Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. XIII. Classificatie en diagnostiek van perianale fistels
Open

Stand van zaken
22-07-2001
W.R. Schouten, D.D.E. Zimmerman en S.G.M. Meuwissen

- De meeste perianale fistels ontstaan uit een intersfincterisch abces als gevolg van ontsteking van een anale klier.

- Er worden vier verschillende typen fistels onderscheiden. De inter- en transsfincterische komen het frequentst voor. Correcte classificatie van de fistel is van groot belang voor de chirurgische behandeling.

- Ondanks de introductie van nieuwe methoden van onderzoek blijft inspectie van de perianale regio van groot belang voor de preoperatieve classificatie van perianale fistels.

- Endoanale echografie na opspuiting van de fistel met waterstofperoxide lijkt op dit moment het geschiktst voor de beeldvormende diagnostiek van perianale fistels.

De oorsprong van de meeste perianale fistels is gelegen in de anale klieren, die zich in de subepitheliale bindweefsellaag van het anale kanaal bevinden en via hun afvoergang uitmonden in de crypten van Morgagni. Omdat de inwendige kringspier een barrière vormt tegen bacteriële contaminatie, kan chronische ontsteking van zo'n anale klier alleen dan tot een perianaal abces dan wel fistel leiden, indien de desbetreffende klier via de inwendige kringspier doordringt tot in de intersfincterische ruimte (de ruimte die zich tussen de interne en de externe anale sfincter bevindt). Gebleken is dat de kliertjes zich in 30 tot 50 van de gevallen vertakken tot in de intersfincterische ruimte. Verstopping van de afvoergang van zo'n klier kan leiden tot een intersfincterisch abces. Als een dergelijk abces groter wordt, tracht het zich een weg naar buiten te banen via de weg van de minste weerstand. De fibromusculaire vezels die tussen de in- en uitwendige kringspier liggen, waaieren vanuit de intersfincterische ruimte in talloze bundels uiteen en vormen als het ware een ontsnappingsroute voor het abces. Gezien het verloop van deze vezels zal vrijwel elk beginnend abces in de ruimte tussen beide kringspieren omlaag zakken of via de uitwendige kringspier doordringen tot in de ischiorectale ruimte. Een abces vlak naast de anus is dus vrijwel altijd intersfincterisch, terwijl een abces op de bil meestal transsfincterisch verloopt.

Elk perianaal abces moet zo snel mogelijk worden gedraineerd. Nodeloos uitstel kan vervelende consequenties hebben, vooral voor patiënten met een onderliggende aandoening, zoals diabetes mellitus. Ook voor patiënten met een verminderde afweer is het perianale abces gevaarlijk, omdat vanuit het abces een snel progressieve, fulminante ontsteking van het perianale en perirectale weefsel kan optreden. Antibiotica spelen geen rol van betekenis bij de behandeling van perianale abcessen. Wel is het verstandig, voorafgaande aan de ontlastende incisie, antibiotica toe te dienen aan patiënten met een verminderde afweer en aan patiënten met een hartklepgebrek (endocarditisprofylaxe). Perianale abcessen moeten ruim opengelegd worden. Een simpele incisie, al of niet met contra-incisie, is in de meeste gevallen onvoldoende. Het is veel verstandiger de huid boven het abces ellipsvormig te excideren. Bij ongeveer de helft van de patiënten zal, na adequate incisie en drainage van een primair abces, een recidief optreden, hetzij in de vorm van een nieuw abces, hetzij in de vorm van een fistel.

Classificatie.

‘A classification of fistula-in-ano’ was de titel van een artikel dat in januari 1976 werd gepubliceerd in de British Journal of Surgery. In dit artikel komen Parks et al. tot de slotsom dat er vier typen perianale fistels zijn te onderscheiden: inter-, trans-, supra- en extrasfincterisch.1 Deze vier typen zijn schematisch weergegeven in figuur 1. De intersfincterische fistel loopt tussen beide kringsspieren omlaag. De transsfincterische loopt vanuit de intersfincterische ruimte dwars door de uitwendige kringspier naar de ischiorectale ruimte. De uitwendig zichtbare opening van de intersfincterische fistel bevindt zich vlak naast de anus, terwijl die van een transsfincterische fistel op enkele centimeters afstand is gelegen. De suprasfincterische fistel loopt in de intersfincterische ruimte omhoog. Daarna buigt hij om de puborectale sling en doorboort vervolgens de bekkenbodem. Hierna loopt hij door de ischiorectale ruimte naar beneden. De extrasfincterische fistel passeert eerst de uitwendige kringspier. In de ischiorectale ruimte vertakt hij zich naar boven en beneden. Het deel dat naar boven loopt, doorboort de bekkenbodem en eindigt in de endeldarm.

Hoewel deze classificatie geen rekening houdt met horizontale vertakkingen van de fistel, wordt deze indeling in vier typen tegenwoordig door vrijwel iedereen gehanteerd. Enerzijds vanwege de relatieve eenvoud daarvan, anderzijds omdat deze classificatie het verloop van de fistel relateert aan de uitwendige kringspier, hetgeen van groot belang is voor de chirurgische behandeling.

Epidemiologie.

De meeste patiënten met een perianale fistel zijn tussen de 30 en 50 jaar oud. De aandoening komt zowel bij jongeren onder de 20 als bij ouderen boven de 60 jaar weinig voor.2 Mannen hebben een 2 tot 5 keer zo grote kans om een perianale fistel te krijgen als vrouwen.3 4 Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat mannen meer anale klieren bezitten. Volgens Sainio is de prevalentie van perianale fistels onder mannen 12,3 per 100.000 en onder vrouwen 5,6 per 100.000.5

Symptomen.

De meeste perianale fistels gaan gepaard met periodiek optredende pijn, met name bij het zitten. De pijn neemt toe als de uitwendige fistelopening verstopt raakt. In dit geval kan ook koorts optreden. Na verloop van tijd ontlast zich meestal wat pus en zakt de pijn. Sommige patiënten hebben last van een continue afscheiding, waarvoor zij inlegkruisjes moeten gebruiken. Andere klachten, zoals jeuk en bloedverlies, zijn aspecifiek.

diagnostiek

Lichamelijk onderzoek.

Lokalisatie van de uitwendige fistelopening is een belangrijke stap in de diagnostiek. De afstand van de uitwendige opening ten opzichte van de anus zegt iets over het type fistel. De uitwendige opening van een intersfincterische fistel bevindt zich meestal vlakbij de anus, terwijl die van een transsfincterische op enkele centimeters is gelegen. Als de uitwendige opening zich aan de voorzijde van de anus bevindt, op een afstand van minder dan 3 cm, verloopt de fistel meestal in een rechte lijn in de richting van het anale kanaal. Ligt de uitwendige opening meer dan 3 cm van de voorzijde van de anus, dan moet men rekening houden met een hoefijzervormig verloop van de fistel naar de achterzijde van het anale kanaal. Fistels met een uitwendige opening schuin achter de anus hebben vrijwel altijd een boogvormig verloop in de richting van de achterste commissuur (het midden van de achterzijde van het anale kanaal; ‘de regel van Goodsall’).

Hoewel door sommigen gesuggereerd wordt dat het vrijwel altijd mogelijk is de inwendige opening van de fistel te lokaliseren met behulp van een toucherende vinger, blijkt dit in de praktijk niet mee te vallen. Toch is inwendig onderzoek van belang, bijvoorbeeld om een abces boven de M. levator ani te kunnen palperen en om een inschatting te kunnen maken van de kringspierspanning. Soms is het mogelijk het verloop van een fistel te bepalen met behulp van een sonde. Het is niet verstandig dit onderzoek op de polikliniek te verrichten, omdat sonderen nogal pijnlijk is en onder die omstandigheden de kans op een fausse route niet denkbeeldig is.

Fistulografie.

Fistulografie werd en wordt nog steeds veelvuldig toegepast bij de preoperatieve diagnostiek van perianale fistels. Het is echter opvallend dat vrijwel niet is onderzocht of het verloop van de fistel en de plaats van de inwendige opening bepaald kunnen worden aan de hand van een fistulogram. Uit één retrospectief onderzoek is gebleken dat het verloop van de fistel aan de hand van een fistulogram in 72 van de gevallen bepaald kan worden.6 Het is echter onduidelijk of de plaats van de inwendige opening met dit onderzoek kan worden aangetoond.7 8 Op grond van de beschikbare gegevens is het niet goed mogelijk een eensluidend oordeel uit te spreken over de rol van fistulografie.

Endoanale echografie.

Hoewel endoanale echografie in toenemende mate wordt gebruikt voor de preoperatieve classificatie van perianale fistels, lopen de meningen omtrent de waarde hiervan nogal uiteen. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat lokalisatie van de inwendige opening met behulp van endoanale echografie in veel gevallen niet lukt.9-13 Classificatie van de fistel zelf is in meer dan de helft van de gevallen wel mogelijk (tabel).

Volgens sommige onderzoekers heeft endoanale echografie geen toegevoegde waarde als men haar vergelijkt met inwendig onderzoek en sondering van het fistelkanaal onder narcose.16 Een ander nadeel van de conventionele endoanale echografie is gelegen in het feit dat het niet goed mogelijk is onderscheid te maken tussen een fistelkanaal en littekenweefsel.17 Dit probleem doet zich vooral voor bij patiënten die reeds eerder geopereerd zijn. Er zijn aanwijzingen dat de preoperatieve classificatie van perianale fistels met behulp van endoanale echografie aanzienlijk verbeterd kan worden door waterstofperoxide (figuur 2) via de uitwendige opening in het fistelkanaal te spuiten (zie de tabel). Deze techniek werd voor het eerst toegepast door Cheong et al.18 Onlangs zijn door hen de resultaten gepubliceerd van een retrospectief onderzoek onder 38 patiënten. In 92 van de gevallen bleek tijdens de operatie het verloop van de fistel overeen te komen met het preoperatief vastgestelde traject.

Tevens is gebleken dat het in veel gevallen ook mogelijk is zijtakken en blinde uitlopers van de fistel in kaart te brengen.19 Op grond van deze bevindingen lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat endoanale echografie na opspuiting van de fistel met waterstofperoxide een belangrijke plaats verdient in de preoperatieve diagnostiek van perianale fistels. Het onderzoek neemt weinig tijd in beslag, is relatief goedkoop en weinig belastend voor de patiënt. De leercurve is relatief kort. Daarnaast biedt het de mogelijkheid preëxistente defecten in de kringspieren op te sporen, hetgeen van belang is voor de operatieve behandeling (zie figuur 2). Bovendien kan dergelijke informatie van nut zijn tijdens de voorlichting aan de patiënt.

Endoanale MRI.

Er zijn aanwijzingen dat visualisatie van perianale fistels met behulp van MRI veel vaker tot een juiste classificatie leidt dan lichamelijk onderzoek.20-23 Zelfs chirurgische exploratie, tot voor kort beschouwd als de gouden standaard, lijkt in sommige gevallen minder nauwkeurig te zijn dan MRI.21-25 Tegenwoordig wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van een inwendige spoel om fistels met behulp van MRI te visualiseren (figuur 3). Het is nog niet duidelijk of zo'n inwendige spoel de voorkeur verdient boven een uitwendige.26 27 Er zijn tot nu toe twee onderzoeken verricht waarin conventionele endoanale echografie (zonder gebruik van waterstofperoxide) vergeleken is met MRI.13 25 Uit beide onderzoeken komt naar voren dat visualisatie van fistels met behulp van MRI statistisch significant vaker tot een juiste classificatie leidt dan endoanale echografie. Het is jammer dat in geen van deze twee onderzoeken waterstofperoxide is gebruikt. Het is immers niet ondenkbaar dat de verschillen tussen MRI en echografie in dat geval veel kleiner waren uitgevallen. Als blijkt dat beide methoden van onderzoek niet veel van elkaar verschillen, zal de voorkeur uitgaan naar endoanale echografie met gebruik van waterstofperoxide, omdat beeldvorming met behulp van MRI duurder en tijdrovender is dan echografie. Een ander nadeel van MRI is dat patiënten met een pacemaker en patiënten met claustrofobie dit onderzoek niet kunnen ondergaan.

Preoperatief onderzoek, gericht op classificatie van de fistel en lokalisatie van de inwendige opening, is alleen zinvol als hierbij afwijkingen aan het licht komen die tijdens exploratie onder narcose regelmatig worden gemist en die daardoor genezing van de fistel in de weg staan. Er zijn nog maar weinig onderzoeken uitgevoerd waarin dit aspect goed is onderzocht. Poen et al. vonden tijdens echografie met waterstofperoxide bij 2 van de 19 patiënten een secundair fistelkanaal dat tijdens exploratie onder narcose niet kon worden aangetoond. Beide patiënten kregen een recidief van hun fistel.12 Onderzoek van Barker et al. bracht aan het licht dat bij 9 van hun patiënten de fistel niet genas, omdat afwijkingen, aangetoond met behulp van MRI, tijdens de operatie niet gevonden konden worden.24 Op basis van deze spaarzame gegevens verdient het waarschijnlijk aanbeveling om voorafgaande aan operatieve behandeling het fistelkanaal goed in kaart te brengen. Op grond van een aantal argumenten (beschikbaarheid, kosten, duur van het onderzoek, belasting voor de patiënt et cetera) lijkt endoanale echografie met waterstofperoxide op dit moment het geschiktst voor de beeldvormende diagnostiek van perianale fistels.

Literatuur

  1. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification offistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1-12.

  2. Vasilevsky CA, Gordon PH. Results of treatment offistulo-in-ano. Dis Colon Rectum 1985;28:225-31.

  3. Marks CG, Ritchie JK. Anal fistulas at St Mark'sHospital. Br J Surg 1977;64:84-91.

  4. Shouler PJ, Grimley RP, Keighley MRB, Alexander-WilliamsJ. Fistula-in-ano is usually simple to manage surgically. Int J ColorectalDis 1986;1:113-5.

  5. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population.Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol1984;73:219-24.

  6. Weisman RI, Orsay CP, Pearl RK, Abcarian H. The role offistulography in fistulo-in-ano. Report of five cases. Dis Colon Rectum1991;34:181-4.

  7. Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano.Is it useful? Dis Colon Rectum 1985;28:103-4.

  8. Ahlbäck S, Holmström B, Syk B. Analfistulography. Acta Radiol 1974;15:282-7.

  9. Graf D, Aeberhard P. Darstellung perianaler undperirektaler Abzesse und Fisteln mittels endoluminaler Sonographie. SwissSurg 1995;6:294-7.

  10. Deen KI, Williams JG, Hutchinson R, Keighley MR, Kumar D.Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assessment assists decision makingfor surgery. Gut 1994;35:391-4.

  11. Cataldo PA, Senagore A, Luchtefeld MA. Intrarectalultrasound in the evaluation of perirectal abscesses. Dis Colon Rectum1993;36:554-8.

  12. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Eijsbouts QAJ, Cuesta MA,Meuwissen SGM. Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasound in theassessment of fistulo-in-ano. Dis Colon Rectum 1998;41:1147-52.

  13. Hussain SM, Stoker J, Schouten WR, Hop WCJ,Laméris JS. Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal MRimaging in classification. Radiology 1996;200:475-81.

  14. Joo JS, Son KS, Lee HS, Lee SK. Preoperative evaluationof anal fistula by endorectal ultrasonography. Dis Colon Rectum1998;41:A46-7.

  15. Navarro A, Rius J, Collera P, Garcia MI, Marco C. Analfistulas: results of ultrasonographic studies. Dis Colon Rectum1998;41:A57.

  16. Choen S, Burnett S, Bartram CI, Nicholls RJ. Comparisonbetween anal endosonography and digital examination in the evaluation of analfistulae. Br J Surg 1991;78:445-7.

  17. Halligan S. Imaging fistula-in-ano. Clin Radiol1998;53:85-95.

  18. Cheong DM, Nogueras JJ, Wexner SD, Jagelman DG. Analendosonography for recurrent anal fistulas: image enhancement with hydrogenperoxide. Dis Colon Rectum 1993;36:1158-60.

  19. Iroatulam A, Nogueras J, Chen H. Accuracy of endoanalultrasonography in evaluating anal fistulas. Gastroenterology1997;112:A1450.

  20. Hancke E, Heintz A, Just M. Diagnostik anorectalerFisteln mit Hilfe der Magnetresonanztomographie. Chirurg1993;64:720-4.

  21. Beckingham IJ, Spencer JA, Ward J, Dyke GW, Adams C,Ambrose NS. Prospective evaluation of dynamic contrast enhanced magneticresonance imaging in the evaluation of fistula in ano. Br J Surg1996;83:1396-8.

  22. Spencer JA, Ward J, Beckingham IJ, Adams C, Ambrose NS.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas. Am J Roentgenol1996;167:735-41.

  23. Van Beers B, Grandin C, Kartheuser A, Hoang P, Mahieu P,Detry P, et al. MRI of complicated anal fistulae: comparison with digitalexamination. J Comput Assist Tomogr 1994;18:87-90.

  24. Barker PG, Lunniss PJ, Armstrong P, Reznek RH, Cottam K,Phillips RK. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique,interpretation and accuracy. Clin Radiol 1994;49:7-13.

  25. Lunniss PJ, Barker PG, Sultan AH, Armstrong P, Reznek RH,Bartram CI, et al. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano. Dis ColonRectum 1994;37:708-18.

  26. deSouza NM, Gilderdale DJ, Coutts GA, Puni R, Steiner RE.MRI of fistula-in-ano: a comparison of endoanal coil with external phasedarray coil techniques. J Comput Assist Tomogr 1998;22:357-63.

  27. Halligan S, Bartram CI. MR imaging of fistulo in ano: areendoanal coils the gold standard? Am J Roentgenol1998;171:407-12.