onze ervaring is dat dit probleemloos kan, ongeacht de dosering. Dit komt overeen met het advies op www.pallialine.nl waarin genoemd wordt dat vanwege de lange halfwaardetijd van dexamethason onttrekkingsverschijnselen bij korte levensverwachting niet optreden. Bij de verwachting van een langer durende sedatie is het continueren van de dexamethason een goede overweging.
Ten tweede adviseert u lisdiuretica te continueren. Bij sedatie in de thuissituatie of in het verpleeghuis, waarbij de patiënt in de stervensfase verkeert en nauwelijks meer eet en drinkt is het continueren van de diuretica niet geïndiceerd. De patiënt neemt geen vocht meer tot zich en zal toenemend gedehydreerd raken. Overvulling komt dan weinig voor. Daarbij kan dyspnoe zo nodig worden behandeld met morfine.
Namens het Palliatief Consultatieteam Drenthe-1e lijn
Rommy de Jong, kaderarts palliatieve zorg-specialist ouderengeneeskunde
Comedicatie bij palliatieve sedatie (auteurs)
Beste collega de Jong,
Allereerst onze hartelijke dank voor uw interesse in ons artikel en voor uw kritische noten.
Ten aanzien van uw discussiepunt over behandeling met dexamethason zal bij de aanvang van de sedatie gekozen moeten worden of deze behandeling moet worden doorgezet of gestaakt kan worden. Dit is met name afhankelijk van de primaire indicatie en de respons van de patiënt bij de aanvang van de sedatie. De indicatie is van belang, omdat bijvoorbeeld bij goed gepallieerde klachten van hersenmetastasen staken van dexamethason kan leiden tot onrust door ondraaglijke hoofdpijn die de sedatie onmogelijk kunnen maken. We zijn het met u eens dat dexamethason bij een naar verwachting zeer korte levensverwachting (< 2 dagen) veilig gestaakt kan worden gezien de lange biologische halfwaardetijd van ongeveer 2 dagen. Echter, Nederlandse data laat zien dat 20%(1) en 15%(2) van de patiënten waarbij gestart is met palliatieve sedatie na respectievelijk 2 en 4 dagen nog in leven is ((1) Spreeuwenberg C., Bakker D.J. en Dillmann R.J.M. Handboek Palliatieve Zorg. Hoofdstuk 8: Palliatieve sedatie in de terminale fase. Maarssen 2005, Tweede druk, p 303; (2) van Deijck R.H., Krijnsen P.J., Hasselaar J.G., Verhagen C.A.H.H.V.M., Vissers K.C. en Koopmans R.T. The practice of continuous palliative sedation in elderly patients: a nationwide explorative study among Dutch nursing home physicians. J Am Geriatr Soc 2010;58(9):1671-8). Daarom adviseren wij om in het geval van een naar verwachting langer durende sedatie de dexamethason te continueren. Niet louter vanwege de genoemde onttrekkingsverschijnselen, maar ook vanwege het gewenste effect op massawerking of (tumor)oedeem. Het staken van dexamethason kan in deze gevallen het comfort van de patiënt in de weg staan. Het kan inderdaad zo zijn dat de sedatie moeizamer verloopt in geval van gebruik van dexamethason. In dit geval kan de dexamethason dosering worden verlaagd of kan er gekozen worden voor snellere toevoeging van levomepromazine.
Uw tweede discussiepunt betreft het continueren van lisdiuretica. Bij de casus die u schetst is er door stoppen met eten en drinken en afwezigheid van overvulling ons inziens ook geen indicatie voor het continueren van de lisdiuretica. Echter, in geval van ernstige oedemen of kortademigheid vanwege pleuritis carcinomatosa of terminaal hartfalen is het continueren van het lisdiureticum gewenst ten behoeve van het comfort van de patiënt.
Harm Westdorp, arts-onderzoeker en internist-oncoloog in opleiding
Stans Verhagen, internist-oncoloog en deskundige palliatieve zorg
Radboudumc, Nijmegen